IMRT
RADIOTERAPIA
DE INTENSIDAD
MODULADA
Qué es
IMRT?
I - Intensity
M - Modulated
R - Radiation
T - Therapy
Modulación y manipulación de la radiación
entregada a cierta parte de un volumen
target por ende a tejidos normales, con el
fin de maximizar el daño en uno y
disminuirlo en otro.
“IMRT”
IMRT es un método y proceso en el cual se
asignan pesos individualmente a pequeños
segmentos de un campo de tratamiento, con
el objeto de obtener patrones de
distribución de dosis lo mas cercano
posible al patrón requerido
Lograr una buena conformalidad de la
dosis alrededor del GTV, con un acentuado
gradiente en la periferia, con el fin de
lograr una adecuada protección a órganos
normales.
IMRT ha producido un cambio importante en la forma de
entregar el tratamiento de radioterapia
Si por el año 1994 era usada en algunos centros de
investigación, en el 96 con la adaptación del MLC
para IMRT se empieza a aumentar el desarrollo de la
técnica ya paro los primeros años del siglo XXI se
puede comprender de mejor manera sus beneficios,
pero que es necesario que este de la mano con el
desarrollo de un programa de garantía de calidad
Los avances de la técnica han ido de la mano
con:
Avance en los algoritmos de cálculo
La necesidad de localizar el target en forma
diaria
Implementado un programa de IMRT
Definir programa alcance y objetivos
Identificar necesidades de equipamiento
Desarrollar presupuesto y compra de equipamiento
Test de aceptación y comisionamiento de los equipos
Desarrollar protocolos de
tratamiento Entrenamiento del
personal
Desarrollo e implementación de programa de control de
calidad
Desarrollo de material de educación y marketing
Paciente Decisión de Discusión de
tratamiento con IMRT posición de
Definición de la tratamiento
posición de Inmovilizaci
tratamiento ón
(reproducibilidad
,
confortabilidad) Citación a
Imágenes para Simulación
Planificación de isocentro
Chequeo
inmovilización
Duración de la primera fase (Presencial) :
2 a 3 días
Definición de
Datos Paciente Traspaso
volúmenes
imágenes a TPS
blancos y
Determinación órganos de riesgo
de geometría de Definición de
los campos de penalizaciones
radiación, en y restricciones
base a plan para
3DRT volúmenes
Desarrollo de Decisión del
planes de plan definitivo
tratamiento
SIMULACION
Duración de la Segunda fase (Virtual) : 2 a
3 días
Datos Plan de tratamiento Prescripción Determinación de
UM
Obtención de Viabilidad de
datos de aperturas de
geometría segmentos
Envío y
Plan de
recepción del
tratamiento
plan en el
en LINAC
equipo de
tratamiento
INICIO QA
Duración de la Tercera fase (Virtual) : 1 a
2 días
Correspondencia
QA Plan de tratamiento Dosimetría
absoluta en entre dosis
fantoma calculada y dosis
Dosimetría entregada
Correspondencia
Fílmica
en la distribución
M ap a
de dosis calculada
C h eqdueeo y dosis entregada
de
flugeenocmiaestrí Revisión de
correspondencia
a
Citación del geométrica para
paciente para todas las aperturas
tratamiento de los diferentes
campos
Duración de la cuarta fase (Virtual) : 1 a
2 días. Factor crítico: Tiempo de
máquina
Paciente en tratamiento Reproducció Verificación de
n de datos de
posición de simulación
tratamiento Imágenes Iview
Control de
comparadas
posicionamiento
con imágenes
DRR
Corrección de
posición
TRATAMIENTO
Duración de la quinta fase (presencial) :
30 minutos diarios
Esquema
Planificación de la entrega de la
radiación Diseño de planes e
implementación
Optimización asistida por
PC Hardware
Control de calidad
DE 3DCRT A IMRT
Como solucionamos el problema
Generación de beamlets
Intensidad de radiación no uniforme
Campo de tratamiento para
un estudio conformacional
IMRT : división del campo
en cuadricula para una
mejor distribución de la
dosis
Perfil de RT
conformacional Perfil de una
cuña
Perfil con grados de
modulación
Perfil de dosis de IMRT
Distribución de dosis
IMRT plan for Prostate Cancer
Esquema
Planificación de la entrega de la
radiación Diseño de planes e
implementación
Optimización asistida por
PC Hardware
Control de calidad
¿Por qué IMRT?
En general.....
