ALCIDES HERRERA ALVARADO
RESIDENTE III AÑO
MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD LIBRE- BARRANQUILLA
AGENDA
Introducc Definició Epidemiol Virus y
ión n ogía vector
Patogéne Manifest
Ciclo de Clasificac
sis y aciones
infección ión
patología clínicas
Diagnósti Tratamie
co nto
alheal116@[Link]
DEFINICIÓN
El dengue es una enfermedad febril viral aguda,
endemoepidémica.
Arbovirus de la familia Flaviviridae
Transmitida: hembras de mosquitos del género Aedes, principalmente el
aegypti.
El virus posee cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3,DENV4),
los cuales están circulando simultáneamente en nuestro país.
Los serotipos no desencadenan inmunidad cruzada, lo cual
significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta
cuatro veces.
DENGUE © 2012 - 2013 Ministerio de Salud y Protección Social - Federación Médica Colombiana Bogotá, D.C. - Colombia MEMORIAS
EPIDEMIOLOGÍA
- Insuficientemente notificado y muchos casos están mal
clasificados.
- El número de casos notificados pasó de 2,2 millones en 2010
a 3,2 millones en 2015
- 390 millones de infecciones por dengue cada año (intervalo
creíble del 95%: 284 a 528 millones)
- 96 millones (67 a 136 millones) se manifiestan clínicamente
- Se estima que 3900 millones de personas, de 128 países, están
en riesgo de infección por los virus del dengue.
- La enfermedad es endémica en más de 100 países
[Link] Tomado página oficial OMS, febrero/2018.
-
EPIDEMIOLOGÍA
- En 2008: Américas + Asia Sudoriental + Pacífico Occidental: >
1,2 millones de casos
- 2015: > 3,2 millones. En fecha reciente el número de casos
notificados ha seguido aumentando.
- 2,35 millones de casos: Región de las Américas.
- > 10 200 casos fueron dengue grave: 1181 defunciones.
- En Colombia
Intensa
Ciclosel dengue representa
Aumento en un problema
Circulación prioritario en
Infestación
transmisión la frecuencia por A.
salud
viral con pública:
epidémicos
de brotes de
simultánea
aegypti >
Urbanización
cada vez más de los cuatro incontrolada
tendencia dengue 90% del
cortos. serotipos.
creciente. grave. territorio
[Link] Tomado página oficial OMS, febrero/2018.
DENGUE © 2012 - 2013 Ministerio de Salud y Protección Social - Federación Médica Colombiana Bogotá, D.C. - Colombia MEMORIAS
EPIDEMIOLOGÍA
- Entre 1978 y 2008: 803.157 casos de dengue en el país.
- Se pasó, de 5.2 casos por 100.000 habitantes en la década
de los 90, a 18.1 casos por 100.00 habitantes en los últimos 5
años.
- En los últimos 10 años se presentaron en promedio 29 muertes
por año, con una letalidad promedio de 1,17%
- Los departamentos que históricamente han tenido mayor
transmisión de dengue en el país son: Atlántico, Santander,
Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila,
Casanare y Cundinamarca.
DENGUE ©- 2012
>- de 60% de
2013 Ministerio losy casos
de Salud Protección notificados anualmente
Social - Federación Médica Colombiana Bogotá, D.C. - Colombia MEMORIAS
VIRUS DEL DENGUE (DENV)
• Serocomplejo DENGUE (DENV1 A 4)
2013 (DENV5)
• Género Flavivirus
• Familia Flaviviridae.
• virus icosaedro de 50 nm, conformado por
una membrana lipídica sobre la cual se
insertan las proteínas de membrana y
de envoltura.
• El interior del virus contiene: Complejo
riboproteico
• Proteína de la cápside
• Genoma viral: hebra de ARN de sentido positivo
Proteínas Proteínas no
estructurales estructurales
Velandia, ML; Castellanos, JE. Dengue virus: structure and viral cycle. Infectio. 2011; 15(1): 33-43
• Mosquitos hembra principalmente de la
especie Aedes.
• Aedes aegypti y, en menor grado, de A.
albopictus.
• Vive en las casas o alrededor de ellas, en
criaderos artificiales con agua limpia.
VECTOR • Países subtropicales y tropicales.
