Patología Quirúrgica de
Cuello
Factores en aumento de la Detección de
Cáncer de Tiroides
• Tamizaje en pacientes
asintomáticos
• Incremento en los estudios de
imagen
• Incremento en la frecuencia y
extensión de la Cirugía
Tiroidea.
Epidemiología
• En el año 2012 se reportaron a nivel mundial cerca de
230,000 nuevos casos en mujeres y 70,000 casos en hombre.
• En México 🇲🇽
• 2,361 casos de cáncer tiroideo
• 2.22% del total de tumor malignos
• Mayor tasa de mortalidad en hombres
• La incidencia se ha triplicado en las últimas 4 décadas a expensas
de microcarcinoma (<10 mm), sin aumento en la tasa de mortalidad.
Factores de Riesgo
Exposición a radiación ionizante Ingesta de yodo (Deficiencia)
Obesidad y Diabetes Estrogenos y factores
reproductivos
Tiroiditis de Hashimoto Predisposición genética
Bases genómicas
Hasta 70% de
los niños
expuestos a la
lluvia radiactiva
por el desastre
de 1986 en
Chernobyl tiene
recombinaciones
de RET/PTC
Carcinoma Papilar
de Tiroides
Carcinoma Papilar
• >80% de todos los tumores malignos tiroideos en áreas con yodo suficiente y es
el principal cáncer tiroideo en niños y personas expuestas a radiación externa.
• Más común en mujeres, con una proporción 2:1 👩
La edad promedio de presentación fluctúa entre los 30 y 40 años.
• La mayoría de los individuos se encuentra eutiroidea y se presenta con una
masa cervical indolora de crecimiento lento.
• La disfagia, disnea y disfonía casi siempre se vinculan con la enfermedad
invasiva local avanzada.
• Las metástasis ganglionares son frecuentes, sobre todo en niños y adultos jóvenes, y
algunas veces es la molestia de presentación.
Indicadores pronósticos
1987, Mayo Clinic propuso el sistema Prognostic Risk Classification for Patients with Well-
de calificación AGES, que incorpora: Differentiated Thyroid Cancer
Bajo Riesgo
• Edad
Alto Riesgo
• Grado histológico
Age <40 años >40
• Invasión extratiroidea años Sin extensión local, Invasión capsular,
Extent intratiroideo extensión intratiroidea
• Metástasis Sex Mujer
Metastasis
Hombre No Regional/Distancia
• Tamaño del tumor
Size <2 cm >4 cm
Predecir el riesgo de morir por Pobremente
cáncer papilar. Grade Bien diferenciado
diferenciado
Ultrasonografía
de Cuello
USG
• Órganos y lesiones que están cerca de la superficie:
• Tiroides
• Glándulas salivales
• Vasos mayores
•Ganglios linfáticos. 7
• No es invasivo
• Depende del operador, tiene amplia disponibilidad y no es costoso.
USG
• En masas tiroideas debe ser el 1er estudio solicitado.
• Superior a la palpación para detectar ganglios con probabilidad
metastásica; (redondeo del ganglio y pérdida de la hipoecogenicidad
central).
• Doppler: valorar también la vascularidad periférica del ganglio, ayuda
a identificar un ganglio metastásico.
USG
Ofrece también la posibilidad de servir como guía para biopsias
por aspiración con aguja fina con mayor facilidad y disponibilidad
que la TAC y la RMN.
TI-RADS
Thyroid Imaging Reporting and
Data System
Biopsia por
aspiración
Biopsia
El sitio donde se encuentre la lesión determina muchas veces
la técnica de biopsia a elegir.
BAAF
La mayoría de las lesiones tumorales de cuello más
profundas y región parotídea es susceptible de biopsia
con una técnica de aspiración con aguja fina.
Sistema
BETHESDA
Tomografía Axial
TA
C
• La modalidad en espiral y multicorte permite obtener imágenes
reconstruidas más exactas.
• Tiene gran valor en lesiones de tejidos blandos. 9
• El uso con contraste intravenoso permite delimitar mejor las lesiones
tumorales blandas y es indispensable en el estudio de trastornos
malignos.
Conducta Quirúrgica
Tiroidectomía
Tiroidectomía
Posición del paciente:
• Anestesia general
• Posición semisedente con hiperextensión
del cuello.
