Dr.
Javier Garay Rivera
R2 Neurología Adultos
Universidad Católica del Norte
Muerte encefálica
Hospital San Pablo Coquimbo
Aspectos médicos y legales
Introducción | Definiciones
Estado
vegetativo
Coma
Muerte
encefálica
Estado de
mínima
conciencia
Introducción | Definiciones
Ausencia
permanente de las
¿Sinónimo de daño
funciones
Estado cerebral?
vegetativo
cerebrales y del
tronco.
Coma
Muerte
encefálica
Cese completo e irreversible
Estado de
mínima de la función cerebral y la
conciencia capacidad del tronco de regular
las actividades respiratorias y
vegetativas
Introducción | Definiciones
CICLO SUEÑO
Estado VIGILIA
vegetativo
Coma
Muerte MOVIMIENTOS
encefálica
OCULARES
Estado de
mínima
conciencia
EXPRESIÓN DE
EMOCIONES
Introducción | Definiciones
Estado Ausencia de reactividad a
vegetativo todo estímulo interno y
Coma
Muerte externo
encefálica
Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma, 4th ed, FA Davis,
Philadelphia 1995.
Estado de
mínima
conciencia
Introducción | Coma
Vigilia
Sopor superficial EVP
Sopor mediano
Sopor profundo EMC
Coma
≈ 2 semanas MUERTE
Introducción | Muerte encefálica
HISTORIA DEL CONCEPTO DE MUERTE ENCEFÁLICA
23 pacientes ventilados
1959
Ausencia de Apnea al
Coma Ausencia de
reflejos de desconectarlos
irreversible motricidad
tronco del ventilador
Introducción | Muerte encefálica
HISTORIA DEL CONCEPTO DE MUERTE ENCEFÁLICA
Harvard Medical School
1968
Ausencia de
Ausencia de
Coma Ausencia de movimiento EEG plano o
reflejos de
irreversible respuesta espontáneo de isoeléctrico.
tronco
ventilación
Sugiere que puede haber muerte encefálica y mantener el latido cardíaco
con soporte
Introducción | Muerte encefálica
HISTORIA DEL CONCEPTO DE MUERTE ENCEFÁLICA
Uniform Determination of Death Act (UDDA):
1980
Cese irreversible
MUERTE • Funciones circulatorias y respiratorias
• Funciones de todo el cerebro, incluido el tronco.
Introducción
Incidencia 2 - 12% de las muertes
SCCM/AAP/CNSS
AAN 2010 WBDP
2011
Prevenir falsos positivos
requiere meticulosidad y
prudencia
Fisiopatología
Fisiopatología
Edema cerebral
Paro circulatorio difuso por
cerebral disfunción
metabólica
ESPACIO RÍGIDO QUE LIMITA LA COMPLIANCE ANTE AUMENTOS DE VOLUMEN
PIC ELEVADA
Sistema de salida (venas corticales)
SISTEMA DE
PIC = PAM PPC = 0
ENTRADA
Fisiopatología
NEUROPATOLOGÍA CLÁSICA
Paro circulatorio Necrosis
Infarto masivo
cerebral licuefactiva
Fisiopatología
DISFUNCIÓN NEURONAL
Hipoglicemia TC sin lesiones o
Pérdida de toda
severa o hipoxia edema cerebral
función encefálica
extrema difuso
Estado
Sin edema Actividad de Coma con
Daño vegetativo o
cerebral estructuras reflejos de
circunscrito mínima
difuso subcorticales tronco
conciencia
Consideraciones clínicas
Consideraciones clínicas
EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO
Trastornos metabólicos o
Hipotermia endocrinos severos
Suficiente si se
han descartado
diferenciales MAGNITUD
Intoxicación por depresores
del SNC BNM
Consideraciones clínicas
Ausencia de reactividad a todo
Coma estímulo interno y externo
Estímulos
nociceptivos
profundos
(maniobra de Foix)
Toda actividad
motora cortical/sub
cortical descarta
ME
Reflejos medulares
son compatibles
Consideraciones clínicas
REFLEJO FOTOMOTOR
REFLEJOS CORNEALES, OV Y OC
REFLEJOS NAUSEOSO,
TUSÍGENO, CR
Consideraciones clínicas
HIPERCAPNIA
Basal 40 mmHg
Excepción → pCO2 sube 3
VM → para meta 60
Retenedores de mmHg por
hiperventilación mmHg en test
CO2 minuto
de apnea
Prerrequisitos para ME
Prerrequisitos para ME
Injuria hipóxico – isquémica
HIC
Sin reflejos de
Coma Ictus isquémico
tronco
TEC
Ausencia de Patología que se Meningitis bacteriana
ventilación conoce como
espontánea causal de BD/DNC Encefalitis viral
Encefalopatía hepática
Prerrequisitos para ME
SIMULADORES VARIABLES
• SGB fulminante • PA mínima
• Botulismo • PAS > 100 5 vidas
• Lesiones mmHg
medulares • PAM > 60 medias
cervicales altas • Temperatura >
• Mordeduras de 32 °C
serpiente • Clearence de
• Rabia drogas
Prerrequisitos para ME
Ausencia de
Arreflexia de
Coma respuesta
tronco
motora
DIFICULTAN LA EVALUACIÓN CLÍNICA
