ECMO
GENERALIDADES
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Martínez Guillermo. Extracorporeal membrane oxygenation in adults. Cont Edu Anaesth Crit Care and pain. 2012;12 (2): 57-61
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QUIEN ESCRIBIÓ ESTA OBRA
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ECMO veno-venoso ECMO Veno-arterial
Soporte respiratorio Indicado para soporte
Al disminuir resistencias pulmonares cardiorrespiratorio
mejora función VD Cánula venosa: Vena femoral hasta
Sangre oxigenada se reinfunde a nivel aurícula
de aurícula derecha Cánula arterial: Arteria femoral (punta
Distintas posibilidades de canulación: en ilíaca o aorta descendente)
F-F, F-Y, cánula de doble luz… Circuito conectado en paralelo a
Circuito conectado en serie a corazón corazón y
y pulmones pulmones
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ECMO/ECLS
Pacientes
Se define como candidatosespecial que sustituye el
un procedimiento
trabajo del corazón y/o del pulmón
Recién nacidos a adultos
Que le permite Mortalidad
NOTA: ECMO no repara 80-90%
a estos órganos el tiempo para “descansar”
a estos órganos y sanar
Procesos reversibles y buena
función cerebral
Dispositivo similar a la maquina de bomba
extracorpórea
Duración de
días a
semanas
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FUNCIONAMIENTO:
Talla
Permite Peso
que la sangre drene por gravedad
Cánula Tamaño Sitio
desde el corazón hacia el circuito de ECMO
Edad
inserción
Se administra oxígeno a la sangre Indicación ECMO
Se coloca en grandes
Se extrae el dióxido de carbono
vasos
Se calentara antes de regresar al cuerpo
Corazón
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• El principio del ECMO
– Soporte temporal de la función pulmonar/cardiaca
– Por medio de Bypass parcial cardiopulmonar
– Empleado en pacientes con daño reversible
• Lo básico de ECMO
– Provee soporte
– Permite tiempo para sanar
– Considerar sí:
• Seguro, agudo y reversible
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• Riesgos
– Sangrado
– Ocurre menos 5%
– Émbolos de aire o coágulos
• Tipos de medicamentos empleados
– Heparina
– Morfina
– Fentanilo
– Atracurio
– Diuretico de asa
– Antibioticos
– Dopamina, dobutamina, adrenalina
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Veno-arterial Veno-venosa
Soporte
Sangre es
hemodinámico
removida del
lado venoso
No provee
soporte
Facilita hemodinámico
Permite el el
intercambio
intercambio
gaseoso
gaseoso
Bombea de la parte venosa
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ECMO VA ECMO VV
•Provee soporte para fallas cardiacas y •Provee soporte a fallas respiratorias
respiratorias graves
PACIENTE
(posterior a cirugía cardiaca) •Induce menos disturbios
•Induce a más Bomba Oxigenador
disturbios a nivel hemodinámicos
Mejor
hemodinámico dependiendo del acceso •1 a 2 cánulas de acceso
extracción
de retorno de CO2
•Puede ser empleado como puente para
la recuperación cardiaca El circuito que se emplea VA
y VV es casi similar
ECMO-VA: Bypass corazón y pulmón
Casi todo el flujo sanguíneo pasa por el circuito de
ECMO
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Opción de preferencia posterior a Bypass
cardiaco
Disminuye el trabajo cardiaco y VO2
Mientras provee sangre oxigenada y con
adecuada perfusión
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Principios generales canulación
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Fisiología ECLS
Aplicación de tecnología que permite sostener la vida más
allá de una condición critica o enfermedad grave
Donde la circulación nativa es inefectiva o ha cesado
Fisiología del ECMO
Entendimiento
Hemodinámico Cardiaco Renal Coagulación
Respiratorio
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.
Fisiología ECLS
Principio básico ECMO-VA
ECMO-VV
PACIENTE
Bomba Oxigenador
Extracción del
dióxido de carbono
Adición de oxígeno
Drenada por una cánula venosa
Sangre desaturada
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Fisiología de ECLS: entrega del oxígeno nativo
DO2 GC X CaO2 = 520 a 570 ml/min/m2
Es el mismo independientemente del tamaño o
Oxigenador edad del paciente 20 ml/dL
La oxigenación en la membrana está determinada y limitada
La mayoría cambia con el GC
Sistema cardiopulmonar preservado los principios homeostáticos
Por
Saturación
la
Espesor
geometría
FiO2 de Hb
prevalecen
CaO2 Perdida de sangre, anemia, hipoxia
Todos combinados en un flujo
GC
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.
