DEMENCIAS
DRA. JOSEFINA PASTRANA GOMEZ
GENERALIDADES
• La demencia es uno de los factores que más contribuyen a la
discapacidad y a la dependencia en las personas adultas mayores. La
Enfermedad de Alzheimer (EA), es el tipo de demencia más frecuente
y actualmente se conoce que existe una prevalencia del 7.3% y una
incidencia de 27.3 (1000 personas/año) de la población adulta mayor
mexicana para la EA. Es más evidente en las mujeres y el riesgo de
padecer la EA se incrementa con la presencia de síndrome
metabólico, enfermedad cardiovascular y depresión. La proyección
del número de mexicanos afectados por la EA para el 2050 alcanzará
la cifra de más de 3.5 millones, por lo que el impacto en el sistema de
salud será severo.
GENERALIDADES
• De acuerdo al reporte de la carga global e la enfermedad, se estima
que la demencia contribuyó con el 12% de años vividos con
discapacidad en personas mayores de 60 años. Esto es más que lo que
contribuyen las enfermedades cardiovasculares (9%), o musculo-
esqueléticas (8%) y el cáncer (4%).
• La Enfermedad de Alzheimer (EA), es un padecimiento crónico,
neurodegenerativo y progresivo caracterizado por alteraciones en los
procesos cognitivos, la conducta y el estado de ánimo; generador de
discapacidad y dependencia en quienes la padecen.
GENERALIDADES
• La incidencia de la demencia en México fueron de 16.9 por 1000
personas/año para la región urbana y de 34.2 por 1000 personas/ año
para la región rural, con un promedio de 25.55 por 1000
personas/año.
• El factor de riesgo genómico más fuertemente asociado con la
enfermedad de Alzheimer, es la presencia del alelo de la
apolipoproteína ε4 (APOE-ε4). Los estudios disponibles demuestran
que los hispanos de origen mexicano y los mexicanos mismos, son
menos propensos a llevar un alelo APOE-ε4 y tienen menos riesgo de
AD asociado al alelo ε4 que los blancos no hispanos.
GENERALIDADES
• En los últimos años venimos acumulando evidencia respecto a que es
posible prevenir, o al menos diferir, la incidencia de estos
padecimientos.
• Intervenciones: ejercicio; control glicémico, incluyendo el tratamiento
de la diabetes; tratamiento de la depresión; tratamiento de la
hipertensión arterial; Vitaminas del grupo B; ácidos grasos Omega-3;
entrenamiento cognitivo; y actividades sociales.
• Dejar de fumar; hacer ejercicio; evitar convertirse en obesas y
diabéticas; evitar el consumo excesivo de alcohol.
GENERALIDADES
• La enfermedad de Alzheimer y otras afecciones relacionadas,
progresan inexorablemente con la edad. A partir de los 85 años de
edad una mujer de cada 4 y un hombre de cada 5 se ven afectados;
en total.
• El mantenimiento de un peso corporal saludable es un factor
protector importante, y la gente con obesidad en la edad media de su
vida, tiene un mayor riesgo de desarrollar demencia. Las vitaminas del
complejo B (B6, B9 y B12) son las más ligadas al proceso de cognición.
Cuando hay deficiencia de vitamina B9 (ácido fólico) o vitamina B12,
los niveles de homocisteina aumentan, lo cual predispone a la
acumulación de proteína amiloide y proteína tau.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Se caracteriza por la alteración de múltiples defectos cognitivos:
Pérdida progresiva de la memoria, del lenguaje (afasia), de la capacidad
de realizar tareas previamente aprendidas (apraxia), de la capacidad de
reconocer lo previamente aprendido (agnosia), alteraciones ejecutivas
(planeación, organización, secuenciación y abstracción).
