TRASTORNOS AFECTIVOS:

Depresivo mayor, distimia, afectivos

bipolares, ciclotimia.
ISabella Estremor Rodriguez, maria alejandra
reyes
psiquiatría- vii semestre
 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Se caracteriza por un estado de ánimo deprimido persistente, pérdida de interés o placer
en actividades que antes disfrutaba, pensamientos recurrentes de muerte y síntomas
físicos y cognitivos

CAUSADO POR EFECTO

COMBINADO:

• Factores genéticos
• Ambiental
• Psicológico
• Biológico

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 EPIDEMIOLOGÍA
A nivel mundial, la prevalencia a lo largo de la vida fue de 10% en la Encuesta Mundial de
Salud Mental de la OMS

Es un trastorno mental común que afecta a 185 millones de personas en todo el mundo

La prevalencia del TDM es casi el doble en mujeres que en hombres en todo el mundo y sigue
siendo relativamente constante durante la edad adulta.

Suele surgir al comienzo de la edad adulta; se observa su

primera aparición alrededor de los 20 a 25 años de edad.

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MAYOR INCIDENCIA MENOR INCIDENCIA

GROENLANDIA Y GRECIA VIETNAM Y ISLAS SALOMÓN

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 MORTALIDAD
● Altas de enfermedades
El TDM se asocia con mortalidad prematura comórbidas en personas
con TDM
● El suicidio tambien factor
que contribuye a alta tasa
de mortalidad

Es la principal causa de años de vida perdidos por suicidio, lo que aumenta el

riesgo de muerte por suicidio casi 20 veces en comparación con aquellos sin
TDM

El TDM asocia con un mayor riesgo de ideación, planificación e

intentos suicidas.

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FACTORES DE
RIESGO Y
PROTECTORES

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 FISIOPATOLOGÍA

Deficiencias centrales en
HIPÓTESIS DE LAS MONOAMINAS:
neurotransmisores monoaminérgicos
(como la serotonina, la noradrenalina y la
dopamina) son responsables del TDM

● El retraso entre la administración de antidepresivos que

modulan las vías de las monoaminas y en efecto clinico sobre
el TDM
● La alta variabilidad en la respuesta al tratamiento y la
presentación clínica de las personas con TDM, sugieren que
están involucrados otros mecanismos.

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 OTRAS ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS

• El PHQ-9 es la herramienta de detección más

utilizada para el TDM, ya que está disponible
de forma gratuita, los médicos pueden
informarlo usted mismo, calificarlo
rápidamente y ha sido traducido y validado en
múltiples idiomas y contextos.
• Escala de Depresión del Centro de Estudios
Epidemiológicos (CES-D),
• Cuestionario de Salud General-12 (GHQ-12)
• El Índice de Bienestar de la OMS-Five (WHO-
5)

PHQ-9- Herramienta que evalúa síntomas

depresivos

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 PREVENCIÓN

Se utilizan tres tipos de prevención:

● Prevención universal (dirigida a toda la población),

● Prevención selectiva (dirigida a poblaciones de alto riesgo, como hijos de padres con
depresión o personas que han sufrido un trauma reciente)
● Prevención indicada (dirigida a personas con síntomas subumbrales).

Ejemplos de tales intervenciones incluyen un programa conductual y cognitivo que resultó en tasas
más bajas de episodios iniciales de trastornos depresivos en una cohorte islandesa de 171
adolescentes con trastornos subumbrales (sintomas depresivos durante un periodo de 12 meses.

