Soporte Nutricional

Nutrición Enteral
Apoyo Nutricional
Soporte Nutricional
 Conjunto de pasos que se darán desde la
detección del paciente en riesgo nutricional ,
monitoreando (según la tolerancia) la
adecuada implementación, seguimiento y las
progresiones correctas y seguras en este tipo
de alimentación.
Función del Equipo de Salud
Responsabilizarse por el estado nutricional del
paciente.

La labor del equipo de enfermería favorece el

éxito en el tratamiento de un paciente y
también implica la consolidación de una
función dentro del equipo de salud que
garantiza la calidad en la atención de
pacientes futuros.
Soporte Nutricional
La A. E. es el método más fisiológico para administrar nutrientes.
( importante la utilización del tubo digestivo )
La deficiencia de nutrientes pueden producir una disminución
de la barrera de la mucosa intestinal, ocasionando
translocación bacteriana, produciendo sepsis de origen
intestinal y conduciendo a la falla orgánica.

Luego de una situación de stress varios mecanismos llevan a un

hipermetabolismo que se caracterizan por la presencia de:
 Lipólisis- Proteólisis

 Gluconeogénesis

 Aumento de la T.A- Aumento de la frecuencia y gasto cardíaco

 Retención de agua y electrolitos- Alteraciones inmunitarias.

Indicaciones
 Para indicar el inicio del SN por vía enteral
deben considerarse criterios médicos, aunque
no deben olvidarse factores como los
psicológicos, económicos, socioculturales y
éticos.
Indicaciones
Se indicará en los siguientes Casos:
1. Pacientes que no pueden comer: trastornos de deglución,
u obstrucciones del aparato digestivo, neoplasias de boca, faringe,
laringe, esófago, trastornos neurológicos, coma, parálisis.
2. Pacientes que no quieren comer: anorexia primarias y
secundarias a neoplasias, depresión.
3. Pacientes que no comen lo suficiente para
satisfacer sus necesidades por estar con aumento
del gasto metabólico: hipercatábolicos por politraumatismos,
sepsis, quemaduras, etc..
4. Pacientes con requerimientos nutricionales
especiales por disfunción de determinados órganos
vitales: cardíacos, respiratorios, renales
Inicio de la Alimentación Enteral
 Precoz: cuando se implementa en las primeras 36
horas.
 Intermedio: cuando se implementa entre las 36 y
72 horas.
 Tardío: después del tercer día.

Ventajas evolutivas de una instauración temprana:

 Menor estadía hospitalaria.

 Menos complicaciones infecciosas.

 La AE es una técnica simple, de fácil manejo y con

escasas complicaciones.
Implementación
1. La indicación de la nutrición enteral.
2. Buscar el acceso más adecuado.
3. Dependiendo del estado clínico del paciente, se determinará
la duración de la terapia y las fórmulas a utilizar.
4. Colocación de la sonda o catéter con la máxima seguridad.
5. Elegir el mejor método de administración.
6. Contar con el equipo técnico necesario.
7. Calcular los requerimientos del paciente.
8. Indicar el ritmo de infusión.
9. Establecer controles necesarios.
10. Prevenir complicaciones y actuar si sucede alguna.
 Guías del Aspen
( Guías Americanas)

Situaciones en las que esta indicada la NE:

 Desnutrición calórico proteica.

 Estado nutricional Normal con menos del 50% de ingesta.
 Estrés mayor, quemados con más del 20 % de SCT.
 Resección intestinal masiva: 50 a 90.
 Fístulas entero cutáneas de bajo débito.
 Tratamiento radiante.
 Quimioterapia se cursa con anorexia, mucositis, etc.
Elección del Soporte Nutricional
Se requiere Evaluar:

 la capacidad funcional y la integridad del

tracto gastrointestinal(GI) del paciente.

 la capacidad de los pacientes para comer y

alcanzar un buen estado nutricional.
Guías del Aspen
Situaciones donde esta contraindicada la NE:

 Obstrucción intestinal.
 Íleo paralítico
 Enteritis grave.
 Pancreatitis aguda grave.
 Fístula intestinales de alto débito.
 Shock.
 Abordaje Nutricional
Tres preguntas:

Cuando: depende de la valoración nutricional completa.

