Técnica quirúrgica de Colecistectomía
laparoscópica y Exploración de vías biliares
laparoscópica
Ponente
Dra. Márquez Erika
Residente de tercer año
Caracas, Febrero 2023
Colecistectomía Laparoscópica
• Vesícula en porcelana.
• Pólipos vesiculares únicos mayores de 1 cm.
• Cálculos asociados a pólipos vesiculares.
• Litiasis vesicular en niños.
• Pacientes inmunosuprimidos, previa cirugía cardíaca, en plan de
transplante por los altos índices de morbimortalidad en caso de que
estos pacientes presenten colecistitis aguda.
Dr. Rodriguez Montalvo et al. Indicaciones y Técnicas en Cirugía Laparoscópica Biliar. Cirugía Hepatobiliar. Capítulo 8. Venezuela.
Colecistectomía Laparoscópica
Contraindicaciones.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Enfermedad cardiorrespiratoria grave
• El Síndrome de Mirizzi es una contraindicación relativa.
• Hernias diafragmáticas de gran tamaño.
• Embarazo del primer trimestre y tercer trimestre.
• Cirrosis hepática no compensada complicada con hipertensión portal.
• Material laparoscópico inadecuado
• Cirujanos no adiestrados en la técnica.
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Colecistectomía Laparoscópica
MATERIALES
Trocares dos de 5 mm y dos de 10 mm
Laparoscopio de 0 grados que proporciona visión
frontal
Laparoscopio de 30 grados permite una mejor
visualización del pedículo de la vesícula y de la vía
biliar principal
Dos pinzas de agarre (grasper) de 5 mm con
sistema de fijación
Disector curvo tipo Maryland de 5 mm
Tijera semi-curva de 5 mm
Gancho de disección o espátula
Engrapadora de clips de 10 mm
Pinza extractora de vesícula
Cánula de irrigación y succión
Cánula para colangiografía laparoscópica
Aguja canulada para aspiración endoscópica de la
vesícula
Electrocauterio Monopolar.
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Colecistectomía Laparoscópica
Colocación del Instrumental
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Colecistectomía Laparoscópica
Colocación del paciente y trócares.
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Colecistectomía Laparoscópica
Dr. Rodriguez Montalvo et al. Indicaciones y Técnicas en Cirugía Laparoscópica Biliar. Cirugía Hepatobiliar. Capítulo 8. Venezuela. 2008.
Colecistectomía Laparoscópica
Colocación del paciente y trócares. Técnica Francesa.
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Colecistectomía Laparoscópica
Técnica del Neumoperitoneo.
• Aguja de Veress
(técnica cerrada),
• la otra es • El trocar de
traccionando la Hasson (técnica
pared abdominal abierta)
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Colecistectomía Laparoscópica
Visión Crítica de Seguridad de Strasberg.
Tracción del infundíbulo vesicular, con
liberación de las hojas anterior y posterior
del peritoneo del ligamento hepatoduodenal
VISIÓN
en dirección perpendicular al eje de la
CRÍTICA DE
tracción y hacia la base del segmento IV-B
STRASBERG
hepático.
Exposición paralela del conducto y arteria
cística; continuar la disección del cuerpo de
la vesícula en la base del segmento IV
cranealmente hasta su separación de la placa
cística a 2 cm.
Agostina Montanelli et al. Aplicabilidad de la técnica de la visión crítica de seguridad de Strasberg en Mar del Plata. Servicio de Cirugía General.
Hospital Privado de Comunidad, Córdoba. Argentina, 2019.
Colecistectomía Laparoscópica
TÉCNICA QUIRÚRGICA
• El cirujano asistente ubicado frente al cirujano principal rechaza en
sentido cefálico y hacia el hombro derecho del paciente la vesícula biliar
con la endopinza del portal 4.
Con la endopinza del portal 3 se
realiza la “Maniobra de la
bandera”: consiste en rechazar la
bolsa de Hartmann en sentido
lateral y hacia abajo alejándola
del hígado y abriendo con esta
maniobra el triángulo de Calot
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Colecistectomía Laparoscópica
• Permite distinguir el ángulo entre el cístico y el hepato-colédoco evitando que estas estructuras
queden alineadas.