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 TRATAMIENTO
PSICOTERAPIA

FARMACOTERAPIA

INTERVENCIONES EN ESTILOS DE VIDA

ESTIMULACIÓN CEREBRAL

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 PSICOTERAPIA
Muchos tipos diferentes de psicoterapias son eficaces:
- la terapia de activación conductual (TCC), la psicoterapia
interpersonal, la terapia de revisión de la vida y las
psicoterapias de tercera ola

La terapia de activación conductual busca aumentar la participación en actividades satisfactorias

al tiempo que reduce la participación en aquellas que empeoran los síntomas depresivos.
Los componentes de la terapia de activación conductual incluyen monitoreo de actividad, evaluación
de objetivos, programación, entrenamiento de habilidades

La de "tercera ola" se centra en el proceso de los pensamientos más que en su contenido, haciendo
hincapié en la metacognición, la aceptación y la atención plena

La terapia interpersonal ayuda a las personas a mejorar la comunicación y resolver problemas en las
relaciones con el objetivo de abordar la angustia emocional relacionada y mejorar el funcionamiento
general.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

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 DISTIMIA
La introducción de la distimia
en la sección de trastornos del Se encontró relación entre
estado de ánimo del DSM-III ● Distimia y trastorno depresivo mayor no
fue controversial crónico
Sin embargo ● Trastonro depresivo mayor en
personas con familiares con distimia
Era considerada un estilo de ● Distimia y episodios depresivos
personalidad más que un mayores
trastorno del estado de ánimo

Existe evidencia sólida para considerar la

distimia como un trastonro del estado de animo

Las personas con distimia tienen mayor deterioro

funcional y peor curso a largo plazo que los px con
trastorno depresivo mayor no cronico

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 En cuanto a la psicoterapia como
tratamiento:

● Es menos eficaz debido a: retraso

Desafios en la introducción de la del tratamiento, baja motivación,
distimia/trastorno depresivo duración insuficiente del tratamiento,
persistente: ausencia de enfoques personalizados
a los pacientes
● Controversias en cuanto a la
definición y conceptualizacion ● La psicoterapia puede ser menos
efectiva que la farmacoterapia : Los
● Se pasa fácilmente por alto por lo estudios al respecto son de corta
que es difícil de diagnósticar duración y baja calidad

● Dificultad para distinguirla de

otros diagnósticos

● Las escalas de evaluación tienen

Ademas, la depresión crónica y la distimia
limitaciones para identificar la
suelen confundirse con depresión resistente
distimia al tratamiento lo que limita aún más su
diagnóstico
● La investigación genética y
neurobiológica es escasa

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 EPIDEMIOLOGIA
Varios estudios epidemiológicos sobre distimia y
varios sobre trastorno depresivo mayor crónico
muestran una prevalencia a lo largo de la vida
que oscila entre 1 y 6%.

EDAD DE APARICIÓN
DSM III y ediciones posteriores dividieron la
distimia y el trastorno depresivo persistente en
subtipos de inicio temprano (menores de 21 años
al inicio) y de inicio tardío (21 años o más al
inicio).

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 EVALUACIÓN
LIMITACIONES
● Historia clínica cuidadosa • Se pasa por alto por considerar
● Descartar antecedentes de manía o otros trastornos
hipomania
● identificar la presencia de episodios
depresivos mayores • Los pacientes consideran los
● Explorar la presencia de depresión de bajo síntomas “parte de su
personalidad”
grado antes y después de episodios agudos

• Falta de consulta por parte de los

pacientes

• Algunas entrevistas, instruyen a los

evaluadores a omitir la distimia si
Escala de clasificación de
Escala de clasificación de hay episodios depresivos mayores,
Hamllinton para la depresión de 24 por lo que el diagnóstico se pasa
items distimia de Cornell por alto

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Escala de clasificación de
Hamllinton para la
depresión de 24 items

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Escala de clasificación de distimia
de Cornell

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 Biología
• Tasa baja de absorción de la
serotonina por las plaquetas
• Disminución en la orina del Estudios de imagen:
metabolito de la serotonina (ácido
5-hidroxiindolacético) ● Mujeres con distimia de inicio
• Disminución de la temprano presentaban la parte
monoaminooxidasa plaquetaria media posterior del cuerpo calloso
• Desregulacion del sistema
inmunologico (aumento de la reducida
proporción de linfocitos CD4 Y
CD8) ● Un estudio de RMN evidenció una
• Anomalías neuroendocrinas (altas menor activación de la corteza
concentraciónes de cortisol, y de prefrontal
hormona liberadora de
corticotropina) en pacientes con
distimia de inicio temprano
• Marcadores fisiológicos del sueño
alterados en la distimia Los hallazgos no son sufientes para
establecer una relación entre la estructura
cerebral, o la función de la red neuronal y
la distimia
La escasez de estudios genéticos en
relación a la distimia sugieren una
influencia socioambiental mayor que
factores genéticos