• Entre las causas de pérdida de memoria con la edad están la depresión,
el abuso de sustancias, la toma de medicamentos (algunos muy
populares deberían de ser proscritos, como la cinarizina o la flunarizina
e incluso algunos procinéticos que favorecen deterioro intelectual), la
hipoxia y desde luego el envejecimiento (que de manera natural nos
lleva a la apoptosis neuronal)
CAMBIOS POR ENVEJECIMIENTO
El HIPOTÁLAMO: se hace menos sensible a las variaciones en la glucosa, a cambios
en niveles de estrógenos. Mientras que la HIPÓFISIS: padece de una fibrosis
intersticial progresiva que nos lleva a la reducción de la hormona del crecimiento en
el sueño especialmente en el anciano. En la mujer la caída de la prolactina y de los
niveles de estrógenos provocan cambios de envejecimiento. El eje hipotálamo-
hipófisis- tiroideo tiene una reducción del 50%. En el eje hipotálamo-adrenal suele
haber un decremento del cortisol en el anciano (25 %), reducción en angiotensina y
la respuesta adrenocortical. En el eje hipotálamo-hipófisis-ovario hay un incremento
en el nivel de la hormona folículo-estimulante y de las gonadotropas posterior a la
menopausia, con caída dramática veinte años después. En los hombres el eje
hipotálamo-hipófisis-testícular mantiene función reproductiva. Los niveles de
testosterona declinan después de los 50 años.
DIAGNOSTICO
• Historia médica
• Exploración física completa
• Evaluar la cognición con pruebas bien establecidas y reconocidas
como son el Mini-mental status de Folstein (MMSE), el dibujo del
reloj, la prueba canadiense de Montreal para la cognición (MOCA). La
prueba de MMSE es un excelente biomarcador y en mi percepción
debe ser parte de la exploración física.
EXPLORACION NEUROLOGICA
• En términos generales se subdivide la posibilidad de deterioro
cognoscitivo en tres etapas de presentación:
• A) Preclínica
• B) Deterioro cognitivo mínimo (MCI)
• C) Demencia
• Se propone la NEMOTECNIA: DEVASTADORA: (Degenerativas,
Vasculares, Toxicas, Autoinmunes, Sistemicas, Depresión,
Dncologicas, Rp (iatrogénicas), y la más frecuente la enfermedad de
Alzheimer)
DEMENCIA VASCULAR
• Es la segunda causa de demencia.
• Del total de los infartos cerebrales, 25% son subcorticales y por tanto
muchas lesiones hiperintensas que ahora logramos ver con la Imagen
por Resonancia Magnética son “silenciosas” por tanto, la prevalencia
de la enfermedad vascular subcortical debe ser mayor.
• Los “infartos estratégicos”, son lesiones pequeñas que son
devastadoras, un infarto localizado a nivel talámico anterior nos
puede causar una demencia, aunque sea una lesión pequeña pero
localizada en un sitio clave de nuestro funcionamiento cerebral.
Demencia vascular subcortical
• Se caracteriza por una leucoaraiosis (lesiones confluentes en la
sustancia blanca cerebral) y es tan frecuente que probablemente el
90% de los ancianos de 80 años la presentan y no necesariamente
cursarán con demencia, aunque por lo menos el 40 % de ellos están
demenciados
FACTORES DE RIESGO VASCULAR
ENFERMEDADES SISTEMICAS
ENFEREMEDADES SISTEMICAS
DEMENCIA POSTRAUMATICA
• Es frecuente en el boxeo, denominada Demencia Pugilística que es una
encefalopatía crónica postraumática asociada a parkinsonismo y síntomas
psiquiátricos, cambios motores, afectivos y de personalidad asociados a los
traumas repetidos múltiples, con disartria, rigidez, temblor, bradicinesia y
ataxia.
• La segunda es la asociada al Fut-Bol Americano. Asociada a esta demencia se
encuentra una patología clásica, caracterizada por una triada semiológica:
demencia, apraxia de la marcha e hidrocefalia por imagen, cuyo nombre es
el de HIDROCEFALIA NORMOTENSA DEL ADULTO, que en su fisiopatogenia,
puede ser el resultado de traumas craneales únicos o repetidos o procesos
infecciosos. El tratamiento de esta patología es el drenaje del LCR mediante
un sistema ventrículo-atrial, ventrículo-peritoneal o lumbo-peritoneal.