Fisiología ECMO-VV
Volumen extrae = Volumen retornado
No afecta
•PVC
•Llenado ventricular
La sangre del
pre ECMO
oxigenada
se mezcla
se dirige
con
a la circulación
la sangre nativa
pulmonar
La sangre puede ser drenada por
Extracoporeal Life sSupport
la misma vena a donde retorna
Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.
Fisiología ECMO-VA
Reemplaza y aumenta la función pulmonar y cardiaca
Arteria carótida
RN o niños
pequeños
Retorno es
arterial
Adultos o
niños Drenaje es
mayores venoso
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La circulación del ECMO realiza Bypass cardiopulmonar
Parcial Completa
Resultando
La circulación NETA Circulación dual
Mezcla circulación nativa
y ECMO
Circulación ECMO es El V será más continuo
mayor con sangre
hiperoxigenada
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.
Pero si el retorno es por carótida
Sólo las
Sangre coronarias recibirán sangre
nativa
nativa
La circulación regional sistémica
dependerá:
La porción inferior del cuerpo y la parte izquierda superior obtendrán
circulación más oxigenada
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.
Indicaciones y contraindicaciones
Síndrome de distres respiratorio agudo Hipoxemia grave PaO2/FiO2
menor 50 mmHg
ECMO se comienzaEn
a considerar en corto
pacientes con falla intervalo de
tiempo reversible
respiratoria A pesar de la aplicación de
Hipercapnias no compensadas pH menor a 7.15 PEEP 15-20 cmH20
POR AL MENOS 6 HORAS
Presión meseta altas
Está indicado falla cardiaca/respiratoria que comprometan la vida y sean
potencialmente reversibles
Que no responden a medidas convencionales
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.
Procesos patológicos adecuados para ECMO-VA
ECMO-VV
Comunes Ventilación optima
Comunes (considerarOtros
maniobras de
1.•Neumonía grave
Choque cardiogénico reclutamiento, prono,
1. Embolismo pulmonar
•SIRPA prostaciclina inhalada
*Complicaciones IAM (causas
•Falla pulmonar aguda
2. Trauma mayor cardiaco
mecánicas)
(posterior refractario a terapia
a trasplante) 3. Hemoptisis masiva hemorragia
convencional
•Contusión con BCPIA
pulmonar pulmonar
2. Posterior a cirugía cardiaca 4. Trauma pulmonar
Incapaz de destetar de manera segura 5. Anafilaxiis
3. Sobredosis
Otros de drogas con profunda 6. Miocardiopatia periparto
•depresión
Proteinosiscardicada
alveolar 7. Sepsis con profunda depresión
•Inhalación de humo
4. Miocarditis miocardica
•Estatus asmatico
8. Puente para trasplante
•Obstrucción VA
•Síndromes por aspiración
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ECMO Recuperación Trasplante Suporte
circulatorio
implantable
Soporte Posterior a IAM y IM no VAD
biventricular revascularización revascularizado TAH
Aplicación
inmediato Miocarditis Falla cardiaca
Arritmias malignsa crónica
refractarias Post cardiotomia
Falla cardiaca grave
con falla pulmonar
grave
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CONTRAINDICACIONES
Absolutas a todas las formas de ECMO
Edad mayor a 75 años
Enfermedad cardiaca no recuperable
Enfermedad respiratoria no recuperable
Enfermedad neurológica no recuperable
HAP crónica grave
Inmunosupresión significativa
Peso mayor a 140 Kg
Enfermedad hepática avanzada
SIDA
Paro cardiaco no presenciado RCP más de 60 minutos
Extracoporeal Life sSupport Organization ECLS. Resgistry report . International Sumary Ann Arbor ,MI 2010.