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 Tratamiento
Los antidepresivos y las psicoterapias, utilizados solos o en combinación,
son los tratamientos principales para el trastorno depresivo persistente.

Farmacoterapia: Los inhibidores selectivos de

Psicoterapia: una mayor duración y un
la recaptación de serotonina (ISRS)
mayor número de sesiones >18 para
● Imipramina
obtener evidencia de resultados óptimos
● Ritansetina
Terapia de apoyo: Pacientes de inicio
No está claro si la farmacoterapia previene las
temprano sin medicación
recaídas

Necesita ciclos prolongados para abordar

el riesgo de recurrencia

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La efectividad del tratamiento
requiere un enfoque Capacidad de mentalizacion del paciente
terapéutico específico para
cada paciente, este enfoque:
Reconocimiento de las consecuencias de su
1. Se relaciona con la
comportamiento
reducción de la depresión
2. Es más útil en pacientes
con antecedentes de
trauma infantil Curación del trauma interpersonal
3. Favorece a la mejora del
funcionamiento social y
mayor calidad de vida
4. Previene las recaidas
Desarrollo de una auténtica empatia y
motivación

El enfoque especifico es
necesario debido a que los
pacientes muestran una Mejorar la resolución activa de problemas
respuesta terapéutica deficiente sociales
a los modelos tradicionales de
psicoterapia, y debe ser
encaminado a:
Mejorar los síntomas depresivos

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 TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno Bipolar se caracteriza por Se caracteriza por períodos discretos de estado de
episodios alternos de depresión y ánimo elevado o irritable, aumento de energía y
manía (bipolar I) o hipomanía (bipolar mayor actividad que representan un cambio notable
II). Los episodios maníacos e con respecto al comportamiento anterior
hipomaníacos son característicos.

El trastorno bipolar I se define por síntomas maníacos lo suficientemente graves como

para requerir tratamiento hospitalario

El trastorno bipolar II implica episodios hipomaníacos más leves que no son lo

suficientemente graves como para requerir hospitalización pero que aún pueden afectar las
relaciones, las finanzas y la salud.

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 EPIDEMIOLOGÍA

El trastorno bipolar presenta una La probabilidad de aparición por primera vez alcanza su
prevalencia a lo largo de la vida del 2,5% en punto máximo aproximadamente a los 15 años
hombres y del 2,3% en mujeres.

Una prevalencia global del 1,06 % para el

trastorno bipolar I y del 1,57 %. para el
Características
trastorno bipolar II

El inicio del trastorno bipolar suele ocurrir durante la adolescencia o la

edad adulta temprana .
El reconocimiento temprano y el tratamiento óptimo del trastorno
bipolar son importantes porque la respuesta al tratamiento es mayor
en las primeras etapas. Sin embargo, el tiempo entre una primer
episodio de depresión y un diagnóstico clínico de trastorno bipolar es
de aproximadamente 9 años.

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 SÍNTOMAS
T. Bipolar I La manía se caracteriza por un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable
que dura al menos una semana, con consecuencias importantes que a
menudo requieren hospitalización

Elevación del estado de ánimo, grandiosidad, impulsividad,

Los síntomas conductas de riesgo, inquietud, pensamientos acelerados,
menor necesidad de dormir, mayor productividad, exceso de
confianza en uno mismo, deterioro del juicio, irritabilidad y
agitación.

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 SÍNTOMAS
La hipomanía, que, junto con un episodio depresivo previo, es una forma
más leve de manía que requiere al menos 4 días consecutivos de estado de
T. Bipolar II ánimo elevado o irritable y mayor energía y comportamiento dirigido a
objetivos.