Cuanto: depende de las necesidades nutricionales: VCT,
proteínas, hidratos, grasas, electrolitos, líquidos.
Como: depende de la aptitud del aparato digestivo.

Tubo digestivo apto: no apto alimentación parenteral.

Si come espontáneamente: alimentación oral.
no come espontáneamente alimentación por sonda/ostomía.
Ventajas de la alimentación enteral
sobre la parenteral:
 Es más fisiológica.
 Estimula el trofismo de la mucosa intestinal
 Refuerza el efecto protector de la barrera
intestinal.
 Menor riesgo de infecciones graves e
infección.
 Es de más fácil manejo.
 Mayor respuesta metabólica.
 Mayor estabilidad del medio interno.
Métodos y técnicas de Administración
Discontinuo ó intermitente:( por goteo gravitatorio o por bomba)
 Para pacientes estables
 Da más libertad de movimiento. ( se usa para alimentación a domicilio)
 Se indica de 5 a 8 veces al día y simula una comida ( respeta el ritmo
fisiológico de la alimentación).

Continuo:(por goteo gravitatorio o por bomba)

 Se indica cuando se inicia la alimentación en pacientes que hace varios días
que no se alimentan
 En pacientes críticos
 Restringe la deambulación.
Selección de la ubicación de la
Sonda
Dependiendo del cuadro clínico del paciente, las sondas pueden ser ubicadas en
distintos segmentos del tubo digestivo.
La selección se basa en 4 factores:
1) Fisiología del tracto gastrointestinal
2) Duración estimada de la alimentación.
3) Riesgo de aspiración.
4) Aprovechamiento del acto quirúrgico para su colocación.

Lo ideal es saltear la menor cantidad de etapas de la digestión.

1. No Quirúrgico:
colocación de la sonda a través de los orificios naturales: boca, nariz.
El extremo de la sonda puede llegar a :
- estómago: nasogástrica- orogástrica.
- Duodeno: nasoduodenal- oroduodenal.
- Yeyuno: nasoyeyunal- oroyeyunal.
Selección de la ubicación de la
Sonda
2. Quirúrgico:
Mediante el abordaje quirúrgico se realiza una fístula
conectando el exterior con algún segmento del tubo digestivo.

- Gastrostomía la más frecuente. Se realiza a través de:

 Procedimiento Quirúrgico.
 Procedimiento Endoscópico.

- Yeyunostomía

Lo ideal es saltear la menor cantidad de etapas de la digestión

Tipos de Alimentación Enteral
Según el Aporte nutritivo y su uso
 Restringidas
 Completas

Según la complejidad Molecular

 Polimérica
 Elementales

Según el Sistema de Elaboración:

 Abierto
 Cerrado
 Tipos de Alimentación Enteral
De acuerdo a su Aporte nutritivo y su uso, las dietas líquidas se pueden
clasificar en:

 Restringidas: aportan solo agua y electrolitos. Se usan para evaluar la tolerancia oral e
hidratar al paciente.

 Completas:
.“Estandares” aportan valores normales y cubren las recomendaciones
nutricionales del paciente.
.”Modificadas ó Específicas:” Se usan para resolver situaciones de emergencia ó
para patologías específicas.

DBT: Glucerna (abbott)- Diason ( nutricia Bagó)

E.P.O.C: pulmoquer (Abbott).
Renales: Suplena- Alterna- Nepro (Abbott)
Críticos: Alterna ( Abbott).
.
Tipos de Alimentación Enteral
Según su complejidad Molecular (depende de la hidrólisis de
esos nutrientes).