• Contraindicaciones relativas
– Trauma con múltiples sitios de sangrado
– FOM
• Contraindicaciones absolutas ECMO-VV
– HAP grave mayor a 50
– Falla cardiaca grave derecha o izquierda FEVI menos 25%
– Arresto cardiaco
• Contraindicaciones absolutas ECMO-VA
– Disección aórtica
– Regurgitación válvula aórtica grave
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1. Cánulas
2. Líneas de drenaje (drenaje y
retorno)
3. Bomba centrífuga
4. Consola
5. Oxigenador de membrana
6. Caudalímetro
7. Intercambiador de calor
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• Cánulas:
De poliuretano, flexibles, resistentes al acodamiento, permiten altos
flujos
La de mayor calibre posible para asegurar máximo flujo (hasta 6-8l)
y
mínima resistencia
Correcta descarga del ventrículo
Mínimos daños de elementos sanguíneos y menos
fenómenos tromboembólicos
• Líneas de drenaje:
Venosa (drenaje)
Arterial (retorno)
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Cánula de retorno yugular (más
corta y de un único agujero distal).
Cánula de doble lumen (utilizada
para terapias de eliminación de CO2).
Tienen flujos más limitados 1-2 l/min.
Imagen de las 2 cánulas, doble lumen y
retorno
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• Bomba
Centrífuga de flujo continuo
Proporciona energía necesaria para empujar la sangre por el circuito
Generan flujo laminar no pulsátil
Naturaleza no oclusiva
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• Consola:
control HD del sistema
control de la bomba centrífuga
Monitorizar las RPM y LPM
Registro de datos
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• Oxigenador de membrana
Compuesto por fase gaseosa y fase sanguínea separadas por
membrana
Provistos de fibras de polimetilpenteno impermeables al
plasma
Transferencia de gases por difusión
• Mezclador de gas o caudalímetro:
Regula proporción oxígeno/aire
Regula flujo de gas del mezclador permitiendo
eliminación de CO2
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• Intercambiador de calor:
Serpentín que permite enfriar o calentar
sangre
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Previo a canulación:
[Link]ítica completa con Hemograma,
hemostasia, bioquímica, GSA
[Link] y reservar 4 CE. Transfusión si Hto
<30%, alt. Coagulación, plaquetas <100.000
[Link] antibiótica. Mantener
48h tras colocación Garantizar asepsia
[Link] que el paciente este
anticoagulado (controles por TCA)
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Canulación periférica: Canulación central:
Mismas cánulas que para el by-pass
Más rápida, pacientes más críticos cardiopulmonar
con dificultad para traslado a quirófano Permite drenaje más adecuado y
Percutánea por técnica de Seldinger mayor descompresión cardíaca que la
o abierta canulación periférica
Abierta permite cánulas de mayor Mejor oxigenación hemicuerpo
calibre y facilita observación directa superior
arteriosclerosis Mayor riesgo de hemorragia y de
mediastinitis
Antes de canulación TCA basal y heparinización 1mg/kg, seguido de TCA de
respuesta pre-terapia
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De elección en ECMO V-V mediante
1. Técnica de doble técnica de Seldinger
cánula:
Femoroyugular
Femorofemora ETE fundamental en doble
cánula
l
2. Técnica de cánula única: ETE imprescindible en cánula única
Avalon®
•VYID con dos luces
Punto único de Implante más difícil
canulación Flujos más limitados
Menor recirculación Posible lesión
Movilización precoz cardíaca
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Canulación VV Femoro-Yugular
Cánula de retorno
YUGULAR
DERECHA
Calibre
canulaciones:
23Fr/19Fr 4,2l
25Fr/21Fr 4,8l
Cánula de drenaje
FEMORAL DERECHA
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Canulación VV Femoro-Femoral
Cánula de retorno
FEMORAL
IZQUIERDA
Cánula de drenaje
FEMORAL DERECHA
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Isquemia extremidad inferior:
En ECMO VA periférica femoral en miembro ipsilateral
Incidencia muy disminuida con colocación de cánula de
perfusión arterial distal
Trombosis venosa profunda o edema extremidad
inferior:
En ECMO VV femoral en miembro ipsilateral
Aumento de incidencia de TVP/TEP tras ECMO
¡Considerar eco-Doppler!
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Objetivos respiratorios
Terapia ECMO VV
¿Por dónde
PaO2 > 60mmHg
empezamos?