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 PRESENTACIÓN CLÍNICA Y
DIAGNÓSTICO
Según el DSM 5 los criterios para el
trastorno bipolar requieren la presencia de al
menos 1 episodio de manía o hipomanía

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Diagnóstico diferenciales y características asociadas con
el trastorno bipolar en el contexto de la depresión

Aunque los episodios hipomaníacos o

maníacos son la característica definitoria del
trastorno bipolar, los pacientes suelen buscar
tratamiento durante los episodios depresivos
y la depresión suele ser la presentación
inicial.

Los síntomas depresivos son similares entre

la depresión bipolar y el trastorno depresivo
mayor. Sin embargo, algunas características
clínicas pueden sugerir un trastorno bipolar
en el contexto de la depresión :

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 La enfermedad psiquiátrica comórbida es
común en el trastorno bipolar.

Aproximadamente el 65% de las personas con trastorno

bipolar tienen uno o más trastornos psiquiátricos
concomitantes :

● Trastornos de ansiedad 71%

● Uso de sustancias 56%
● Trastornos de la personalidad el 36%
● Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
20%.
● Las mujeres con trastorno bipolar tienen mayores
tasas de ansiedad y trastornos alimentarios

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Aproximadamente el 34% de las personas Los pacientes con trastorno bipolar tienen
con trastorno bipolar intentan suicidarse y una tasa de mortalidad significativamente
entre el 15% y el 20% de las personas con mayor debido a enfermedades
trastorno bipolar mueren por suicidio. cardiovasculares, con una tasa de
mortalidad estandarizada de 1,73 en
Los factores demográficos como el sexo comparación con la población general.
masculino, vivir solo, el estado de divorciado,
el desempleo, la raza blanca y la edad Un estudio poblacional que incluyó a 19.955
menor de 35 años o mayor de 75 años se pacientes con trastorno bipolar en
asocian con tasas más altas de suicidio Dinamarca informó tasas más altas de :
consumado. ● Cardiopatía isquémica 4,7 % ,
● Diabetes 5,6%
● Demencia 3,0%
● Hipertensión 18,2%

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 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La terapia farmacológica es la base del tratamiento y debe adaptarse a la

presentación clínica del individuo (depresión o hipomanía/ manía.
Los estabilizadores del estado de ánimo, incluidos el litio, el valproato y la
lamotrigina, junto con los fármacos antipsicóticos atípicos, como la
quetiapina, el aripiprazol y la cariprazina,

se recomiendan como terapias farmacológicas para el tratamiento agudo y a

largo plazo del trastorno bipolar en la mayoría de las guías de práctica
clínica.

Aunque los antidepresivos no se recomiendan para el tratamiento a largo

plazo, se podrían considerar en combinación con estabilizadores del estado
de ánimo o antipsicóticos, especialmente para el trastorno bipolar II.

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 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Estabilizadores del estado de ánimo:
A la hipomanía se aplican principios similares utilizados para
litio y valproato
evaluar y controlar la manía, y las opciones de tratamiento
Agentes antipsicóticos atípicos:
son las mismas.
● Quetiapina
El tratamiento implica suspender los agentes que pueden
● Asenapina
exacerbar o prolongar los síntomas, como los antidepresivos
● Aripiprazol
y estimulantes, e iniciar la farmacoterapia adecuada
● Paliperidona
● Risperidona , solos o en combinación
como tratamientos de primera línea
para la hipomanía/manía aguda

Se pueden recetar benzodiazepinas y antipsicóticos típicos (como el

haloperidol) para el tratamiento agudo de la agitación, pero no se
recomiendan para uso a largo plazo

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 TRATAMIENTO AGUDO DE LOS EPISODIOS
DEPRESIVOS BIPOLARES
Las guías clínicas también recomiendan litio
combinación de olanzapina/fluoxetina, y lamotrigina para la depresión bipolar
quetiapina, lurasidona, cariprazina y aguda, aunque se consideran agentes de
lumateperona . segunda línea para la depresión aguda en el
trastorno bipolar II.

