Manejo de pacientes
con terapia de
bifosfonatos
-Estructura
QUE SON LOS -Clasificación
1 -Mecanismo de acción
BIFOSFONATOS -Indicaciones
2
COMPLICACIONE
S ASOCIADAS
-En pacientes con
tratamiento de
bifosfonatos VO
MANEJO -En pacientes con
3 tratamiento de
ODONTOLOGICO bifosfonatos VE
BIFOSFONATOS
compuestos sintéticos que Medicamento que apunta a
están estructuralmente Se clasifican en Nitrogenados la remodelación ósea ,
y no Nitrogenados . inhibiendo la acción de
relacionados con pirofosfatos.
osteoclastos.
PIROFOSFATOS BIFOSFONATOS
H
R1
P O P C
R2
• INHIBE OSTEOCLASTOS
• ORIGEN ENDOGENO
• ATOMO DE C EN SU E.C
• REGULA MINERALIZACION OSEA
• CADENA LATERAL CON NITROGENO
• FACILMENTE SOLUBILIZADO POR
EL ORGANISMO • MAS POTENCIA Y RESISTENCIA A
DEGRADACION
BIFOSFONATOS
NO NO SON USADOS EN LA ACTULIDAD.
NITROGENADOS
BIFOSFONATOS
NITROGENADOS
AGENTE POTENCIA VIA
RELATIVA
ALENDRONATO 1000X ORAL
IBANDRONATO 5000X IV-ORAL
PAMIDRONATO 100X IV
RISENDRONATO 5000X ORAL
ZOLENDRONATO 10.000X IV
MECANISMO DE ACCION
DE LOS BIFOSFONATOS
APUNTA A LA REMODELACION
OSEA proceso de reestructuración
del hueso existente, que está en
INHIBIENDO constante formación y
reabsorción.
RECLUTAMIENTO
DIFERENCIACION
MADURACION
OSTEOCLASTO
INDICACIONES DE • Osteoporosis
LOS • enfermedad ósea de Paget
BIFOSFONATOS
• hipercalcemia de neoplasias
malignas
• metástasis óseas y lesiones
osteoliticas múltiples.
Comúnmente presente en
mujeres en etapa de
menopausia, por una
deficiencia de estrógenos
que no permite que los
osteoblastos se sinteticen
COMPLICACIONES ASOCIADAS A
BIFOSFONATOS
• ALZAIMER
• IZQUEMIA CEREBRAL
• OSTEONECROSIS
El primer caso se detectó en
AAOMS el 2003.
Exposición de hueso necrótico durante 8
semanas a pesar de haber pasado por el
tratamiento adecuado, en un paciente con
antecedentes o uso actual de bifosfonatos,
sin evidencia previa de malignidad y sin
exposición a radioterapias en la región
afectada.
OSTEONECROSIS SIN
EXPOSICION
ASOCIADA CON
BIFOSFONATOS
OSTEONECROSIS SIN
EXPOSICION BRON
ASOCIADA CON J
BIFOSFONATOS
• los estudios han demostrado que la terapia para estos
pacientes es a largo plazo, sin un pronóstico
predecible ni tasa de éxito. La usencia de signos
clínicos retrasa su diagnóstico y a un curso
prolongado de la enfermedad.
• Se estima que el 30% de los casos de BRONJ puede
presentarse inicialmente sin evidencia de hueso
expuesto, estos se clasifican según la AAOMS en
etapa 0 pero la mayoría no son diagnosticados
• REGIDOS POR LA CLASIFICACION DE
BRONJ DESCRITA POR LA AAOMS SE PUDO
CONCLUIR QUE LOS CASOS DE BRONJ NO
EXPUESTOS CON FRECUENCIA
RESULTARON CON DIAGNOSTICO
TARDIO ,LO QUE CONDUJO A UN
TRATAMIENTO INADECUADO Y UNA MALA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO.
Se han podido analizar describir varias propuestas a lo largo de los años por
distintos autores que describiremos a continuación,estos han modificado la
clasificación y manejo antes descrita por la AAOMS.
MAWARDY Y OTROS 2009 MAWARDY Y ET AL 2009
inclusión sugerida de ETAPA 0 como
una lesión sospechosa para BRONJ.