• Una tracción exagerada de la vesícula en sentido cefálico colocaría en línea al conducto cístico con la
vía biliar principal, lo cual se conoce como efecto “Carpa”, propiciando la posibilidad de ocasionar
lesiones de la vía biliar principal.
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Colecistectomía Laparoscópica
Disección con la endopinza del portal 2, alto en el cuello de la vesícula hacia el pedículo
hepático. Disecar en dirección de lateral hacia medial hasta identificar el conducto cístico.
• Es importante la disección delicada con
movimientos suaves de tracción y
contratracción de las adherencias peri-
vesiculares que pudiera haber, sobretodo en la
cercanía del pedículo vesicular.
• La disección se puede hacer con varios
instrumentos: disector, tijera o gancho según
sea la preferencia del cirujano.
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Colecistectomía Laparoscópica
Traccionar con la endopinza del portal 3 la bolsa
de Hartmann en sentido medial para iniciar la
disección de la serosa postero-lateral de la
vesícula.
• Esta disección que se realiza con la
endopinza del portal 2 es útil para
identificar la unión del cuello vesicular
al conducto cístico y debe continuar
realizándola hasta rodear el infundíbulo
vesicular y quedar claramente
identificado el conducto cístico y la
arteria cística.
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Colecistectomía Laparoscópica
• Una vez identificado y esqueletonizado el conducto cístico, la longitud del mismo y su punto de unión a
la vesícula, no es recomendable extender la disección hacia el colédoco pues incrementaría los riesgos
de lesión a la VBP.
• Se coloca 3 clips en el conducto cístico tan cerca como sea posible a la vesícula. Los 2 clips que
quedarán en el muñón cístico y el 3er clip lo más próximo que se pueda a la vesícula, dejando el
espacio suficiente y prudencial para seccionar el conducto.
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Colecistectomía Laparoscópica
• Si el conducto cístico es corto sugerimos realizar una lazada con seda (en lugar de usar clip)
alrededor de la porción distal de la bolsa de Hartmann, al tiempo que coloca los dos clips del
conducto cístico distales a la lazada descrita.
• Seguidamente se colocan los clips en la arteria cística para luego seccionarla.
Dr. Rodriguez Montalvo et al. Indicaciones y Técnicas en Cirugía Laparoscópica Biliar. Cirugía Hepatobiliar. Capítulo 8. Venezuela. 2008.
Colecistectomía Laparoscópica
• Se realiza la colecistectomía propiamente dicha disecándola pegado a la pared
de la vesícula y lejos del hilio hepático para separarla del lecho.
- Extracción de la vesícula.
- Inspección final.
Espátula, gancho o tijera.
Dr. Rodriguez Montalvo et al. Indicaciones y Técnicas en Cirugía Laparoscópica Biliar. Cirugía Hepatobiliar. Capítulo 8. Venezuela. 2008.
Exploración Laparoscópica de vía biliar
Indicaciones.
• Hallazgos ecográficos sugestivos de litiasis en la VBP.
• Hallazgos colangiográficos sugestivos de litiasis en la VBP.
• Alteraciones de las pruebas de funcionalismo hepático, de mayor
especificidad la elevación de la fosfatasa alcalina.
• Vía biliar dilatada.
• Cálculos en el colédoco.
• Existencia de litiasis por C.P.R.E. y extracción endoscópica fallida.
• Antecedentes de pancreatitis aguda
Dr. Rodriguez Montalvo et al. Exploración Laparoscópica de Vía Biliar Principal. Cirugía Hepatobiliar. Capítulo 11. Venezuela. 2008.
Exploración Laparoscópica de vía biliar
Contraindicaciones.
• Alteraciones anatómicas.
• Incapacidad del cirujano.
• Falta de equipos e instrumental adecuados.