 Polimérica: indicadas para la mayoría de los pacientes con función

intestinal normal. Se venden preparadas en polvo o líquidas. (Ensure, L:K.
Nutrison, Fresubin…)

 Elementales: constituidas por nutrientes que exigen poca ó ninguna

digestión. Debido a esto son indicadas para pacientes con compromiso del
tracto gastrointestinal. La fuente calórica hidrocarbonada, glucosa; las
proteínas son aminoácidos; y contienen cantidades variables de ácidos
grasos de cadena mediana y larga y ácidos grasos esenciales.( Kas 1000,
Alitraq, Prionol.
Tipos de Alimentación Enteral
Según el Sistema de Elaboración:

 Abierto: se requiere una manipulación previa a su administración:

por mezcla o por trasvasado de los alimentos usados, productos
enterales y/o Suplementos dietéticos.

 Cerrado: Es la alimentación enteral lista para usar, estéril,

acondicionada
 en recipientes herméticamente cerrados y con acceso para el equipo
de infusión.
Fórmulas Enterales
Selección de la fórmulas:
Se tendrán en cuenta:
 Los requerimientos nutricionales del paciente
 la composición nutricional de la fórmula.

En el mercado comercial hay variedad de fórmulas por eso se

deberá tener en cuenta:

 !Si la capacidad Digestiva y absortiva están intactas

 ! Si existe alguna disfunción orgánica significativa en el paciente.
 ! Si el paciente debe tener restringido los líquidos.
Condiciones de conservación y
Administración de la A.E.
Conservación y Administración Abierto Cerrado

.Temp. De conservación…………… 2 a 3° C ambiente

(una vez preparada y envasada)

.Tiempo de conservación, luego de la Hasta 24 hs s/empresa

elaboración………………..

.Tiempo de colgado de la
preparación………………………
Hasta 3 hs. 24 a 48 hs.
.Témp. De la administración……..
No > a 8°c ambiente
(refrigerada)
Técnicas de Elaboración
a) Cuidado de las características físicas: Tendrá que ser un producto estable,
homogéneo y de viscosidad adecuada. Se prestará especial atención a la fórmula básica:
(pesar, medir los ingredientes y utilizar técnicas dietéticas adecuadas.

b) Cuidado de las características físico químicas: estas dietas tienen alta probabilidad
de producir diarreas osmóticas, nauseas, vómitos, cólicos…
Importante tener en cuenta:* Concentración de azúcares
* estado de las proteínas
* el almidón bien cocido y sin grumos.
* contrarrestar el efecto laxante de la lactosa
( se logra con el uso de sustancias con poder astringente)

c) Cuidados de Seguridad bacteriológica: el peligro más importantes es la

contaminación bacteriana que puede dar una toxoinfección alimentaria que es una seria
amenaza para estos pacientes. Las fórmulas enterales son excelentes caldos de cultivo
para microorganismos. Por eso será importante la supervisión constante por parte del
nutricionista y la colaboración del departamento de enfermería cumpliendo las normas
para la administración de las fórmulas enterales
 Métodos y técnicas de
Administración
Parámetros a considerar:
Método:
1. Por Bolo…….(Gastrostomía)
2. Por gravedad……(a estómago)
3. Por perfusión
Ventajas de la perfusión:
Velocidad de goteo constante.
menor riesgo de contaminación Por Bomba Programada
Menor riesgo de obstrucción
Consta con un sistema de alarma.
Ahorra tiempo al personal de enfermería.
Ritmo
 Discontinuo ( intermitente……….domicilio)
 Continuo ( estable………
 Métodos y técnicas de
Administración
Técnicas de administración
Pueden ser :
 por goteo gravitatorio (frasco ó bolsa de alimentación). Siempre a

estómago . No a yeyuno
 Por bomba ( es la mejor…… si ó si a yeyuno)

 Por jeringa (a veces puede ocasionar intolerancias gástricas o

diarreas por pasaje rápido). Ideal en pacientes estables, en domicilio

y es más económico.

Es importante contar con el personal de enfermería que deberá estar

entrenados para programar el goteo y para controlarlo.
Posición del Paciente

Una alimentación continua ó discontinúa a

estómago debe ser pasada siempre con la
cabeza y el tórax elevados (30° de la posición
horizontal)

Si esta posición se mantiene después que termine de pasar el

alimento se disminuye el riesgo de aspiración.

Con sonda Transduodenal o yeyunostomía esto no es necesario.