1) Mejores gradientes de dosis
2)Alto grado de conformalidad en
volúmenes irregulares
Se pueden irradiar lesiones posicionadas
entre medio de órganos críticos,
disminuyendo considerablemente la
dosis en dichos órganos
Proceso de la IMRT
Localización y
transferencias
de imágenes
Cálculos de preoptimización
Marcación de volúmenes
Definición de haces de tratamiento
Cálculo de dosis Optimización, definición de
objetivos, utilización de constraints
Evaluación del plan
Tratamiento QA
Proceso de planificación de tratamiento
de IMRT
La implementación de IMRT introduce un cambio
fundamental en la estrategia y concepto de la
planificación de tratamiento, que es la
planificación inversa
Lo que se selecciona solo es el número y
dirección de los haces,( lo demás uso de
cuñas, peso de los campos, etc) quedan fuera.
El sistema computacional toma el control de las
propiedades del haz, la llave de entrada a este proceso,
son las restricciones a la dosis volumen de los
distintos volúmenes marcados
La configuración del MLC no lo propone el operador
sino que son calculadas por el ordenador, luego
de realizar cientos de iteraciones en poco tiempo,
ajustando la forma e intensidad de los haces para
encontrar una solución que cumpla los criterios de
dosis
Esquema
Planificación de la entrega de la
radiación Diseño de planes e
implementación
Optimización asistida por
PC Hardware
Control de calidad
Optimización y entrega de la IMRT
Optimización (Inverse Planning)
Entrega
Cálculo de dosis
Seguridad Radiológica
QA
Optimization (Inverse Planning)
Propósito: Encontrar la distribución de intensidades
que sea óptima para todos los campos del plan de
tratamiento, de tal forma que ésta sea la mejor
solución para los requerimientos del usuario.
¿Cuáles son los requerimientos? Funciones objetivas
– Requerimientos de dosis mínimas, máximas,
medias etc.
– Índices biológicos: NTCP, TCP, etc..
¿Cómo encontrar la solución? Search algorithms
– deterministic methods Con algoritmos de
cálculos
– stochastic methods
IMRT Planning
🖂 IMRT planning : Requiere definir muy
bien los objetivos del tratamiento.
🖂IMRT : Distribuciones de dosis
Geometrías del target/Tejidos normales
Distribución y cantidad de haces
Parámetros de optimización
Constraint Selection
🖂IMRT : Distribución de dosis
Constraints (Global) Restricciones
Contornos
(Local)
Perfil de dosis homogéneo
Perfil de dosis variable
gantry 15 gantry 70
Mapas de fluencias
gantry 180 gantry 220 gantry 270 gantry 320
Esquema
Planificación de la entrega de la
radiación Diseño de planes e
implementación
Optimización asistida por
PC Hardware
Control de calidad
Hardware
Multileaf Collimator
El MLC nace
como método de
optimización
del tiempo y de
la calidad de la
radioterapia
conformacional
MLC
Puede ser usado tanto
para 3DCRT como
para IMRT
Técnicas de Imrt
Existen 2 métodos básicos para el tratamiento
con IMRT
– 1. Sliding Windows
– 2. Step and Shoot
– 3. VMAT
Adquisición de imágenes e
inmovilización del paciente
La inmovilización es un punto critico debido a
los márgenes reducidos y a las altas gradientes
Se utilizan distintos tipos de fijación
Principalmente máscaras termoplásticas y
sistema
de anclaje de fibra de carbono
En cuanto a la adquisición de imágenes se
utilizan cortes de CT de no más de 3 mm, esto
ayuda a aumentar la definición de las DRR de
los BEV de los campos de referencia del
isocentro, con el cual se compararan las
imágenes portales tomadas diariamente
Otros factores a considerar a
la hora del tratamiento
Incertezas de tratamiento
– Delineación inadecuada de volúmenes
– Movimiento de órganos
– Posicionamiento diario
– Precisión en la entrega de la dosis (equipo)
– Precisión en el TPS
Corrección de incertezas
Margen de seguridad
Sistema de inmovilización
Imagenes portales en tiempo real
Gatillamiento respiratorio
Redundancia en sistemas de puesta de
tratamiento
Diseño de protocolo
Automatización computacional
Y que pasa con las UM????
Las unidades de monitor totales van del orden
de 4 a 10 veces las unidades de monitor para
un tratamiento 3DCRT
¿ Alta o baja energía en IMRT????
Siempre baja energía, disminución de
contaminación de neutrones y mejora por la
disminución de las penumbras
Diseño de búnker (W)
El blindaje es de menor proporcion q los normales ya q se usa baja energia
Selección de la técnica
Aplicaciones de IMRT
– 1. Prostata
– 2. C&C
– 3. Mama
– 4. Encéfalo
– 5. Pulmón
– 6. Cervicouterino
– 7. Otros.....
