CASO
CLINICO
Medicina interna
Datos de filiación
Nombre: NN
Edad: 84 años
Sexo: Masculino
Procedencia: ----
Residencia: ----
Estado civil: Casado
Etnia: Mestiza
Tipo de sangre: ORH +
Ocupación: Jubilado
Instrucción: Tercer nivel
Religión: Catolico
Fuente de información: Indirecto
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
CLÍNICOS: FAMILIARES:
• DM tipo 2 (15 años). HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
• Hipercolesterolemia (10 años). • Alimentación:
• AM anterior (5 años). • Miccional:
• Enfermedad de dos vasos no susceptible de • Deposiciones
revascularización. Ultimo cateterismo (6 meses) sin • Actividad física:
cambios. FE 35%. • Horas sueño:
• Ingresos repetidos por IC. HÁBITOS TÓXICOS:
• EPOC estadio II. • Exfumador hace 10 años
• Enfermedad renal crónica estadio III-IV.
QUIRÚRGICOS: No refiere ANTECEDENTES SOCIOCULTURALES
ALERGIAS: No refiere IAVD
FARMACOS: Vive con su esposa con buen apoyo social •
• Furosemida, 160 mg/día CF III.
• Nebivolol, 1,25 mg/día Apenas sale de su domicilio.
• Digoxina, ½ comp, 2 veces por semana Vacunaciones: No refiere
• AAS, 100 mg/ día
• Atorvastatina, 40 mg/día
• Insulina glargina, 25 U/día
• Tiotropio, 1 inh/día
A consecuencia de ERC e hipotensión arterial se
retiró enalapril, que tomaba previamente.
MOTIVO DE
CONSULTA
Consulta por disnea invalidante y aumento del edema en
MMII, de instauración progresiva y 5 días de evolución
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 84 años de edad con
APP ya descritos previamente, acude a
consulta por disnea invalidante y aumento
del edema en MMII, de instauración
progresiva y 5 días de evolución, sin dolor
torácico, no refiere fiebre ni clínica de
infección respiratoria y sin ningún cambios
en el tratamiento.
Signos vitales y datos
antropometricos:
FC:
FR:
PA:
SAT:
T°
LLENADO CAPILAR:
PESO:
TALLA:
IMC:
GLASGOW:
EXAMEN FISICO
Examen físico general Paciente lucido, decúbito supino activo.
Apariencia General Buena.
Actividad Psicomotriz Conservada
Normo-pigmentada, sin presencia de lesiones, temperatura
conservada y sensibilidad normal, turgencia y elasticidad conservadas.
Piel y faneras
Normocefálica, cabello de implantación normal para su edad y sexo, y no
desprendible a la tracción. No se evidencia masas, pulsos temporales
sincrónicos.
Ojos: pupilas isocóricas y reactivas a la luz.
Fosas nasales: permeables, no se evidencia rinorrea ni alteraciones
anatómicas.
Cabeza
Boca: Labios sin lesiones, no cianóticos, mucosas orales húmedas,
piezas dentales en regular estado, orofaringe no congestiva, sin
presencia de exudado, no eritematosas, no purulentas. Lengua sin
alteraciones.
Oído: Pabellón auricular de implantación normal, conducto auditivo
externo permeable. Agudeza auditiva conservada.
Simétrico, sin presencia de masa, ni inflamación de ganglios. No
Cuello presencia de ingurgitación yugular.
Pulmones:
Inspección: Simétrica, no se evidencia retracciones subcostales,
claviculares, ni intercostales, no se observan deformidades
anatómicas ni cambios en la pigmentación.
Palpación: No doloroso, elasticidad y expansibilidad normales,
Tórax frémito conservado. Axilas sin adenopatías palpables.
Percusión: Resonante en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares, sin ruidos agregados.
Mamas: Apariencia normal, no se aprecia retracción del pezón y
tampoco se evidencian adenopatías palpables.
Corazón: R1 y R2 sincrónicos con el pulso, rítmicos. No se ausculta
R3 y R4 ni soplos.
Inspección: Simétrico, panículo adiposo normal, sin presencia de
masa. No se evidencian cambios en la pigmentación, presencia de
cicatriz por histerectomía.
Auscultación: RHA normal, peristaltismo normal, no se auscultan
Abdomen
soplos en la región del epigastrio.
Palpación: Blando, no depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, Murphy negativo, sin rigidez muscular.
Percusión: Matidez a la percusión y puño percusión positivo sobre
todo en el lado derecho.
Aparato Reproductor femenino No valorado
Superiores e inferiores simétricas, no se evidencia lesiones en piel,
Extremidades tono y fuerza muscular conservada, reflejos osteotendinosos
normales.
Neurológico Consiente, orientada en tiempo, espacio y persona.
GLASGOW: 15/15
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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colocar los examenes
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Que se Realizaron Solo nombrar
Diagnostico diferencial
Angina de pecho: Infarto de miocardio:
La angina de pecho puede causar Un infarto de miocardio puede
dolor en el pecho y disnea, causar insuficiencia cardíaca aguda,
síntomas similares a los de la IC. Sin pero también puede presentarse
embargo, la angina de pecho suele con síntomas similares a los de la IC
ser desencadenada por el ejercicio crónica.
y se alivia con el descanso.
Cardiopatía EPOC
hipertensiva La Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica puede causar
La hipertensión puede causar IC, disnea y fatiga, síntomas similares
pero también puede presentarse a los de la IC.
con síntomas similares, como
disnea y fatiga.
Diagnostico
definitivo
Insuficiencia cardiaca……………
tratamiento
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