SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO BAJO
Dr. Jorge Nery Vegó Pastrana
R3 Cirugía general
Tutor Dr. Larry Fernandez MB
Cirugía General y laparoscópica
Endoscopia digestiva
SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO BAJO
SANGRADO DE TUBO DIESTIVO BAJO
Definición:
Perdida de sangre por el tubo digestivo de origen distal al ángulo de Treitz. La cual su
presentación clínica puede ser en hematoquezia, rectorragia y Melena.
Hematoquecia: es un sangrado rectal de color rojo vinoso mezclado con las heces.
Rectorragia o Protorragia: pérdida de sangre roja a través del ano bien sola o asociada a las
heces.
Enterorragia: hemorragia proveniente de la mucosa intestinal.
Melena: expulsión de deposiciones (heces) negras, viscosas y malolientes debido a la presencia
de sangre degradada proveniente del tubo digestivo superior.
HISTORIA
• Phillips
describió
fue
por
quien
vez
1920 • Se reconoció la
1977
importancia de la
primera una • Neoplasias • Galdabini quien usó
eran la enfermedad diverticular
anormalidad vascular
principal causa de como la causa más primero el término de
desencadenante de una
sangrado de tubo importante del angiodisplasia.
HTDB en la Gaceta
digestivo. sangrado.
Médica de Londres.
1950
1939
David R De Rungs Brown, Marivi Ruiz Gómez, Luis Charúa Guindic,§ André Víctor Baldin. Manejo de la hemorragia del tubo digestivo bajo. Acta Médica Grupo
Ángeles. Volumen 12, No. 4, octubre-diciembre 2014
EPIDEMIOLOGÍA
Representa
Mortalidad de
el 25% de
2-4 %
HTD.
Cede
Incidencia
espontáneame
de 20-
nte en un 80-
30/100,000
90% de los
año
casos.
Afecta
Ocurre mas en población
hombres adulta >70
años
C.I. Blanco-Vela, et al.: Guía clínica de hemorragia de tubo digestivo bajo. 2020
CAUSAS
David R De Rungs Brown, Marivi Ruiz Gómez, Luis Charúa Guindic,§ André Víctor Baldin. Manejo de la hemorragia del tubo digestivo bajo. Acta Médica Grupo
Ángeles. Volumen 12, No. 4, 2014
C.I. Blanco-Vela, et al.: Guía clínica de hemorragia de tubo digestivo bajo. 2020
EVALUACIÓN INICIAL DE HTDB
Anamnesis
Deberán considerarse la edad, presencia
de coagulopatía, enfermedad o factores de
riesgo cardiovascular.
Interrogar sobre la forma de presentación. • Uso de AINE, antiagregantes o
anticoagulantes; episodios previos de Signos vegetativos acompañantes;
Color y características de la hemorragia
hemorragia, radioterapia pélvica, síntomas anales; fiebre, dolor abdominal,
que contribuirán a la estimación clínica de
endoscopia, polipectomía o cirugía síndrome tóxico, cambio del ritmo
la zona de origen y del volumen de la
previa. intestinal reciente
pérdida de sangre.
Manejo de la hemorragia digestiva baja aguda: documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia
Exploración:
a)Evaluar el estado hemodinámico: presión arterial sistólica (PAS), frecuencia cardíaca
(FC), signos de hipoperfusión periférica y ortostatismo.
b)Confirmar la HDB y evaluar sus características: Realizar tacto rectal y exploración
anal.
c)Colocar sonda nasogástrica (SNG).
d)Exploración física completa: cardiorrespiratoria, nivel de conciencia y exploración
abdominal.
Manejo de la hemorragia digestiva baja aguda: documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia
Laboratorio
Hemograma: valora la presencia o no de anemia y en función de HTO la gravedad del
cuadro.
Estudios de coagulación: valorar a presencia o no de coaulopatia o hepatopatía.
Química sanguínea: perfil hepático, la realización de indica urea/creatinina orienta sobre
la procedencia del sangrado (>30 HDA, <30 HDB)
Grupo sanguíneo.
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Clasificación
Según la evolución e instalación se clasifica en :
Aguda
Moderada
Masiva
Crónica
Oculta
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Revista Mexicana de Coloproctología Vol. 16, 2010
Triantafyllou Konstantinos et al. Diagnóstico y manejo… Endoscopia 2021; 53: 850–868
Triantafyllou Konstantinos et al. Diagnóstico y manejo… Endoscopia 2021; 53: 850–868
Triantafyllou Konstantinos et al. Diagnóstico y manejo… Endoscopia 2021; 53: 850–868
El divertículo de Meckel M. Ruíz-Celorioa , F. Higuera-de la Tijerab y E. Pérez-Torresc,*Rev Med Hosp Gen Méx 2014;77(2):88-
92
Oakland K, et al. Gut 2019;0:1–14. doi:10.1136/gutjnl-2018-317807
EVALUACIÓN INICIAL HDB
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Endoscopia digestiva alta
10 a un 20% de los pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinámica (PAS <
100mmHg y/o FC > 100ppm y/o síncope) presentan realmente una HDA
En pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinámica se recomienda una endoscopia
alta como primera exploración diagnóstica
Debemos sospechar la existencia de una HDA ante la presencia de melenas, un aspirado
nasogástrico hemático o en poso de café, la historia previa de HDA y/o un cociente
urea/creatinina > 30.
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Colonoscopia
Investigación inicial para clasificar a pacientes con sangrado Mayor o menor.
Tiene potencial para el diagnostico y manejo terapéutico. 42-90%
Su realización esta indicada en todos los casos tras la estabilización del
paciente.