PAFI paciente > 200
PAFI ECMO > 150mmHg
PaCO2 35-45
pH 7,35-7,45
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Parámetros a controlar:
[Link]ón
Mantenemos siempre terapia con FiO2 100%
[Link] sanguíneo
RPM de la bomba (velocidad)
[Link] de gas de lavado
Permite eliminación CO2
[Link]ón
TCA 160-180 y TTPA 1,5-2 del basal
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Oxigenación depende de:
[Link] sanguíneo a través de circuito en relación con GC
[Link]ón de oxígeno liberada por oxigenador (FiO2)
[Link]ón de O2 a través de oxigenador (permeabilidad membrana)
4.PaO2 antes de pasar por oxigenador y Hb
Ventilación (eliminar CO2)
[Link] de gas (L/min) a través de oxigenador > que del GC (flujo de gas de lavado)
[Link] total del pulmón artificial
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1. Oxigenación
FiO2
Modificable en el caudalímetro
Mantenemos en 100% durante terapia (bajar solo en destete)
Flujo de sangre
Modificable en consola mediante las RPM (velocidad)
Aumento de RPM = aumento del flujo de drenaje
A mayor flujo mayor % del GC pasa por el ECMO = mejoría
oxigenación
Descenso progresivo FiO2 respirador hasta < 40% tras
mejoría
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2. Flujo de gas de lavado
Modificable en caudalímetro
Subida progresiva flujo de gas Sistema muy eficiente con riesgo de lavado rápido de CO2
y vasoconstricción masiva Iniciamos con 1-2l
Según Pco2 y pH subimos flujo de gas y bajamos
Vt y FR simultáneamente Flujo gas
pH
V tidal
pCO2
FR
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Objetivo:
PAFI > 200mmHg
Descenso progresivo de parámetros respiratorios para Pmeseta <
25mmHg
MRA una vez que la fase inflamatoria haya disminuido
Utilidad de ecografía pulmonar
PEEP óptima
FR < 10 rpm (6-10rpm)
FiO2 < 40%
Pplateau < 25 y driving pressure < 15
1º VC (VPP 4-6ml/kg o ultraprotectora <3ml/kg),
Valorar paso posterior a Psop
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Circuitos recubiertos de heparina menos trombogénicos.
Sigue siendo necesaria pauta de anticoagulación
Perfusión HNF
Mantener TCA 160-180 y TTPA 1,5-2 del basal Individualizar
Precauciones
Recomendado retrasar el inicio de la heparina 12-48h postop
si flujos altos (>2-2,5l) que eviten formación de coágulos
Si canulación periférica sin Qx previa no indicada reversión de
heparina adm para la canulación.
Minimizar manipulación y movilización de cánulas
Consumo continuo de células sanguíneas y
plaquetas.
Mantener Hto > 30% y plaquetas > 100.000
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Duración del ECMO es directamente proporcional a la tasa de
mortalidad
Cuando la causa que indicó el ECMO V-V ha Progresiva
mejorado o está resuelta: A medida que retiramos
Mejoría radiológica ECMO aumentamos VM
PAFI > 200mmHg con FiO2 ECMO < 50% Atención anticoagulación:
Tª < 38ºC Flujos inferiores a 1,5l/min
Mejoría complianza pulmonar y Pplateau ATC > 200s
Objetivo
Pplateau < 30 con Vt 6ml/kg
PEEP < 12mmHg para PaO2 > 70mmHg con FiO2 < 60%
PAFI > 200mmHg y pH > 7,3 con pCO2 < 50 y ausencia
de cor pulmonale agudo
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1. Disminuir flujo de gas 0,5l 2h nueva GSA
(PAFI > 200)
2. Disminuir FiO2 ECMO a 30% 2h nueva GSA
(PAFI > 200)
3. Bajar flujo de gas al mínimo: 1-1,5l/min, aumentar
Vt y FR en respirador y mantener 24h.
4. Si 24h PAFI > 200mmHg, FiO2 ECMO < 30%, Tª <
38º
y mejoría radiológica desconexión de ECMO
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Se suman a las complicaciones habituales del paciente
crítico como disfunción orgánica y complicaciones infecciosas
Trombocitopenia inducida por heparina (HIT): Poco frecuente
Isquemia
Trombosis
Hemorragia intracraneal, pulmonar, retroperitoneal…
Medidas preventivas:
Adecuada pauta de anticoagulación con heparinas
TCA 180-220 al inicio y mantenimiento 160-200 y
TTPA 1,2-1,5
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