Parámetros
-Densidad Calórica: kilocalorías / cc ó milimetros.
Valor Ideal: 1 ( + - 50%.......... 0,5 -1,5)
por ej.: 1 litro….1000 calorías (osmolitte- abbott) (Nutrison 1) (Fresubin 1- Fressenius)
1 litro….1500 “ (Yeviti plus1,2- Abbott) ( Nutrison Energy 1,5-Nutricia B)
1 litro……500 “
Determina el volumen y el fraccionamiento de la dieta

-Flujo Calórico: Kilocaloría / minuto

Valor ideal: 3
Determina el ritmo de fraccionamiento

-Volumen/ minuto: ( cc/ tiempo (minuto)

Determina la velocidad de goteo.

Actualmente, el énfasis se pone en el Flujo calórico y no en la Densidad

Calórica.
Alimentación Enteral Precoz
Es la que se suministra entre las primeras 24 a 48
horas de producida la injuria o lesión, una vez que se
ha superado la fase de shock.
Inicio Precoz: 20 a 30 ml/ h.

Progresar según tolerancia: 10 a 20 ml/h c/8 hs hasta

alcanzar la meta.

Fórmulas de alta DC y de >os molaridad: 60 a 120 ml h.

 Complicaciones mecánicas de la
Alimentación Enteral

Las complicaciones más frecuentes son las:

 mecánicas

 digestivas

 metabólicas.
Complicaciones mecánicas de la
Alimentación Enteral
Complicaciones mecánicas: generalmente asociadas con
algún aspecto de la sonda: tamaño, material o ubicación en el tracto
digestivo

Irritación Faringea…….por intubación prolongada c/ sonda de grueso calibre.

Neumonía por aspiración…..Reflujo gastroesofágico (se usará s. de peq. calibre)

Retardo en el vaciamiento gastrico(reducir vel. de goteo)

Náuseas y vómitos……………….Retención gástrica.

Constipación………………………Ingreso de líquidos inadecuados. (suplementar liquido)

Inactividad y sedentarismo.
Bolo fecal insuficiente( suministrar fibra).
Complicaciones mecánicas de la
Alimentación Enteral
Complicaciones Gastrointestinales: generalmente
relacionadas con el tipo de fórmula elegida, con la forma de
administración y con las condiciones de higiene en el manipuleo.

Diarrea:…Administración rápida de la fórmula (reducir velocidad de Goteo)

Intolerancia a la falta de residuos. (agregar una fórmula con F. soluble)
Intolerancia a la lactosa. (cambiar por fórmula libre de lactosa)
Contaminación bacteriana
TTO prolongado con ATB.

Distención… Malabsorción de nutrientes.

Náuseas y vómitos: .. Administración rápida de una fórmula refrigerada.

Retención Gástrica. ( reducir vel. De administración)
Complicaciones mecánicas de la
Alimentación Enteral
Complicaciones Metabólicas: se deben controlar la
concentración los electrolitos. Muchas complicaciones pueden
ocurrir al iniciar con la alimentación. Los pacientes más jóvenes y los
más ancianos son los que están más predispuestos a presentar
complicaciones como deshidratación o sobrehidratación.

Otras complicaciones metabólicas:

 Hiperglucemia

 Hipernatremia

 Hiponatremia

 Hipofosfatemia

 …..
Monitoreo de la A.E
Un estudio mostró que más del 50% de los pacientes con A. E.
recibían el 100% menos de la ingesta energética propuesta.
Las razones más comunes:

 Salida de la sonda
 Intolerancia gastrointestinales
 Procedimientos médicos que exigen discontinuación.