: Aedes • Aedes albopictus
• Mayor capacidad de adaptación a zonas
templadas y frías
• Europa
• Aedes aegypti es el vector de mayor
participación en transmisión mundial.
Restrepo, BN. Dengue, Capítulo 93. Infecciones en la práctica médica. CIB, Edición 1. 2017.
Aedes aegypti
Es miembro del subgénero
Stegomyia dentro del género
Aedes
Puede reconocerse por sus distintivas
marcas blancas en patas
Originario de Áfricay hoy hallado en
regiones tropicales y subtropicales a
Aedes albopictus
través del mundo.
América: desde los estados del sur de
EE. UU. hasta el norte de Argentina.
Su actividad disminuye por debajo de
los 17 °C, se requieren temperaturas
constantes por debajo de los 12 °C
para que dicha actividad desaparezca.
Velandia, ML; Castellanos, JE. Dengue virus: structure and viral cycle. Infectio. 2011; 15(1): 33-43
Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012; 366:1423.
Ciclo de infección
PERIODO DE INCUBACIÓN EXTRINSECO
Restrepo, BN. Dengue, Capítulo 93. Infecciones en la práctica médica. CIB, Edición 1. 2017.
DENGUE:
Patogénesis y patología
Alheal116@[Link]
Inmunopatogénesis
Migran a nódulos
Célulaslinfáticos
dendríticas y
Infección al huésped Replicación viral
Langerhans (dermis)
regionales
Circulación sanguínea
Endocitosis
Mediada por CD209 o Hígado, Bazo, MO,
Órganos (Mos)
complejos virus-Ac Neuronas, astrocitos.
Respuesta inmune
Respuesta adaptativa
inmune innata Producción de Acs
NK, IFN (Inhibe
por LsB y citocinas
replicación viral)
por LsT
Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012; 366:1423.
Respuesta inmune adaptativa
igidos contra las proteínas estructurales (E y Prm) y a la proteína no e
IgM
Aparecen entre el 3 – 5to día hasta 2 – 3 meses.
Inhibir
replicación viral
IgG Duran toda la vida
LsT CD4
Reconocer el patógeno y responder con mecanismos efectores
Proliferación
LsT CD8 Lisis de células diana
Producción de citocinas: Perfil Th1 (INF-g, TNF, IL2, CC Quimioc
Recuperación en fase a
Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012; 366:1423.
Extravasación plasmática
Determina la severidad de la enfermedad
La respuesta inmunitaria del huésped crea un ambiente
fisiológico en los tejidos que promueve la permeabilidad
capilar cuando la carga viral está en rápido declive.
Secuencia un
decomplejo Ag-Ac que facilita el ingreso del viru
Los Acs preexistentes se unen al nuevo serotipo
erotipos infectantes
receptores Fc
DENV-1 y DENV-2 + Carga viral elevada + Circul
ulencia de lasvarios
sepasserotipos
Ancestría africana genera protección, polimorfism
Huéspedcitocinas y del sistema Ag leucocitario humano.
Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012; 366:1423.
Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012; 366:1423.
Patogénesis del Dengue
Guzman MG, Harris E. Dengue. Lancet 2015; 385:453.
CLASIFICACION
mdmildreizq@[Link]
CLASIFICACIÓN WHO
Dengue
1997 Fiebre hemorrágica del dengue
Síndrome de shock del dengue
Dengue sin signos de alarma
2009 Dengue con signos de alarma
Dengue Grave
Guzman MG, Harris E. Dengue. Lancet 2015; 385:453.
CLASIFICACIÓN WHO
Dengue sin signos
de alarma
Diagnóstico presuntivo: Lugar de residencia o lugar
endémico más fiebre y dos de los siguientes:
Náuseas / Dolor de
Erupción Dolor ocular
vómitos cabeza
Dolor Prueba de
muscular o Leucopenia torniquete
articular positivo
Guzman MG, Harris E. Dengue. Lancet 2015; 385:453.
CLASIFICACIÓN WHO
Dengue con signos
de alarma
Incluye infección por dengue como se define
previamente. Asociado a dos o más:
Dolor o Sangrado
Vómitos Acumulació
sensibilidad de la
persistentes n de líquido
abdominal mucosa
Hepatomeg Aumento del hto
Letargo o alia con
inquietud
> 2 cm trombocitopenia
Guzman MG, Harris E. Dengue. Lancet 2015; 385:453.