Trastornos Rotura de la
Neuropatías Lesiones de Trauma
neuromusculares Cirugía oftálmica Anoftalmia membrana
sensitivas médula orbitario/facial
severos timpánica
Prerrequisitos para ME
REFLEJOS MEDULARES QUE PUEDEN ESTAR PRESENTES
Extensión del
Flexión más lenta
Postura extensora Giro intermitente pulgar aislada
Mioclonus que la extensión de
espontánea de la cabeza (signo de los
los dedos
pulgares arriba)
REFLEJOS DE TRONCO (AAN 2010, WBDP)
Reflejo Reflejo Reflejo Reflejo
Reflejo pupilar Reflejo corneal
oculocefálico oculovestibular nauseoso tusígeno
Prerrequisitos para ME
Reflejo pupilar Pupilas fijas
Sin respuesta
tamaño medio o
Reflejo corneal directa ni
dilatadas
consensual
Reflejo oculocefálico bilateralmente
Reflejo oculovestibular Reflejo
Reflejo corneal oculovestibular
Reflejo nauseoso
abolido más sensible que
Reflejo tusígeno oculocefálico
Test de apnea
Contraindicaciones Objetivo
• Obesidad severa • Determinar funcionalidad de quimiorreceptores
• EPOC bulbares
• Lesión espinal cervical alta
• Hipoxemia crónica por cardiopatía cianótica
Preoxigenación Remoción de la VM por
• Evitar hipoxia ventana de al menos 8 AAN 2010 y WBDP
• 6 l/min cánula x TET minutos observando
ventilaciones Solo un test necesario
espontáneas
Test de apnea positivo
CO2 aumenta 3 – 5 mmHg por minuto AAN 2010
• PaCO2 > 60 mmHg o > 20 mmHg del
Evaluación clínica basal
Se alcanzan los
completa y
umbrales de pH y
consistente con
PaCO2
SCCM/AAP/ChNS 2011
BD/DNC • PaCO2 > 60 mm y > 20 mmHg del basal
WBDP
No hay ventilación • pH < 7,3
espontánea • PaCO2 > 60 mmHg y > 20 mmHg del
basal si hay hipercapnia
Exámenes complementarios
Ex complementarios | Indicaciones
AAN 2010; SCCM/AAP/CNS 2011; WBDP SCCM/AAP/CNS 2011
• Si una parte de la evaluación clínica o el • Para reducir el período de observación
test de apnea no se puede completar o entre evaluaciones
no son clarificadores • Si el efecto de la medicación pudiera
estar presente aún
• Para ayudar a las familias a entender el
diagnóstico
• Si no hay certeza del clearence de drogas
• Si hay elementos analíticos que no
pueden ser corregidos y pudieran
contribuir al compromiso
Ex complementarios
Evaluar pérdida de flujo intracraneal o pérdida de la actividad eléctrica
Objetivos
del cerebro.
EXÁMENES
Potenciales Angiografía Doppler
TAC RM
evocados 4 vasos transcraneal
Ex complementarios
Angiografía Doppler
EEG TAC RM
4 vasos transcraneal
Especificidad 90%
Considerar actividad residual post ME
WBDP y SCCM/AAP/CNS 2011 🡪 Impedancia 20%
craneovascular afectada por apertura en el 56 pacientes
actividad 168 horas
cráneo ME
residual
Ex complementarios
Angiografía Doppler
EEG TAC RM
4 vasos transcraneal
Ausencia de Paro circulatorio
flujo intracraneal cerebral
De Tóxicos
(coma
Metabólicos
(hiponatremia
elección barbitúrico) severa)
Ex complementarios
Doppler
EEG AngioTC transcraneal
TAC RM
Limitado en añosas Permite realizar el
Permite establecer (grosor del cráneo examen sin movilizar
Validado
ausencia de flujo impide registros al paciente y cuantas
internacionalmente.
efectivo intracraneal confiables a través de veces se considere
la escama temporal) necesario.
Realidad local
Ley en Chile | Decreto 35 21/10/2013
DE LA DETERMINACIÓN DE LA ME
Art 17 REQUISITOS
• Acreditación 2 médicos cirujanos (uno que Ausencia de reflejos
trabaje en el área de NL/NCx) Coma y sin
de decorticación,
ventilación
descerebración y
Art 19 espontánea
convulsiones
• Irreversibilidad de funciones encefálicas
• Certeza de la causa Ausencia de
• Diagnóstico positivo del daño estructural Ausencia reflejos de movimientos
según clínica + pruebas calificadas tronco (no ROC, solo respiratorios
• Evaluaciones médicas de manera ROV) espontáneos en el
independiente por los 2 médicos test de apnea
• Excluir confundentes
Ley en Chile
PAUTA TEST DE APNEA DE LOS EX COMPLEMENTARIOS
RE N°604 RE N°48 01/04/2000 Y RE N°36
01/04/2000 25/01/2013
Suspender Cintigrafía de
en ciertas EEG perfusión
situaciones encefálica
Cuando
Angiografía de Doppler
repetir el 4 vasos transcraneano
test
Propuesta algoritmo HSP