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Exploración Laparoscópica de vía biliar
Equipo Básico para la Exploración de la VBP
• Catéter de colangiografía. • Coledoscopio flexible (no indispensable).
• Fluoroscopio o intensificador de imágenes • Suturas absorbibles.
• Catéter con balón (Fogarty de vía biliar 4 ó 5 • Tubo de Kehr (transductal).
Fr).
• Tubo en C (transcístico).
• Cestas endoscópicas de Dormia o de Segura.
• Dilatadores de conducto cístico.
• Sonda para lavado de VBP (limpieza por
régimen turbulento.
• Pinzas de disección atraumática.
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Exploración Laparoscópica de vía biliar
Técnica Quirúrgica
El abordaje puede ser a través del conducto cístico o mediante la
realización de coledocolitotomía endoscópica, la selección depende del
calibre del conducto cístico y de la factibilidad de la dilatación del mismo,
mediante balones ideados para tal fin.
De preferencia la vía transcística en caso de calibre del cístico > 4 mm.
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Exploración Laparoscópica de vía biliar
Técnica Quirúrgica
• Disección del ligamento gastro-hepático.
• Colangiografía intraoperatoria transcística.
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Exploración Laparoscópica de vía biliar
Técnica Quirúrgica
• Maniobra de Kocher en casos difíciles.
• Dilatación del conducto cístico (en caso de exploración transcística)
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Exploración Laparoscópica de vía biliar
Técnica Quirúrgica
• Coledocotomía: vía de rutina o sólo la usan en caso de imposibilidad de
dilatar el cístico o cuando los cálculos son mayores de 1 cm.
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Exploración Laparoscópica de vía biliar
Técnica Quirúrgica
• Irrigación: El uso de glucagón dentro de la vía biliar relaja el esfínter de Oddi y permite
el paso de los cálculos al duodeno luego de irrigar la vía biliar. Se irriga a presión con
solución salina, logrando el paso de cálculos pequeños < 3 mm y del barro biliar
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Exploración Laparoscópica de vía biliar
Técnica Quirúrgica
• Introducción de balones: Se usan del tipo Fogarty 4 ó 5 Fr, de preferencia los de
uso vascular, son más largos.
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Exploración Laparoscópica de vía biliar
• Cestas de Dormia, Duval, Segura: Por ser objetos rígidos debe extremarse el cuidado para
evitar perforaciones.
• Coledoscopio: Permite la visualización de la luz de la vía biliar, ubicar y extraer los cálculos.
Tanto las cestas como los balones, pueden ser usadas al mismo tiempo que el
coledocoscopio.
• Extracción del cálculo coledociano por maniobras bipalpatorias.
Dr. Rodriguez Montalvo et al. Exploración Laparoscópica de Vía Biliar Principal. Cirugía Hepatobiliar. Capítulo 11. Venezuela. 2008.
Exploración Laparoscópica de vía biliar
Técnica Quirúrgica
• Lavado proximal y distal de la VBP.
• Litotripsia: Está reservada para cálculos impactados que no se han podido extraer por
técnicas convencionales y en cálculos voluminosos. Hay dos modalidades la electro-
hidráulica y de laser. Poca utilidad hoy en día.
Dr. Rodriguez Montalvo et al. Exploración Laparoscópica de Vía Biliar Principal. Cirugía Hepatobiliar. Capítulo 11. Venezuela. 2008.
Exploración Laparoscópica de vía biliar
Técnica Quirúrgica
Colocación de Tubos de Kehr
• Se realiza en caso de exploración por Coledocotomía.
• Se introduce completamente en la cavidad abdominal a través del portal de 10 mm.
• La rama horizontal se coloca dentro de la vía biliar y la brecha en el colédoco se sutura a
puntos separados generalmente con sutura de reabsorción lenta, con nudos intra-
corpóreos.
Dr. Rodriguez Montalvo et al. Exploración Laparoscópica de Vía Biliar Principal. Cirugía Hepatobiliar. Capítulo 11. Venezuela. 2008.
Gracias