CLASIFICACIÓN WHO
Choque por dengue
Infección por dengue grave incluye la infección por
dengue con al menos uno de los siguientes:
Pérdida de plasma grave: Choque o acumulación de
líquido con dificultad respiratoria
Sangrado severo: según criterio médico
Afectación grave de órganos: AST O ALT > 1000 u/L,
deterioro de la conciencia y Falla de órgano.
Guzman MG, Harris E. Dengue. Lancet 2015; 385:453.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Después de la incubación por 3 – 5 días; el Dengue
pasa por 3 fases clínicas
Etapas clínicas
Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012; 366:1423.
Manifestaciones clínicas
fiebre repentina de alto grado (≥38.5 ° C), cefalea, vómit
Fase febril
Artralgia (>70%) y erupción macular transitoria (50%)
Manifestaciones adicionales: síntomas gastrointestinales y del
tracto respiratorio.
Las manifestaciones hemorrágicas pueden observarse en la fase
febril y / o en la fase crítica.
Leucopenia y trombocitopenia son frecuentes. AST (5 veces LS)
Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012; 366:1423.
Manifestaciones clínicas
3 – 7 días de inicio de la enfermedad
ase crítica de fuga vascular sistémica caracterizado por pérdida
síndrome
hemorragia, shock y deterioro orgánico. La fase crítica dura de
La trombocitopenia de moderada a grave es común
durante la fase crítica, seguido de una mejora rápida
durante la fase de recuperación.
Aumento transitorio en el tiempo de tromboplastina
parcial activada y disminución en los niveles de
fibrinógeno.
La reversión de la fase crítica de la permeabilidad
Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012; 366:1423.
Manifestaciones clínicas
Se resuelve la pérdida de plasma y la hemorragia.
Fase de vitales se estabilizan y los fluidos acumulados se rea
Los signos
cuperación
Una erupción adicional puede aparecer durante la fase d
convalecencia (uno a dos días después de la defervescencia y con u
de uno a cinco días)
La fase de recuperación típicamente dura de dos a cuatro d
los adultos pueden tener fatiga profunda durante días o semanas d
recuperación.
Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012; 366:1423.
Formas atípicas
Encefalitis: Alteraciones de la conciencia (coma) y/o
convulsiones.
Miocarditis: Hipocontractilidad miocárdica con
disminución de la FEVI y posible IC.
Hepatitis: conduce a fallo hepático.
Nefritis: disminución de reabsorción del túbulo renal distal
DENGUE © 2012 - 2013 Ministerio de Salud y Protección Social - Federación Médica Colombiana Bogotá, D.C. - Colombia MEMORIAS
DENGUE:
Diagnóstico
iagnóstico
Jorge Alberto Cortés, et al. Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia. [Link]/10.22354/in.v21i1.640.
iagnóstico
Se establece directamente mediante la detección de los
componentes virales en el suero o indirectamente por serología.
La detección de ácido nucleico vírico o antígeno viral tiene una
alta especificidad pero es más laborioso y costoso; la serología
tiene una especificidad menor, pero es más accesible y menos
costosa.
Durante la primera semana de enfermedad:
- Detección de ácido nucleico viral por TR- PCR positiva los
primeros 5 días.
- Mediante la detección del Ag viral NS1, positiva durante
Stephen J Thomas, et al. Dengue virus infection: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate, Apr 06, 2018.
iagnóstico
- La IgM: positiva cuatro días después del inicio de la enfermedad
- El diagnóstico puede confirmarse: seroconversión IgM entre
muestras emparejadas de fase aguda y de convalecencia
- La IgG es detectable a bajo título comenzando siete días después
del inicio de la enfermedad y aumenta lentamente.
- La infección secundaria por dengue se caracteriza por un rápido
aumento del título de anticuerpos que comienza cuatro días
después del comienzo de la enfermedad, con una amplia
reactividad cruzada.
Stephen J Thomas, et al. Dengue virus infection: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate, Apr 06, 2018.
iagnóstico
- El diagnóstico serológico puede confundirse en el contexto de
una infección reciente o la vacunación con un flavivirus
relacionado antigénicamente:
- Virus de la fiebre amarilla,
- Virus de la encefalitis japonesa
- Virus Zika.