Esta etapa incluirá pacientes sin
exposición pero con síntomas y Proponen modificar . YONEDA ET AL 2010
signos como tracto sinusal severos,
movilidad dental o hallazgos ETAPA 1 : para incluir presencia de
fistula oral o ulceración sin hueso
radiográficos positivos. expuesto.
recomiendan las mismas pautas que la
Esta ETAPA 0 se subdivide en AAOMS excepto que en la ETAPA
ETAPA2: SE DIVIDIRA EN 2 0 : incluye hipoestesia o anestesia del
2 .ETAPA 0ss : paciente sospechoso
ETAPA 2ª: exposición ósea o presencia labio inferior.
para BRONJ sintomático. este
de una fistula oral sin exposición ósea
requiere terapia con antibióticos . que responde al tratamiento.
ETAPA 0sa: paciente sospechoso ETAPA 2b: exposición ósea o presencia
para BRONJ asintomático. Este de fistula oral sin exposición ósea que
requiere solo monitoreo. NO responde al tratamiento.
Conclusiones
Actualmente, no existe una directriz definitiva para el diagnóstico y
tratamiento de la variante no expuesta de BRONJ.
“El reconocimiento temprano de la gravedad de la enfermedad permitirá un
enfoque de tratamiento más definitivo y, por lo tanto, un mejor resultado del
tratamiento y curación más rápida. Aquí, proponemos adaptar la puesta en escena
actual terminología con la adición del término no expuesto (NE) ‘ a cada etapa
para reflejar con precisión la presentación clínica de la ONJ . “
PROPUESTA DE
CLASIFICACION DE LOS
AUTORES
BRONJ asintomático
incluirá lesión en estadio 0 Etapa 2 o 3 pacientes BRONJ
según la clasificación de sintomáticos sin clínica del hueso
AAOMS directriz o etapa necrótico expuesto se clasificará como
1NE por nuestro sistema etapa 2NE o Etapa 3NE.
propuesto.
TRATAMIENTO
• Casos que se presentan clínicamente el hueso expuesto se tratará de acuerdo con
el Pautas actuales de AAOMS (Ruggiero et al , 2009).
• Por lesiones asintomáticas (etapa 1 NE), el seguimiento periódico es
recomendado.
• Para lesiones sintomáticas (estadio 2 NE o etapa 3 NE), el tratamiento debe
basarse en la clínica síntomas y factores de riesgo asociados.
MANEJO ODONTOLOGICO
PACIENTES CON TERAPIA IV DE BIFOSFONATOS
• EVITAR PROCEDIMIENTOS QUE INVOLUCRAN
DIRECTAMENTE INJURIAS OSEAS
• EVITAR COLOCACION DE IMPLANTES EN
PACIENTES QUE ESTEN USANDO
ZOLEDRONATO
• DIENTES NO RESTAURADOS PUEDEN SER
TRATADOS ENDODONTICAMENTE
PACIENTES CON TERAPIA ORAL DE BIFOSFONATOS
• PACIENTES DEBEN SER INFORMADOS SOBRE LOS
RIESGOS DE CICATRIZACION OSEA
• PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ELECTIVOS
ALVEOLO-DENTARIOS NO ESTAN
CONTRAINDICADOS
• PARA PACIENTES CON USO DE BIFOSFONATOS
ORALESY CORTICOESTEROIDES POR MENOS DE DOS
AÑOS CONSIDERAR LA INTERRUPCION DE TERAPIA
ORAL POR TRES MESES, ANTES Y DESPUES.
PACIENTES CON INDICACION DE TERAPIA DE
BIFOSFONATOS
DEBERA PASAR POR TRATAMIENTO ODONTOLOGICO
PREVIAMENTE CON LOS SIGUIENTES OBJETIVOS:
• ELIMINACION DE FOCOS INFECCIOSOS (BOLSAS
PERIODONTALES-FACTOR DE RIESGO)
• EXTRACCION DE DIENTES IMPACTADOS EN
COMUNICACIÓN CON LA CAVIDAD ORAL
• REMOSION DE TORUS MANDIBULARES Y
PALATINOS GRANDES ( FACTOR DE RIESGO)