Dra.
Paola Sánchez Villarreal
HIPERTIROIDISMO
Introducción
Tirotoxicosis
• Estado clínico que resulta
de la acción inapropiada Hipertiroidismo
de hormonas tiroideas, • Forma de tirotoxicosis
elevadas, en los tejidos secundaria a síntesis y
secreción inapropiadamente
elevada de hormonas tiroideas.
Epidemiología
Prevalencia 1.2%
0.5% manifiesto
0.7% subclínico
EG 80%
BMNT 5-20%
AT 10-15%
Determinación de la
etiología
Realizar gammagrama tiroideo cuando la
presentación clínica de tirotoxicosis no sea
diagnóstica
Se encontrará disminuida la
captación en:
• Tiroiditis
• Ingestión facticia de hormona tiroidea
• Ingesta excesiva de yodo
• Posterior a exposición a contraste
yodado
Manejo sintomático
Bloqueo beta adrenérgico
Se debe utilizar en pacientes con síntomas
de tirotoxicosis.
Sobre todo:
Pacientes geriátricos.
Pacientes con FC en reposo por arriba de 90
lpm.
Pacientes con enfermedad cardiovascular
coexistente.
Si existe contraindicación para Beta bloqueo:
Antagonistas de canales de calcio:
○ Verapamil
○ Diltiazem
Manejo de hipertiroidismo
manifiesto secundario a enf.
De graves
Factores que influyen a favor en las
diferentes terapias:
• Mujeres planeando embarazo
• Comorbilidades que aumenten riesgo
quirúrgico.
131 I • Difícil acceso quirúrgico.
• Contraindicación para antitiroideo.
• Alta probabilidad de remisión.
• Comorbilidades que aumenten riesgo
quirúrgico o expectativa de vida limitada.
Antitiroideos: • Difícil acceso quirúrgico.
• Pacientes con oftalmopatía de graves de
moderada a severa.
Factores que influyen a favor en las
diferentes terapias:
• Síntomas compresivos
• Bocio mayor de 80 gr
Cirugía
• Baja captación de I131
• Sospecha o dx de malignidad
• Hiperparatiroidismo concomitante
: • Mujeres planeando embarazo en
menos de 4 a 6 meses
• TRAb muy elevados
• Oftlamopatía de moderada a severa
Contraindicaciones para las diferentes
modalidades
I 131:
• Embarazo
• Lactancia
• Dx o sospecha de cáncer tiroideo
Antitiroideos:
• Reacciones adversas
Cirugía:
• Enfermedad cardiopulmonar
• Cáncer en etapa terminal
• Embarazo CI relativa
• Tiroidectomía etapa final del 2° trimestre (4.5 a 5.5% de
riesgo de parto pretermino)
Yodo 131
Preparación para la terapia con I 131
en Enf. de Graves
Beta bloqueo en:
Síntomas severos
T4L 2 a 3 veces por encima de límites altos normales.
Tiamazol en:
Pacientes en riesgo de complicaciones.
Pacientes geriátricos.
Riesgo de complicación de comorbilidades por hipertiroidismo.
○ Fibrilación auricular
○ Falla cardiaca
○ Hipertensión Arterial Pulmonar
○ Falla renal
○ Diabetes mellitus descontrolada
○ EVC
Puede reducir el efecto
Descontinuar por 3 a 5 días antes de la administración de yodo
radioactivo.
Reiniciarlo 3 a 7 días después. Disminuir dosis hasta normalizar fx
tiroidea en las sig 4 a 6 semanas.
Administración en Enfermedad de
Graves
La meta de este tratamiento es
llevar al paciente al hipotiroidismo.
Puede ser llevado a cabo:
Adminitrando dosis ya conocida Tamaño de la tiroides más su
• 10 mCi resultan en hipotiroidismo en un capacidad para atrapar yodo.
69% en 1 año Cantidad de radiación para ser
• 15 mCi en 75% en 6 meses
depositado por gramo.
Seguimiento posterior
Medición de T4L y T3L en los primeros 1 a 2 meses.
Si persiste con tirotoxicosis continuar monitorización en
intervalos de 4 a 6 semanas.
Se espera normalización de la función a la 4ª a 8ª semana.
Hipotiroidismo en los siguientes 2 a 6 meses.
Una vez que se inició reposición valorar con T4L.
Tratamiento en hipertiroidismo
persistente
Se recomienda nuevamente tratamiento
con I131 si:
Persiste hipertiroidismo 6 meses posterior a la
terapia.
3 meses con respuesta mínima.
Pacientes con TSH persistentemente
suprimida, T3 y T4L normal, mantener bajo
vigilancia.
En pacientes refractarios a terapia de I131
considerar manejo quirúrgico.
Terapia antitiroidea
Iniciación de la terapia en el
tratamiento de eg
Antes de iniciarla
se debe de contar Tiamazol Propiltiuracilo
con BHC y PFH.
• Neutros menor • Dosis de inicio 10 • Dosis de inicio 50
de 500 a 20 mg al día a 150 mg tres
• Transaminasas • Mantenimiento 5 veces al día
mayores de 5 a 10 mg al día • Mantenimiento
veces su límite • Hepatotoxicidad 50 mg dos a tres
normal alto. colestácica veces al día.