Los antipsicóticos atípicos han demostrado

eficacia en la depresión bipolar, pero a
menudo provocan aumento de peso, incluso
con su uso a corto plazo.

La terapia electroconvulsiva (TEC) está

reservada para pacientes con depresión
bipolar refractaria a la medicación y se
considera el tratamiento más eficaz para la
depresión grave y resistente al tratamiento, La lamotrigina es bien tolerada, tiene un
incluida la depresión bipolar. efecto mínimo sobre el peso y se asocia con
mayores tasas de respuesta al tratamiento
en monoterapia para la depresión aguda
siendo así recomienda como tratamiento de
primera línea para la depresión aguda en el
trastorno bipolar I y como tratamiento de
segunda línea en el trastorno bipolar II.

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 TERAPIA DE MANTENIMIENTO

La mayoría de los pacientes requieren tratamiento de por vida para reducir las tasas de
recaída y mejorar el funcionamiento y la calidad de vida. El enfoque estándar requiere
un estabilizador del estado de ánimo: litio, valproato o lamotrigina, solos o en
combinación con agentes antipsicóticos atípicos : quetiapina, aripiprazol, asenapina o
lurasidona

Para el trastorno bipolar II, las opciones de primera línea para el tratamiento a largo
plazo incluyen quetiapina, litio y lamotrigina. Generalmente no se recomienda el uso
prolongado de antidepresivos en la fase de mantenimiento del trastorno bipolar I, pero
puede considerarse, principalmente en el trastorno bipolar II, junto con un estabilizador
del estado de ánimo o un fármaco antipsicótico

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 PSICOTERAPIA

Las pautas para el manejo óptimo del trastorno bipolar enfatizan el

tratamiento psicofarmacológico y psicosocial combinado.

La psicoeducación implica brindar a las personas:

● Información sobre el trastorno bipolar
● La importancia del cumplimiento de la medicación
● Cómo reconocer los primeros signos de episodios del estado
de ánimo
● Cómo desarrollar estrategias para controlar los síntomas y los
posibles efectos adversos de los medicamentos.

La psicoeducación (impartidos en formatos individual, grupal y

familiar) han documentado tasas de recaída más bajas, un tiempo
más prolongado hasta la recurrencia, síntomas maníacos y
depresivos reducidos, tasas de hospitalización más bajas y una mayor
adherencia al tratamiento en comparación con intervenciones no
estructuradas sin psicoeducación.

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 CICLOTIMIA
GENERALIDADES
CARACTERÍSTICAS DE LA CICLOTIMIA
- La reactividad y la inestabilidad del estado de
ánimo temperamental
- Y la mayoría de sus consecuencias
psicológicas, conductuales e interpersonales.

Se caracteriza por fluctuaciones del estado de ánimo de aparición temprana, persistentes,

espontáneas y reactivas, asociadas con una variedad de conductas ansiosas e impulsivas, lo
que resulta en una presentación clínica muy compleja

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 EPIDEMIOLOGÍA
Constituye entre el 3%y el 5% de todos los pacientes ambulatorios en psiquiatría

Relación mujer-varón 3:2 15 -25 años en el 50-75% todos

los pacientes

Se estima que el 10% de los pacientes ambulatorios y el 20% de los ingresados que tienen un
trastorno de personalidad límite presentan un diagnóstico simultáneo de trastorno ciclotímico

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 ETIOLOGÍA
FACTORES BIOLÓGICOS

● Aproximadamente el 30% tiene historia familiar positiva de trastorno bipolar I

● Tercera parte de los px. con trastorno ciclotímico presentarán en el futuro trastornos del estado
de ánimo Sensibles a la hipomanía inducida por antidepresivos