- Cultivo del virus: no está justificado como una herramienta de
diagnóstico clínico
- Las proteínas virales del dengue se pueden detectar en muestras
de tejidos mediante tinción inmunohistoquímica.
Stephen J Thomas, et al. Dengue virus infection: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate, Apr 06, 2018.
Diagnóstico serológico
Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012; 366:1423.
TRATAMIENTO
atamiento
GRUPO A: Manejo ambulatorio es apropiado para
pacientes con diagnóstico presuntivo de infección por
dengue en ausencia de signos de advertencia o
condiciones coexistentes
- Embarazo
- Infancia o vejez
- Diabetes
- Insuficiencia renal
- Enfermedad hemolítica subyacente
- Obesidad
- Situación social deficiente
Stephen J Thomas, et al. Dengue virus infection: Prevention and treatment. Uptodate, Apr 06, 2018.
Trata
mient
o
- Líquido por vía oral: 2 litros o más para adultos. Puede ser
leche, sopas o jugos de fruta. El agua sola no es suficiente
para reponer las pérdidas de electrolitos asociadas
a sudoración, vómitos u otros.
- Reposo en cama.
- Para aliviar los síntomas generales y para controlar la
fiebre:
- Acetaminofén (nunca más de 4 g por día para los
adultos)
-Stephen
Utilizar medios
J Thomas, et al. Dengue físicos,
virus infection:hasta
Prevention que descienda
and treatment. Uptodate, Apr la fiebre.
06, 2018.
Trata
mient
o
- Vigilancia de los signos de alarma, particularmente en el
momento de la caída de la fiebre, para acudir
urgentemente a un servicio de salud.
- Los AINES y Salicilatos están contraindicados.
- No usar vía intramuscular.
- La dipirona debe ser considerada para manejo exclusivo
de segundo y tercer nivel, no se debe administrar
intramuscular, ni en paciente pediátrico. Cuando se utilice
se debe informar riesgos.
Stephen J Thomas, et al. Dengue virus infection: Prevention and treatment. Uptodate, Apr 06, 2018.
mient
o Seguimiento
- Hacer una valoración el día de la defervescencia (primer
día sin fiebre)
- Posteriormente evaluación diaria hasta que pase el
periodo crítico
(48 horas después de la caída de la fiebre)
- Recuento de plaquetas
- Recuento de hematocrito
- Aparición de signos de alarma.
Stephen J Thomas, et al. Dengue virus infection: Prevention and treatment. Uptodate, Apr 06, 2018.
atamiento
GRUPO B: Manejo intrahospitalario Pacientes que deben
ser hospitalizados para una estrecha observación y
tratamiento médico.
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes:
- Signos de alarma.
- Pacientes con enfermedades crónicas.
- Niños menores de 5 años.
- Pacientes embarazadas.
- Pacientes mayores de 65 años.
- Paciente con riesgo social
(Que viven solos, difícil acceso a un servicio de
salud, pobreza
Stephen extrema
J Thomas, et al. y otros).
Dengue virus infection: Prevention and treatment. Uptodate, Apr 06, 2018.
mient
o
En pacientes SIN signos de alarma
- Líquidos por vía oral.
- Si no puede ingerir líquidos, iniciar tratamiento con
solución salina al 0.9%, o lactato de ringer I.V. con o sin
dextrosa, a una dosis de mantenimiento.
- Se debe iniciar la vía oral tan pronto sea posible.
- Reposo en cama.
- Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los
signos propios de cualquier otra enfermedad que padezca.
Stephen J Thomas, et al. Dengue virus infection: Prevention and treatment. Uptodate, Apr 06, 2018.
Trata
mient
o
En pacientes con signos de alarma
- Iniciar reposición de líquidos por vía intravenosa
- 10 ml/Kg/hora y aumentar o disminuir según respuesta
clínica.
- Soluciones cristaloides, como Lactato de Ringer u otra
solución.
- Mantener por 48 horas / Monitorear el estado
hemodinámico de forma permanente.
- Tomar
Stephenhematocrito antes
J Thomas, et al. Dengue virus de iniciar
infection: Prevention laUptodate,
and treatment. reposición
Apr 06, 2018. de
mient
o
Mantenimiento
Administrar la cantidad mínima necesaria para mantener la
adecuada perfusión y una diuresis adecuada (>0.5 ml/
kg/hora).