Será importante efectuar un monitoreo cuidadoso del paciente

cuando se ponga en marcha un plan de alimentación enteral.
Monitoreo del paciente con A.E
Peso…….....................................................3 veces por semana.
Signos de edema y deshidratación…………..diariamente
Balance de líquidos ………………………… “

Ingesta de calorías, nutrientes y minerales....C/2 días

Balance nitrogenado…………………………….semanalmente
Residuo Gástrico…………………………… C/4 hs.
Glucosuria………………………………………C/6 hs (las 1eras.48 hs)
Perfil bioquímico………………………………semanalmente
Electrolitos en suero, glucosa, urea, creatinina…2-3 veces por
semana.
Evacuaciones………………………………………..diariamente.
Estimación de los Requerimientos
RCT:
REB (Fór . H. B) X Factor de actividad X Factor Injuria
Fac. Actividad Fac. Injuria
1,2 Reposo Absoluto Cirugía: 1,2 c. mayor.
1,3 Reposo Relativo Infección: 1,2 leve
1,4 moderada
1,5 severa
Trauma: 1,6 t. cráneo
1,35 esquelético
Quemado: 1,5 a 1,9 %
en 20-30-40%[Link]
Estimación de los Requerimientos
Método Práctico:

 Para mantener Peso corporal: 30-35 Kcal/kg de peso

 Para aumentar el peso corporal: 30-40 Kcal/ Kg de peso

Proteínas:(método práctico)

 0,8-1,2 kg/peso- Para pacientes normales.

 1,2-1,8 Kg/peso- para pacientes moderadamente comprometidos
 1,8-2,4 Kg/ peso- para pacientes severamente comprometidos.
Estimación de los Requerimientos
Líquidos: Importante y poco reconocido.
Debe ser suficiente para mantener la hidratación y para suplir
las pérdidas.

Por Ingesta Calórica: 1ml/ Kcal.

NUTRICIÓN PARENTERAL
 Administración de nutrientes por vía
endovenosa.

 Puede realizarse a través de una vena central o

periférica.

 Es segura y efectiva, si es indicada por

profesionales capacitados en el tema.
Indicaciones
Tracto Digestivo No Funcionante
 Malabsorción severa
 Síndrome de Intestino Corto
 Inmadurez del tubo digestivo
Imposibilidad de utilizar el Tubo Digestivo
 Obstrucción Intestinal
 Peritonitis
 Íleo Prolongado (post quirúrgico ó colitis ulcerosa)
Reposo Intestinal
 Pancreatitis grave
 Cirugías del TDI
 Fístulas entero cutáneas de alto débito (contraindicada [Link] dig)
Tipos de NP
De acuerdo a la vía que usemos, el tipo de
solución y el período de infusión que se
ponga en práctica la podremos definir como:

 Nutrición Parenteral central(NPC)

 Nutrición Parenteral Periférica(NPP)
 Nutrición Parenteral Continua (NPCo)
 Nutrición Parenteral Cíclica (NPCi)
Nutrición Parenteral Central(NPC)

 Losnutrientes se perfunden en una vena

central(Subclavia, Yugular interna).

 Riesgo
reducido de trombosis y/ó lesiones
venosas.

 Períodos prolongados. (se deberá tener un cuidado

del catéter ..Fundamental por que se darán la > parte de
infecciones)
Nutrición Parenteral Periferica(NPC)

 Indicada cuando los tiempos de perfusión son

breves (< de 2 semanas) Prequirúrgico-posquirúrgico.

 Se utiliza como complemento de otra vía de

alimentación.

 Se utilizan en venas periféricas: Cefálica, Basílica,

Braquial.
Nutrición Parentral continúa(NPCo)

 Se
administra por periodos no menores a 24
horas.
Nutrición Parenteral Cíclica(NPCi)

 Perfusión
de nutrientes por un lapso arox. 12
horas, periodo post absortivo ó de reposo
metabólico, que ha mostrado ser beneficioso.

 Posibilita la deambulación del paciente.

Vías venosas Centrales

La selección depende :

- Condiciones del paciente.

- sitios de inserción.

- Duración prevista.
Nutrientes: Hidratos de Carbono

 Fuente: glucosa monohidratada.

 Importante!!…..Un insuficiente aporte de CH impide la

correcta utilización proteica.

 Máxima cantidad: 7 gramos / Kg/ día

 Aporte excesivo: hiperglucemia, glucosuria, esteatosis

hepática, colestasis.
Nutrientes:Proteínas
 Requerimientos:
sanos…….0,6 -0,8 gr/kg/día.
Stress severo: 1,3-2gr/kg/día.(pac.
Hipercatabólicos)

 Existen soluciones de aa diseñadas para

situaciones metabólicas especiales: Renales-
Falla Hepática-trauma
Nutrientes:Lípidos
 Son más difíciles de infundir.