FACTORES PSICOSOCIALES

● TEORÍAS PSICODINÁMICAS
● FREUD
● HIPOMANÍAS
● NEGACIÓN

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CUADRO CLÍNICO

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 TEMPERAMENTO CICLOTÍMICO Y
TRASTORNO BIPOLAR
La disposición temperamental:
1) puede considerarse un factor de vulnerabilidad para la aparición de un episodio de TB en toda
regla y la mayoría de las condiciones comórbidas
2) puede influir en el curso del TB y en la expresión clínica de episodios depresivos, maníacos o
mixtos
3) requiere un enfoque específico para el tratamiento y manejo del trastorno del estado de ánimo
concomitante

Tanto el DSM-5 como la CIE-10 reconocen que el trastorno ciclotímico se observa a menudo en los
familiares de pacientes con BD y que algunos pacientes con ciclotimia eventualmente desarrollan
BD

La “depresión ciclotímica” es La ciclotimia se asocia con la aparición

probablemente la manifestación temprana de BD en la infancia o la
más común de bipolaridad, ya que adolescencia y con inestabilidad y
afecta al menos al 50% de los ciclicidad extremas del estado de
pacientes ambulatorios deprimidos ánimo espontáneas o inducidas por
en entornos psiquiátricos medicamentos

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DIAGNÓSTICO

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 EL PAPEL DE TEMPERAMENTO EN EL
TRATAMIENTO DE LA CICLOTIMIA
Requiere un manejo específico de la farmacoterapia, acompañado de una
psicoeducación adaptada, para facilitar la aceptación del trastorno y centrarse en
los objetivos del tratamiento.

OBJETIVO PRINCIPAL DE LA
INTERVENCIÓN
Desregulación básica del estado de
ánimo

La psicoeducación tiene como objetivo lograr la aceptación de la enfermedad, la confianza en el médico,

la adherencia a los medicamentos y centrarse en las consecuencias conductuales e interpersonales de la
enfermedad.

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 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico de la ciclotimia se fundamenta en el uso de
estabilizadores del ánimo.

Tres principios fundamentales deben guiar la toma de decisiones para la farmacoterapia de la

ciclotimia en la práctica clínica:
1. Establecer la jerarquía de prioridades clínicas en función de la gravedad y el deterioro funcional.
2. Trazar objetivos principales tanto a medio como a largo plazo, implicando y motivando activamente al
paciente.
3. Seguir la regla de “ir despacio y permanecer bajo”, considerando que estos pacientes son
anormalmente sensibles a los efectos de los medicamentos. - en nuestra práctica clínica
confeccionamos el tratamiento a medida, apuntando a dimensiones específicas en función del
cuadro clínico peculiar.

Dosis bajas: litio (200-400

Ácido valproico (300-600 mg)
mg)

lamotrigina (25-100 mg)

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 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los antidepresivos están demonizados y en algunos casos pueden representar un arma, en la
práctica casi todos los pacientes ciclotímicos reciben antidepresivos.

El uso de estos medicamentos debe controlarse cuidadosamente para minimizar los

cambios de humor y la desestabilización a largo plazo

CONSECUENCIAS DEL USO IMPRUDENTE:

● Van desde el aumento de los altibajos de la amplitud y frecuencia del ciclismo

● La inducción de estados depresivos mixtos crónicos resistentes al tratamiento
● El aumento del riesgo de suicidio

Los antidepresivos deben evitarse desde el principio y reservarse como

opciones de segunda o tercera línea sólo para síntomas depresivos o
ansiosos severos.

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 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El uso de antipsicóticos debe limitarse tanto en términos de dosis como de duración del
tratamiento. Es probable que los pacientes ciclotímicos desarrollen en un corto período efectos
psicomotores adversos, como deterioro motor, embotamiento afectivo, pérdida de motivación y
depresión.

quetiapina (25-50 mg/día)

(olanzapina (2,5-5 mg/día)
perfenazina (2-6 mg/dia)

Pueden ser útiles para el tratamiento de la irritabilidad, la impulsividad y

otros fenómenos excitatorios durante una crisis aguda, estado hipomaníaco
o mixto.

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