- Si hay empeoramiento clínico o elevación del
hematocrito: aumentar dosis de cristaloides I.V. a 10
ml/ kg/peso/hora hasta la estabilización del paciente o
remisión a UCI.
Stephen J Thomas, et al. Dengue virus infection: Prevention and treatment. Uptodate, Apr 06, 2018.
mient
o
- Seguimiento estricto y monitorear signos de alarma hasta
que pase la fase crítica.
- Medición de temperatura, balance de ingresos y perdidas
de líquidos y cuantificar diuresis.
- Vigilar elevación progresiva del hematocrito asociada a la
disminución progresiva del recuento plaquetario en
tiempo relativamente corto.
- Se debe monitorear constantemente:
- 1 - 4 horas: signos vitales y perfusión periférica.
- 4Stephen
- 6 Jhoras: gasto
Thomas, et al. urinario.
Dengue virus infection: Prevention and treatment. Uptodate, Apr 06, 2018.
atamiento
GRUPO C
Pacientes que requieren tratamiento de
emergencia y cuidados intensivos porque tienen
dengue grave.
Stephen J Thomas, et al. Dengue virus infection: Prevention and treatment. Uptodate, Apr 06, 2018.
Stephen J Thomas, et al. Dengue
virus infection: Prevention and
treatment. Uptodate, Apr 06, 2018.
mient
o - Monitorear signos de alarma y el balance
de líquidos hasta que pase la fase crítica.
- Cada hora monitorear los signos vitales y
la perfusión periférica:
- Tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, PAM
- Diuresis, hematocrito (cada 12 - 24
horas)
- Función de otros órganos (función
renal, hepática).
Stephen J Thomas, et al. Dengue virus infection: Prevention and treatment. Uptodate, Apr 06, 2018.
mient
o Laboratorios
- IgM dengue o aislamiento viral OBLIGATORIO.
- Hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma.
- De acuerdo a necesidad: gases arteriales, electrolitos,
transaminasas, albúmina, Rx tórax, ecografía abdominal,
electrocardiograma, ecocardiograma, pruebas de función
renal.
- En pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones o
signos de focalización: TAC de cráneo simple.
Stephen J Thomas, et al. Dengue virus infection: Prevention and treatment. Uptodate, Apr 06, 2018.
Manejo del
- sangrado
El sangrado gastrointestinal, la epistaxis o la menorragia.
- Sospechar una hemorragia interna: signos de hipovolemia
IV
sin elevación del hematocrito.
- Transfusión de sangre: 5 ml / kg de concentrado de
hematíes.
- La respuesta clínica y el hematocrito posterior a la
transfusión deben ser monitoreados.
- Factores que contribuyen a la hemorragia:
- Trombocitopenia
- Tiempo de protrombina prolongado (índice
Stephen J Thomas, et al. Dengue virus infection: Prevention and treatment. Uptodate, Apr 06, 2018.
Manejo del
- Transfusión
sangrado
de plaquetas: Puede estar
justificada en
pacientes con trombocitopenia grave (<10.000 / mm 3 ) y
hemorragia activa.
- No hay ningún papel para la transfusión profiláctica de
plaquetas en pacientes con trombocitopenia grave en
ausencia de hemorragia activa.
- La administración de vitamina K intravenosa está
garantizada para pacientes con disfunción hepática
grave o
tiempo prolongado de protrombina
Stephen J Thomas, et al. Dengue virus infection: Prevention and treatment. Uptodate, Apr 06, 2018.
Criterios
de egreso
- El paciente debe cumplir con todos los criterios para
decidir dar de alta.
- Ausencia de fiebre de 24 - 48 horas.
- Mejoría del estado clínico (estado general, apetito,
gasto urinario, estabilidad hemodinámica, no signos de
dificultad respiratoria).
- Tendencia al aumento en el recuento plaquetario,
precedido de aumento en los leucocitos.
- Hematocrito estable aún sin líquidos endovenosos.
DENGUE © 2012 - 2013 Ministerio de Salud y Protección Social - Federación Médica Colombiana Bogotá, D.C. - Colombia MEMORIAS