Reconstrucción nasal

DR MIGUEL ANGEL FONSECA RODRIGUEZ

RESIDENTE CIRUGIA PLASTICA
HISTORIA

3.000 a.C. India.

Respeto y reputación.
600 a.C.
Primera reconstrucción documentada por Sushruta
Sahmita.
1597 Tagliacozzi.
Uso de colgajo braquial.
Londres 1794.
Reconstrucción con colgajo central de la frente.

Von Graefe 1818.

Método de Tagliacozzi y técnica hindú.
Método francés con colgajos laterales de mejillas.
Principios de reconstrucción:

1) Diagnóstico preciso de la
pérdida de sustancia.
2) Reemplazar cada tejido con
su mejor equivalente.
3) Respetar subunidades
estéticas.
Anatomía de naríz
IRRIGACION:
Carótida interna:
Oftálmica, (dorsal).
Carótida externa:
Facial (labial superior y
angular).
INERVACION:
MOTORA:
Rama Bucal del VII par
(facial).
SENSITIVA:
Ramas del V par
(trigémino).
Rama oftálmica (V1):
Rama maxilar (V2).
• SUBUNIDADES ESTETICAS: Burget
1. Dorso.
2. Pared lateral.
3. Punta.
4. Alas nasales.
5. Columnela.
6. Triángulos blandos.
 DIAGNOSTICO
• Etiología:
• Trauma.
• Neoformación.
• Malformación.

Cirugía: Urgente o Electiva

• Edad:
• En adultos la laxitud cutánea facilita la
reconstrucción.
• En jóvenes riesgo a cicatrización hipertrófica.
• Mayor región nasogeniana.
Antecedentes:
• Tabaquismo.
• Medicamentos.
• Radioterapia local.
• Recidiva tumoral.
• CLASIFICACION DE DEFECTOS
NASALES: (Antia)
• Defectos mayores.
• Defectos de todo el espesor.
• Defectos de la cobertura interna.
• Defectos de cobertura externa.
• Defectos de soporte.
• Defectos menores de ala o
columnela.
• Estenosis de narinas.
• Otras.
• Rinofima o quiste dermoide.
• CLASIFICACION TOPOGRAFICA:
• Dos tercios superiores de la nariz.
• Dorso nasal
• Desde glabela hasta zona
supraapical.
• Caras laterales.
• Tercio inferior de la nariz.
• Incluye seis subunidades
nasales.
• Punta, alas, columnela,
triángulos blandos.
• CLASIFICACION SEGUN
PROFUNDIDAD:
• Superficiales.
• Cutáneas
• Penetrantes.
• Reparadas plano por plano.
• Revestimiento cutáneo,
mucoso
• Soporte cartilaginoso.
SOPORTE NASAL.
• RECONSTRUCCION DEL
ESQUELETO NASAL:

• Debe ser rígido, pero flexible

en la punta.
• Buena proyección y evitar
deformidades secundarias.
• Autoinjertos óseos y
cartilaginosos 1ra elección.
• Injertos óseos corticoesponjosos:
• Más resistentes a infecciones.
• Deben de colocarse en condiciones favorables.
• Apoyo del injerto sobre una superficie ósea
amplia a nivel de los huesos propios, hueso
frontal y maxilar.
• Aplicar alambres o tornillos.
• Injertos corticoesponjosos de iliaco de Tessier:
• Mas moldeables y resistentes a infección.
• El hueso Esponjoso restante útil para rellenar
espacios muertos.
• Injertos óseos costales:
• 6°, 7° y 8°.
• Se puede laminar. Fractura en tallo verde.
• Útiles en niños pues de incorporar la unión
costocondral puede seguir el crecimiento.
• Injertos calota:
• Poco tejido
esponjoso.
• No maleables y en
niños dificultad para
toma unicortical.
• Util por su
Proximidad de la
zona de extracción.
• Injertos de cartílago:
• Costal, septal, auricular.
• 7ª, 8ª, 9ª y 10ª.
• Muy sensibles a infección.
• Mejor como relleno que
como sostén.
• Requiere tallado simetrico
para evitar deformacion.
COBERTURA CUTÁNEA
INJERTOS

• Injertos de espesor total.

• Poco indicados en la región glabelar, por
tejidos abundantes.

• Buenos resultados.
• Cara lateral de la nariz .
• Porción media del dorso.
• Uso limitado en la cobertura nasal por la
retracción.
• Discromia en jovenes.

• Supraclaviculares, preauriculares o
retroauriculares.
• Cara interna del brazo.