Ependimoma
Próstata
Irradiación con 3 campos Irradiación con multiples campos (9)
IMRT Nasofaringe
Levels in % 50 70 100 110
PTV Cord, Brainstem
IMRT ; seno frontal
IMRT, recurrencias en CU
IMRT ; Pulmón
Irradiación 3D
Lung, IMRT
Irradiación con IMRT
Lung, Conventional
3D
Ventajas de la IMRT
Mucho mejor protección a
tejidos normales
Mejor conformalidad
Posibilidad de escalación de
dosis
Desventajas
Mayor heterogeneidad de la dosis
Concepto de EUD (dosis equivalente uniforme)
Se acepta una mayor heterogeneidad
dentro del volumen a irradiar
Dosis baja reemplaza el punto de dosis mínima por
el 98% y el punto máximo por el 2%
Dosis baja Dosis alta
Esquema
Planificación de la entrega de la
radiación Diseño de planes e
implementación
Optimización asistida por
PC Hardware
Control de calidad
IMRT QA and Treatment
Log File
TPS
MLC
Leaf Mo tion
Controller Treatment
Machine
Indep. MU Calc. Record and
? Verify
Film/Ion DMLC Port Film/
Chamber DRR
Verification Comparison
DEFINICIÓN
•Un sistema de control de calidad (QA) será un
sistema de acciones necesarias para asegurar
que un producto se adecua a unos determinados
estándares de calidad
Elementos de un programa de control
de calidad
•Que exista un estándar de referencia bien definido en
términos objetivables.
•Medida, en nuestro producto, de aquellas propiedades
que definen el estándar.
•La comparación del resultado obtenido de estas
medidas con el estándar, lo cual nos va a requerir el
establecimiento de criterios de aceptabilidad
compatibles con la incertidumbre de estas medidas.
•Establecer unos criterios de actuación en el caso de que
no se cumplan estos criterios de aceptabilidad.
•En los tratamientos de IMRT, es de gran
importancia comprobar que la dosis
suministrada coincide con la planificada. El uso
de campos muy pequeños, con pocas unidades
monitor y los altos gradientes de dosis debido a
la superposición de segmentos, hace necesario
comprobar la dosis entregada por el acelerador
antes de aplicar el tratamiento al paciente.
Control de calidad en IMRT
• Dosis absoluta;
-cámara de ionización
• Dosis relativa;
- dosimetría fílmica
-arreglo de cámaras
• Mapa de fluencias
• Test gamma
• Dosimetría absoluta:
Cantidad de dosis en un punto medido
con cámara de ionización y fantoma
• Dosimetría (relativa):
• Ve la distribución de la dosis
Verificación de los tratamientos
• De la dosis absoluta
En uno o más puntos de interés con
una cámara de ionización
Verificación de los tratamientos
• De la distribución de dosis
Comparación entre la distribución de
dosis experimental y la calculada
La dosimetría fílmica
•consiste en la exposición de películas radiográficas
sensibles a radiaciones ionizantes de alta energía. Este
sistema, debido a su alta resolución espacial,
posibilidad de posicionamiento en diferentes planos y
su menor costo con respecto a los demás sistemas, es
todavía el método dosimétrico más utilizado. Un
ejemplo de las películas radiográficas más utilizadas
son la Kodak X- Omat XV2 y EDR25.
•Posteriormente aparecieron las películas radiocrómicas
autorevelantes, éstas poseen propiedades similares a
las películas radiográficas, tales como su alta
resolución espacial y posibilidad de posicionamiento.
Es importante mencionar que las películas
radiocrómicas prescinden del proceso de revelado
convencional, de esta forma evitando todas las
variables inherentes a tal proceso. Algunas de las
películas radiocrómicas disponibles en el mercado son
las Gafchromic modelos MD – 55, RTQA y EBT7.
El arreglo de detectores
2D
•consiste en un conjunto de diodos o de cámaras
de ionización dispuestos en una matriz de forma
ordenada, empleados para la medición de dosis
relativa y absoluta. Con respecto al arreglo de
diodos uno de los más utilizados es el
MapCheck8 y en cuanto al arreglo de cámaras
de ionización encontramos el Seven29 y el
MatriXX9 entre otros.
ARREGLO DE
CAMARAS de
ionizacion
Matrix
Índice Gamma
Gráfica de comparación de
ambos, para ver concordancia
Lo que dice el
planificador
Lo que se logra en el
equipo
Índice gamma
FIN