Debe ser precoz, lo que permite mejorar el rendimiento diagnostico y acorta la
estancia intrahospitalaria.
Oakland K, et al. Gut 2019;0:1–14. doi:10.1136/gutjnl-2018-317807
Angiotomografía computarizada
La angio-TC es la exploración de elección en la HDB activa
con inestabilidad hemodinámica si no es posible la
realización de una endoscopia alta o si esta es normal
La angio-TC es diagnóstica cuando objetiva extravasación
de contraste en el interior de la luz intestinal. Además,
puede detectar la repleción precoz típica de las lesiones
vasculares, neovascularización indicativa de neoplasia u
otras imágenes sospechosas de lesiones potencialmente
sangrantes.
C.I. Blanco-Vela, et al.: Guía clínica de hemorragia de tubo digestivo bajo
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MEDIDAS GENERALES
Nutrición: El ayuno solo se justifica como preparación para intervenciones diagnósticas o
terapéuticas. En la mayoría de los pacientes se podrá reiniciar la dieta en menos de 24 h una vez
realizadas las exploraciones necesarias.
Movilización: Se recomienda realizar profilaxis de la enfermedad venosa tromboembólica con
heparina de bajo peso molecular desde el inicio del ingreso así como movilización precoz,
evitando al máximo el encamamiento prolongado.
Enfermedad de base: Se recomienda un control estricto de las comorbilidades del paciente,
manteniendo su tratamiento de base o reiniciándolo lo antes posible
Latif JA y cols. Hemorragia digestiva baja: factores de gravedad, necesidad de cirugía y mortalidad. Rev
Argent Cir 2023;115(1):30-41
Terapia
Terapia endoscópica
Embolización mesentérica transcateteres
Cirugía
Espontanea
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Terapia endoscópica
Colonoscopia Urgente
Sangrado diverticular : terapia de inyección de epinefrina
Ciclaje endoscópico
Terapias térmicas
Ligasuras endoscópicas con bandas y endollops
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Terapia de Embolización
La embolización se puede realizar mediante espirales, agentes líquidos o partículas.
Los principales agentes utilizados son bobinas de platino, cianoacrilato de N-butilo y
partículas de alcohol polivinílico.
Taza de éxito de 93-100%.
Riesgo de resangrado 10-50%.
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Triantafyllou Konstantinos et al. Diagnóstico y manejo… Endoscopia 2021; 53: 850–868
Tratamiento quirúrgico de la hemorragia
digestiva baja
Hemorragia digestiva baja de origen conocido
La necesidad de cirugía como tratamiento de la HDB ha disminuido progresivamente en
pacientes con HDB aguda y se utiliza exclusivamente como terapia de rescate
Hemorragia no ha podido ser controlada con el tratamiento endoscópico o angiográfico.
La técnica de elección será la resección segmentaria del área donde se localiza el
sangrado. Estas resecciones se pueden realizar con poca morbilidad y con una baja tasa
de recidiva
Se realizará una anastomosis primaria excepto que esta se considere contraindicada por
la comorbilidad previa o la existencia de shock intraoperatorio.
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Hemorragia digestiva baja de origen desconocido
La colectomía subtotal es el último recurso en pacientes con hemorragia persistente. Debe
haberse descartado una HDA mediante una endoscopia digestiva alta; la arteriografía, la
colonoscopia y la cápsula endoscópica deben haber resultado no diagnósticas.
Estudios recientes han mostrado que esta aproximación tiene una morbimortalidad aceptables,
con tasas de resangrado del 2% y una mortalidad alrededor del 20%.
Por contra, no se recomienda la realización de colectomías segmentarias, por el elevado índice
de recidiva y necesidad de reintervención (< 40%), que se asocia a una muy elevada morbilidad
(83%) y mortalidad (57%).
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
No hay evidencia suficiente para recomendar ningún tratamiento médico específico en pacientes
con HDB aguda.
El octeótrido y la somatostatina son útiles en el tratamiento de la hemorragia recurrente o en las
pérdidas crónicas secundarias a angiodisplasia.
Triantafyllou Konstantinos et al. Diagnóstico y manejo… Endoscopia 2021; 53: 850–868
Radiología intervencionista
El tratamiento mediante arteriografía es el tratamiento de elección en pacientes con HDB
con inestabilidad hemodinámica cuando la angio-TC observa extravasación de contraste a
la luz intestinal.
La técnica de elección es la embolización superselectiva. La técnica consigue la
hemostasia hasta en el 90% de los casos en series recientes Una vez obtenida la
hemostasia, se recomienda una colonoscopia para establecer un diagnóstico etiológico
definitivo.
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Hemorragia pospolipectomía
En el caso de una hemorragia inmediata después de la resección de un pólipo pediculado, si el
pedículo restante lo permite, es eficaz hacer compresión con la misma asa de polipectomía
durante 5 a 10min.
Se recomienda asociar un segundo método, que puede ser la inyección de adrenalina, coagulación
o la compresión mecánica del pedículo por debajo del corte con un clip o un endo-loop.
En el caso de una hemorragia diferida se puede utilizar la adrenalina la coagulación, clips o endo-
loops, en función de la lesión y la experiencia del endoscopista .
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Profilaxis de la hemorragia
pospolipectomía
En resecciones de alto riesgo (pólipos de > 20mm, trastornos de la coagulación o
tratamiento anticoagulante) se recomienda el uso de técnicas de hemostasia profiláctica.
Todos los métodos (inyección, coagulación, clip y endo-loop) son eficaces para prevenir a
corto plazo la HDB pospolipectomía.
Triantafyllou Konstantinos et al. Diagnóstico y manejo… Endoscopia 2021; 53: 850–868
GRACIAS!