• Respetar las unidades estéticas

nasales.
COLGAJOS LOCALES.
• Colgajo de rotación o de
transposición frontoglabelar
(Marchac). 1970
• Axial, ramas de arteria
angular
• Zona donante cierre en V-
Y.
• Defectos de 2 cm.
• Levantar al ras del
periostio.
• Pedículo del lado opuesto
al defecto.
• Rotacion ampia 120 a 150º
• Colgajo de avance en U del
dorso de la nariz (Rintala).
• Arterias angulares.
• Longitud puede exceder el doble de
la anchura.
• Permite alcanzar la punta de la
nariz.
• Defectos de hasta 2.5 cm.
• Despegamiento hasta pericondrio.
• Riesgo necrosis en su parte distal.
• Acortamiento de punta nasal.
• Colgajo triangular en isla
pedículo subcutáneo.
• Pérdidas menores de 20 mm.
• De región dorsal media.
• Base del triángulo igual a la
del defecto.
• Puede ser de 1 1/2 a 2 veces
mas largo.
• Colgajo fusiforme en isla.
• Variante propuesta por Ono.

• Movimiento de traslación
lateral.
• Pérdidas de sustancia
entre el dorso y la pared
lateral de la nariz.
• Colgajo en isla nasogeniano
• Útil en pérdidas de
sustancia lateronasales por
arriba de las narinas.
• Puede avanzar hasta 35 a
40 mm.
• Preservar conformación del
surco nasogeniano.
• REGION INFERIOR:

• Generalidades.
• Piel gruesa.
• Adherida al armazón
cartilaginoso.
• Se dobla para dibujar los
contornos de los orificios
nasales.
• Respetar al máximo
subunidades nasales:
• Alas, punta y columnella.
 • Rinofima
1/3 inferior: • Decorticacion y epitelizacion en
Defectos menores de 5 mm.:
15 a 21 dias.
Cicatrización asistida y sutura directa.

Defectos mayores de 5 mm: colgajo.

Defectos mayores de 5mm tratados

con cicatrización dirigida y sutura
directa ocasiona:
• Cicatrices deprimidas.
• Cicatrices discrómicas.
• Retracción del borde libre.
• Distorsionan la punta.
• Injertos de piel total.
• Indicados en pequeñas
lesiones.
• Pacientes de edad avanzada.
• En ocasiones se puede
asociar injerto de piel total con
injerto de cartílago.

• Respetar subunidades
estéticas.
• Colgajo nasofrontal de Rieger.
• Pérdidas de sustancia mediales o
paramediales de la punta.
• Asciende por el surco
• A 3 mm del canto interno.
• Sube a la glabela hacia la frente
hasta la línea media.
• Respetar el pericondrio y el
periostio.
• Traslación inferior y rotación del
• colgajo
• Colgajo en cascada de Emmet.
• Asocia 2 colgajos:
• Nasal para defecto original.
• Glabelar para cubrir zona
donadora.
• El cual se traza una vez
posicionado el primero.

• Cubre defectos de 25 a 30 mm.

• Alcanza la parte superior de la
columnela y Punta Nasal.

• Pedículos opuestos en defectos

inferiores.
• Defectos en la parte superior
de la nariz.
• Pedículos del mismo lado.
• Colgajo bilobulado

• De elección en defectos pequeños y

moderados.

• Defectos de la punta y parte anterior del

ala nasal.
• Pared lateral.
• Defectos menores 1.5 cm
• Disección submuscular (respetar
periostio y pericondrio).
• No exceder 50 grados de rotación en
cada lóbulo.
• El centro del arco de rotación esta
situado fuera de la perdida de sustancia.
• Despegar ampliamente al ras del
periostio y del pericondrio.

• El diámetro del 1er. colgajo es

igual al del defecto.

• El ancho del 2do colgajo es

menor (50%) pero más largo.
• Colgajo de avance en isla de
Rybka.
• Colgajo triangular.
• Avance en V-Y de eje mayor
horizontal.
• Defectos de 15 mm.
• Para la punta y regiones
mediales y paramediales por
encima del surco del ala nasal.
• Pedículo del colgajo es el
músculo transverso.
• Recibe una perforante que
penetra en el músculo a
nivel del borde caudal.
• En sus 2/3 anteriores el
colgajo esta seccionado
hasta el músculo
siguiendo el cartílago.
• La zona donadora se
cierra en V-Y.
• Pueden utilizarse 2
colgajos opuestos.