 Sufunción es proveer calorías, prevenir

carencias de ácidos grasos esenciales.

 Con el aporte de lípidos debe monitorearse la

trigliceridemia.

 Se sugiere el aporte de 1gr*Kg*día.

Micronutrientes: Vitaminas

 Los requerimientos por vía parenteral son

diferentes a los que se indican en las
recomendaciones normales:
 ¿Por qué?

Por la Biodisponibilidad

 Diferencias que surgen en la absorción.

 Utilización de nutrientes por vía endovenosa.
Micronutrientes: electrólitos.

 Se incluyen: calcio, magnesio, fósforo,

acetato, cloruro, yodo, cobre, zinc, potasio y
sodio.

 Los requerimientos varían según la situación

metabólica, las pérdidas de líquidos, la
función renal, el balance hidroelectrolitico y
el equilibrio ácido base.
Fórmulas para Nutrición Parenteral

 Fórmulas para nutrientes por separado.

 Fórmulas standard.

 Bolsa preparada individualmente según los

requerimientos del enfermo .( Ideal para los
casos más críticos)
Bolsa única para la nutrición
parenteral

 Deben ser estériles.

 Tener sus componentes en dosis exacta.

 Deben ser evaluadas y preparadas bajo

supervisión farmacéutica.
Ventajas de la Bolsa única
 Disminuye tiempo de enfermería.

 Disminuye riesgo de infección para el

paciente.

 Disminuye los costos.

 Mejora la utilización de nutrientes.

 Es una nutrición individualizada.

Administración
 Retirar de la heladera, dejar a temp. ambiente 30
minutos antes de ser colocadas.
 Utilizar la técnica aséptica en la conexión y
desconexión del sistema.
 Exponer el catéter al medio el menor tiempo
posible.
 Administrar las soluciones a flujo continuo
utilizando bombas de infusión.
 Ante cualquier situación de suspender la NP se
debe colocar una sol. Glucosada al 10% para evitar
hipoglucemias.
Monitoreo durante la administración

 Registro del volumen y densidad urinaria (ingresos y egresos)

 Balance hídrico cada seis horas.

 Control de glucemia ante la aparición de glucosuria.

 Control de signos vitales cada 6 horas.

 Control de ritmo de infusión .

 Observación del circuito de infusión para detectar

oclusiones y desconexiones cada 6 horas.

Monitoreo general de la NP
 Mantener el balance hidro-electrolítico y
ácido base.

 Asegurar que se cumplan los objetivos

nutricionales.

 Evitar las complicaciones mecánicas,

metabólicas y gastrointestinales.
Complicaciones

1. Relacionadas con el catéter.

2. Metabólicas.

3. Gastrointestinales.
Relacionadas con el catéter
Se relacionan con:

 Inserción del catéter. (a veces aparece una flebitis)

 Posición del catéter en el torrente venoso.

 Infección asociada a sepsis con alto porcentaje de

mortalidad.
Metabólicas
 Hipo e hiperglucemias.
las más comunes .

 Disbalance de electrolitos

 Aumento de la uremia (Deshidratación).

 Aumento de creatinina.
 Aumento de densidad urinaria.
Gastrointestinales
 Gastritis.
 Ulcera gástrica.
 Disfunciones hepáticas.
 Litiasis vesicular.
 Atrofia Intestinal.

Estas complicaciones se dan en general con NP prolongada y

como único medio de alimentación. Podríamos decir que son
complicaciones por desuso del tubo digestivo.
Síndrome de realimentación.

• Conjunto de trastornos clínicos consecutivos

a la depleción de varios nutrientes (P- K-Mg-
Tiamina).

• Alteración de la homeostasis de los líquidos y

el metabolismo de la glucosa.

• Se presenta en pacientes severamente

desnutridos durante el período de repleción
nutricional.(hipofosfatemia- hipocalemia).
Muchas Graciassssss…….