• Antisepsia: desde el mentón hasta
el tercio medio de la cara anterior del
tórax.
Tiroidectomía
• Incisión
• Colgajos
• Exposición de la gandula tiroides
• Movilización
• Acceso a los pedículos
• Extirpación del lóbulo
• Cierre de la herida
Tiroidectomía
Movilización:
• Disección del lóbulo tiroideo en sentido
lateral para identificar primero la vena
tiroidea media.
• Acceso a cara posterior
• Reconocer glándulas paratiroides
inferiores y el nervio laríngeo recurrente.
Tiroidectomía
Acceso a pedículos
• Identificación de la arteria tiroidea inferior supone el ingreso al área de cruce del
nervio recurrente.
• Una vez visualizados el nervio y la paratiroides inferior y ligados los elementos del
pedículo tiroideo inferior es posible movilizar el polo inferior y seguir la disección en
sentido cefálico.
• Se liga la arteria y vena tiroidea superiores, y se separan los músculos pretiroideos en
sentido superior y externo.
Tiroidectomía
Extirpación del lóbulo:
• Pedículos ligados
• Se gira el lóbulo en sentido medial y se tracciona un
poco en dirección caudal para exponer el ligamento de
Berry
• Se corta y entonces se tiene a la vista la cara lateral de la
tráquea
• Se diseca la glándula y se le despega del tejido avascular
de la fascia pretraqueal
• El istmo se corta en su unión con el lóbulo contralateral.
Tiroidectomía
Cierre:
• Se afronta el rafe medio de los músculos
pretiroideos mediante sutura absorbible.
• Se sutura el músculo platisma con el
mismo material con puntos simples
invertidos
• Se cierra la piel con puntos simples de
polipropileno 4-0 o con un surgete
subdérmico de polipropileno o nailon 3-0.
Disección Radical
Es un procedimiento quirúrgico que consiste en la resección de todos o
algunos de los niveles linfáticos del cuello, junto con algunas estructuras
anatómicas en ciertas ocasiones; es un procedimiento complementario al
tratamiento del cáncer primario del área de cabeza y cuello.
Niveles Ganglionares
Disección de cuello de acuerdo con su
extensión
Riesgo de enfermedad persistente/recurrente
Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
Presencia de todas estas Presencia de cualquiera de las Presencia de cualquiera de las
condiciones: siguientes: siguientes:
• Ausencia de metástasis locales • Extensión extra-tiroidea • Extensión extratiroidea
o a distancia microscópica macroscópica
• Resección tumoral completa • Captación de I 131 en ganglios • Resección tumoral incompleta
• Ausencia de invasión loco- cervicales o cervical fuera de • Metástasis a distancia
regional lecho tiroideo en la exploración • Tiroglobulina pre-ablativa
• Ausencia de histología agresiva sistémica. inapropiadamente alta.
o invasión vascular • Histología agresiva.
• Si recibe I 131, ausencia de
captación fuera de lecho
tiroideo en la exploración
sistémica
◆ Adyuvancia no recomendada ◆ Ayuvancia recomendada ◆ Adyuvancia recomendada
Recidiva/ Recurrencia/ Remisión
A pesar de tratamiento quirúrgico, radioterapia e
inmunoterapia continua con rastreos positivos, ganglios
Recidiva positivos por BAAF.
(Respuesta estructural / bioquímica incompleta). (Mal
protocolizado?) -<6MESES)
Periodo de >6 MESES libre de enfermedad y posteriormente se
Recurrencia presenta rastreo positivo o ganglios positivos en estudios de
control.
Actividad tumoral no detectable a ningún nivel después de 1 año
del ultimo tratamiento recibido. Rastreo inicial neg, rastreo tardío
Remisión neg, y 6 meses de seguimiento. Esto también puede denominarse
“sin evidencia de enfermedad”
Seguimiento
Ultrasonido cervical (6- 12 meses) tras TT.
TSH suprimida
Tg estimulada (periodo de 1 mes sin Levotiroxina)
Anticuerpos Tiroglobulina
Seguimiento
Rastreos con I-131 (30mCi)
Rastreo temprano: semanas posteriores a TT
Rastreo tardío: meses posteriores
a TT