• Provoca paresia de la
narina recuperable.
• Colgajo de transposición
dorsal de la nariz en isla de
Texier.
• Colgajo mediodorsal en
isla, elíptico.
• Para defectos superficiales
de la narina.
• Longitud de 50 mm de la
punta a la glabela.
• 12 a 15 mm de ancho
• Fasciomúsculocutáneo, ¾
superiores.
• ¼ inferior: pediculo.
• Rota 90°.
• Puede reparar todo el
plano superficial de la
narina.
• Cierre ampliando
despegamiento hasta
surcos melolabiales.
• Colgajo nasolabial con pedículo
transitorio.
• Lesiones de más de 50% del ala y
punta nasal.
• Rotación de hasta 150°.
• Disección superficial del colgajo y
leve desgrasamiento distal.
• Autonomización a los 21 días.
• Colgajo frontal con pedículo transitorio.
• Mejor cobertura en las pérdidas de
sustancia extensas de la punta
nasal.
• De elección en defectos amplios
• Cicatrices discretas.
• A. supratroclear.
• Pedículo de lado opuesto.
• Ancho 1.5 cm
• Por debajo m. frontal, plano
subgaleal
• RECONSTRUCCIÓN DE LAS PERDIDAS DE SUSTANCIA
PARCIALES PENETRANTES DE TERCIO INFERIOR.

• Injertos compuestos.
• Multitisulares.
• Bitisulares.
• Condrocutáneos.
• Condromucosos.
• Cutaneoadiposos.
• Cutaneopericondrales.

Proporcionan: revestimiento
endonasal, soporte
cartilaginoso, y cobertura
• No utilizar en fumadores.
• No adrenalina en zona donante ni
receptora.
• Primero preparar el lecho receptor
sin cauterio o sección térmica.
• Obtener el injerto de forma
atraumática y con precisión
• (15 mm max).
• Puntos separados.
• Vendaje graso.
• Antibioticoterapia preventiva.
• Injerto compuesto auricular
de la raiz del hélix.
 RECONSTRUCCION DE
COLUMNELA:

• Colgajo de las ala nasal de

Elbaz.

• Dos colgajos de
transposición opuestos.
• Pedículos mediales.
• Tomado de los dos
bordes alares.
• Colgajos melolabiales bilaterales en isla.
• Dos colgajos nasolabiales (3 x 1cm).
• Pedículo subcutáneo.
DEFECTOS DEL ALA NASAL.
• Colgajo nasolabial plegado de
Preaux.
• Reconstruye en un tiempo
QX pérdida parciales
penetrantes.
• Se traza por fuera del surco
nasolabial.
• Se reconstruye por plicatura
del mismo.
• Relación longitud-ancho es
de 5 a 1.
• Se desgrasa hasta la plexo
subdérmico.
• Colgajo nasolabial plegado
de Pers.
• Longitud de 4 a 5 cm.
• Disección hasta 1 cm de
su base.
• Se sutura a mucosa nasal.
• Cierre mediante avance.
• Grueso
• No añade cartílago
• Resultados
satisfactorios.
• RECONSTRUCCION DE MUCOSA NASAL:
• Colgajos cutáneos en charnela o bisagra.
• Los tegumentos alrededor del defecto son
rotados alrededor del centro del borde libre.
• Pueden ser reforzados con cartílago.
• Colgajos de mucosa nasal.
• Vestibular – vertical.

• Colgajo de mucosa septal, por la arteria septal superior

rama de a. labial superior.
• Despegamiento subpericondrico.
• Colgajos de mucosa nasal.
• Colgajos libres
• En reconstrucción total.
• Necesidad de soporte esquelético.
• Limitaciones de color y espesor en los
colgajos utilizados.

• Colgajo libre frontal. O’Brien.

• Colgajo libre retroauricular. Fujino.

• De dorso de pie : Shaw.

• Toracoacromial.

• Dorsal ancho.
Conclusiones
• Amplia gamma de lesiones de la pirámide nasal.

• Valorar siempre integralmente al paciente.

• Informar sobre pronóstico para la función y la estética

• Adecuada planeación preoperatoria

• Cirugía cuidadosa, disección precisa, preservar tejidos.

BIBLIOGRAFIA

Bibliografía
Enciclopedia Médico-Quirúrgica: Cirugía Plástica. Capítulo: Reconstrucción
de Nariz. E-45-540.
Reconstrucción nasal.
McCarthy JG, Cirugía Plástica, La Cara II, pp. 587-620.
Reconstrucción nasal.
Encyclopédie medico-chirurgical, Cirugía plástica reparadora y estética. E-45-
540.
Vivas M.A. Reconstrucción nasal.
Sociedad Española de cirugía reparadora y estética. 2000.
La Nariz. Achauer B. Plastic Surgery,
Indications, operations and outcomes. Cap. 88 pp 1465-1494.
Anatomía con orientación clínica. Cuarta edición. Moore. Cabeza y cuello.
O'Brien, et al. Free flap transfers with microvascular anastomoses
British Journal of Plastic Surgery, Volume 27, Issue 3, July 1974, Pages 220-230.
Mehmet Bayramic. The distal dorsalis pedis flap for nasal tip reconstruction
British Journal of Plastic Surgery, Volume 49, Issue 5, July 1996, Pages 325-327
[Link]
Nasal Reconstruction Principles.