DEMENCIAS IATROGENICAS
• Entre los fármacos asociados a provocar demencia se encuentran: los
anticolinérgicos, los antiepilépticos, los antihipertensivos, los
antineoplásicos, antipsicóticos, el bismuto (uso crónico), las estatinas,
los corticoesteroides, la ciclosporina , las citocinas incluyendo a los
interferones e interleucinas, los estrógenos, el ibuprofeno, los
neurolépticos, los sedantes-hipnóticos: difenhidramina y
benzodiazepinas, los opioides, los antidepresivos tricíclicos, el
triptófano.
DEMENCIA AUTOINMUNE
• Los procesos autoinmunes que provocan inflamación vascular (vasculitis)
que a su vez ocasione disminución en el flujo sanguíneo cerebral focal,
multifocal o en forma difusa, puede darnos demencia. La Encefalopatía
de Hashimoto ha sido reconocida de manera mas frecuente y se asocia a
una enfermedad autoinmune tiroidea relacionada a demencia y con
títulos elevados de anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa. La
vasculitis primaria del SNC, la asociada a la presencia de anticuerpos
anticardiolipina, a la vasculopatía Retinococleocerebral (Síndrome de
Susac), al síndrome de Sjögren, a la arteritis de células gigantes, al lupus
eritematoso sistémico, la poliarteritis nodosa. Entre otras causa también
de demencia inmunológica.
DIAGNOSTICO
• Estudios serológicos: BH, QS, PFHs, Amonio, VSG, PCR, ANAs, Perfil
Tiroideo, Vitamina B12, Lyme, HIV, Tiempos de Coagulación, perfil
inmunológico completo, T3, T4, TSH, anticuerpos antitiroglobulina,
antiperoxidasa.
• RMN de encéfalo (EN SUS DIFERENTES FORMAS): estructural SPECT,
PET: Estudio funcional (beta amiloide, tau)
• Electroencefalograma
• Tomografía Computada extracraneal en la sospecha de neoplasia
• Análisis de líquido cefalorraquídeo en caso de sospecha de infeccion
TRARAMIENTO
• El tratamiento puede ser ESPECIFICO intentando corregir los déficits
en neurotransmisión que el paciente presenta. DOPAMINÉRGICO:
para mejorar atención, memoria de trabajo y actividad motora (los
agonistas dopaminérgicos y la levodopa). COLINÉRGICO: intentando
mejorar la atención, la memoria, las funciones ejecutivas (se pueden
intentar los anticolinesterasicos que actúan a nivel de los receptores
muscarínicos M1: como serían la rivastigmina, el donezepilo y la
galantamina). El manejo SEROTONINÉRGICO: para contrarrestar las
alteraciones afectivas (antidepresivos inhibidores de la recaptura de
serotonina). Los fármacos con actividad NORADRENÉRGICA: para
mejorar el afecto y atención (atomoxetina, naftoxacina).
TRATAMIENTO
• Cada paciente debe individualizarse y requerirá en ocasiones de un
manejo NO ESPECIFICO pero necesario para modularle la hiperactividad o
las ideas delirantes, actividad alucinatoria y requerirá de fármacos
antipsicóticos (tendremos que considerar que hay pacientes muy
sensibles a neurolépticos POR ELLO no usar antipsicóticos típicos).
• El manejo antidepresivos es conveniente cuando el paciente está
dándose cuenta de su problema y esto le lleva a depresión (debemos
evitar los fármacos tricíclicos porque afectan memoria por su función
anticolinérgica)
• Para mejorar memoria también podemos usar los
ANTICOLINESTERÁSICOS y la MEMANTINA si fuese necesario.