• Puede causar
ANCAs positivos
y hepatitis
fulminante
Artropatía y Síndrome Similar a Lupus
Riesgo en el embarazo
Con Tiamazol:
Aplasia cutis
Síndrome de Embriopatía con Tiamazol
○ Atresia de coanas y esófago
Alertar al paciente en caso de:
Monitorización en pacientes en
terapia antitiroidea
Medir T4L 4 semanas posteriores al inicio de la terapia.
Así mismo T3.
Se debe continuar cada 4 a 8 semanas hasta eutiroideo.
Posteriormente cada 2 a 3 meses.
Medición de TSH no es buen parámetro porque puede persistir suprimida por varios
meses.
BHC solo en caso de faringitis o fiebre. Agranulocitosis 0.2 a 0.5%.
Contraindicado cambio de medicamento.
Manejo de reacciones alérgicas
Terapia con antihistamínicos
Continuar terapia
Si persisten cambiar de terapia
En caso de reacción alérgica severa no
se recomienda medicamento alternativo.
Se presentan hasta en un 5%.
Tiempo de duración de la terapia
Suspender si
12 a 18 meses
TSH normal
En hipertiroidismo Medir TRAb
persistente optar previo a
por I131 o suspender como
tiroidectomía. factor predictivo.
Se considera remisión cuando el paciente tiene TSH,
T4L, T3 normal un año posterior a haber suspendido
tratamiento.
Cuando se ha descontinuado la terapia, se debe
continuar la medición del perfil tiroideo:
Por 6 a 12 meses
En intervalos de 1 a 3 meses.
Mayor incidencia de recaídas en:
Hombres
Fumadores
Bocio mayor de 80 gramos
Acs elevados
Aumento de flujo al USG doppler.
tiroidectomía
Preparación del paciente
Se debe llevar al eutiroidismo previo qx con
tiamazol.
Yoduro de potasio en preqx inmediato.
Disminuye flujo sanguíneo, vascularidad y pérdida
sanguínea intraoperatoria.
5 a 7 gotas (0.25 a .35 ml) Solución lugol (8mg yodo por
gota).
3 veces al día por 10 días previos a la cirugía.
Beta bloqueo en caso de no encontrarse eutirodeo.
En caso de urgencia qx también puede ser
facilitada con uso de glucocorticoides.
Procedimiento quirúrgico
Se recomienda la tiroidectomía total o subtotal
Tiroidectomía subtotal tiene 8% de riesgo de recurrencia
a los 5 años.
Hipocalcemia permanente en menos del 2%.
Lesión permanente de nervio laringeo recurrente menor
de 1%.
Sangrado que requiere reintervención 0.3 a 0.7%
Mortalidad de 1 en 10 mil y 5 en 1 millón.
Manejo postoperatorio
Medir calcio y PTH intacta
Predicción del estado del calcio puede ser
predecible en las primeras 6 a 12 horas.
Niveles de PTHi menores de 10 a 15 pg/mL
requieren de inicio de terapia con calcio y
calcitriol.
Paciente asintomático con calcio mayor de 7.8
puede ser egresado.
Se sugiere suplemento de calcio oral
postquirúrgico a dosis de 1250 a 2500 cuatro
veces al día.
Iniciar LT4
Manejo en btmn y adenoma
tóxico
YODO
RADIOACTIVO
TIROIDECTOMÍA
SOLO DE
MANERA
OCASIONAL
ANTITIROIDEOS
A BAJAS DOSIS
BTM
AT
N
I 131: 20%
recurrencia.
I 131: 6 a 18% de
Respuesta 50 a 60% a
persistencia y 5.5% de
los 3 meses, 80% a los
recurrencia.
6 meses.
Respuesta 75% a los 3
Hipotiroidismo 3% al
meses.
año, 64% a los 24
años.
Recurrencia con Cirugía: menor de 1%
cirugía: menos de 1 % de recurrencia
Factores a favor de una modalidad en
particular
I 131: Mayor edad,
comorbilidad que CI cx,
cicatriz en cuello anterior,
bocio pequeño.
Cirugía: síntomas o signos de
compresión. Cáncer de
tiroides o hiperparatiroidismo
concomitante, bocio mayor
de 80 g, extensión
subesternal, corrección
rápida.
cirugía
Yodo preoperatorio no se recomienda en
este escenario.
Seguimiento postquirúrgico en Adenoma
tóxico se a las 4 a 6 semanas con:
TSH, T4L.
No se necesita medir calcio. No se requiere
suplemento de calcio y calcitriol.
En caso de cirugía fallida con persistencia
o recurrencia de hipertiroidismo el
tratamiento de elección es I 131.
TERAPIA ANTITIROIDEA
• No induce remisión en
patología nodular.
• Puede utilizarse en individuos
con limitada longevidad.
• Se recomienda monitorización
cada 3 meses.
Hipertiroidismo subclínico
Oftalmopatía de graves
Enfermedad inflamatoria oftálmica de la
órbita que se desarrolla en asociación
con tiroidopatía autoinmune.
50% en Enfermedad de Graves.
5% sufren enfermedad severa.
Gracias!