GASTROENTEROLOGIA

ESOFAGO PARTE II
 III.- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESOFAGO
1.- ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se
conoce también con los nombres esofagitis péptica y
esofagitis por reflujo.
Ocurre cuando la mucosa esofágica experimenta
exposición prolongada al Acido gástrico y a la pepsina, que
le son dañinos, a causa de las deficiencias de la barrera
esofágica contra el reflujo y de los mecanismos de
depuración del ácido.
La ERGE es uno de los trastornos observados más a
menudo en el ejercicio médico general.
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Etiología y patogenia
Son diversas las anomalías fisiopatológicas que contribuyen a la
patogenia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
En condiciones normales, el ácido clorhídrico y la pepsina que se
encuentran en el estómago se excluyen del esófago por la acción de
válvula" del esfínter esofágico inferior.
La debilidad del tono del EEl o las relajaciones anormalmente
frecuentes de este esfínter permiten que refluyan el Acide gástrico
la pepsina hacia el esófago y dañen a la mucosa de este.
Aunque todos los individuos experimentan reflujo en ocasiones, es
un fenómeno poco frecuente y transitorio cuando está funcionando
apropiamente el EEI; más aún, cualquier material que refluya queda
neutralizado en parte por el bicarbonato salival y, a continuación, lo
depurara la deglución..
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Lesión de mucosa esofágica se puede intensificar como consecuencia de:
-deficiencia de bicarbonato en la de saliva
-o mecanismo de deglución insuficiente que prolonga el tiempo de
exposición al ácido que refluye
- por tanto, el reflujo frecuente se puede tolerar bien si el ácido se depura
con rapidez, pero en ocasiones produce esofagitis si la depuración del
ácido es deficiente.
El tono del EEl varia de manera intermitente como reacción a diversos
factores fisiológicos.
-Ocurre relajación después de ingerir grasas, efecto mediado posiblemente
por la hormona colecistocinina.
-Durante el embarazo la secreción de progesterona relaja al EEI, y el útero
que está aumentando de tamaño incrementa la presión intraabdominal,
combinación que tiene como consecuencia la incidencia elevada de
esofagitis por reflujo que ocurre durante el tercer trimestre de la gestación
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- Diversas sustancias químicas que se encuentran con los medicamentos y
en otros preparados que se ingieren a menudo (como nitratos,
bloqueadores del canal del calcio. teofilina, antiinflamatorios no
esteroides, anticolinergicos, chocolate, refrescos de cola, café, alcohol y
tabaco) tienen propiedades relajantes del musculo liso, por lo que reducen
el tono del EE1 y promueven el reflujo.
-El aumento de la presión intraabdominal producido por las ropas
apretadas o el levantamiento de objetos pesados. puede contribuir
también al reflujo y al trastorno de la depuración de Acido desde el
esófago.
-En los individuos sanos, la presión del EEI aumenta al hacerlo la presión
intra abdominal. Esto se puede agravar al aumentar la presión
intraabdominal, sin embargo, en los individuos en los que es deficiente la
función del EEI o en los que hay una hernia hiatal por deslizamiento
(situación en la cual se ha perdido el apoyo de la parte crural del diafragma
contra el reflujo).
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- La falla del esófago para depurar el ácido es un aspecto

contribuyente principal de la ERGE en algunos casos. En
condiciones normales, el ácido que refluye se neutraliza por
acción del bicarbonato salival y se elimina hacia el estómago
por peristalsis.
- Las crisis de reflujo que ocurren durante el sueño, sin
embargo, suelen relacionarse con exposición prolongada al
ácido, puesto que no ocurre deglución cuando se duerme.
- Esclerodermia y síndrome CREST se complican a menudo a
causa de la esofagitis grave por reflujo, porque se pierde el
tono del EEI (con provocación de reflujo grave) y la peristalsis
esofágica distal es débil o ausente (disminución de la
depuración del ácido).
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PATOLOGÍA
Los casos leves de esofagitis por reflujo no ponen de
manifiesto anomalías endoscópicas, o sólo hiperemia
mucosa Leve.
La biopsia en estos casos revela hiperplasia reactiva del
epitelio plano estratificado no queratinizado o inflamación
de la mucosa con infiltración por leucocitos polimorfo
nucleares, eosinófilos o linfocitos T intraepiteliales.
Las erosiones y las úlceras de la mucosa que ocurren en los
casos más graves se extienden de manera característica
hacia arriba, desde la unión gastroesofagica, a manera de
llamaradas.
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Estas úlceras lineales Superficiales se encuentran

revestidas por tejido de granulación friable que sangra con
facilidad, y están separadas por bordes intercaladas de
epitelio escamoso de reparación engrosado.
La esofagitis grave por reflujo induce metaplasia del
epitelio escamoso de la parte distal del esófago, y hace
que se parezca al epitelio del estómago o el intestino. Este
trastorna de metaplasia glandular se conoce como esófago
de Barrett.
 
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Aspectos clínicos y complicaciones
El síntoma característico de la ERGE es la pirosis, o ardor epigástrico.
La pirosis se caracteriza por una sensación subesternal quemante que
se agrava de manera típica con los alimentos ácidos, como el jugo de
naranja y el jugo de tomate, y que se alivia con los antiácidos. En
algunos pacientes el dolor se percibe primordialmente en el
epigastrio, y se confunde con un problema intraabdominal como
ulcera gástrica o duodenal. En otros pacientes el dolor torácico
atípico se atribuye de manera incorrecta a cardiopatía. Los pacientes
observan a menudo regurgitación espontanea de contenido gástrico
acido, y pueden despertarse por la noche después de ahogarse con
un bocado de jugo gástrico, Los síntomas suelen empeorar después
de la ingestión de una comida grasa opipara.
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En ocasiones la ERGE se manifiesta de manera extraña. La
regurgitación crónica grave de ácido hacia la bucofaríngea puede
producir Faringitis y erosionar de manera importante el esmalte
dental, aspectos que permiten al odontólogo establecer el
diagnóstico inicial la aspiración nocturna de contenido acido gástrico
puede producir, neumonía en algunos pacientes, en particular los
ancianos. El paso de ácido hacia el esófago puede desencadenar
broncoespasmo reflejo y exacerbar el asma.
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En los lactantes el reflujo gastroesofágico libre puede
manifestarse como vómitos Frecuentes, y en ocasiones se
conoce como acalasia.
Algunos pacientes describen crisis en las cuales la boca se
les llena repentinamente con saliva, fenómeno que se
denomina en términos populares “hacerse agua la boca".
Este trastorno, desencadenado por el reflujo
gastroesofágico de ácido, se debe a un reflejo vagal que
estimula la secreción salival.
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Diagnóstico
Aunque la ERGE suele diagnosticarse con certidumbre
razonable con base en los antecedentes característicos y a
continuación, se trata de manera empírica, la endoscopia es de
utilidad para confirmar el diagnóstico, valorar la gravedad y
eliminar otras causas de dolor quemante en el epigastrio,
como las úlceras.
En circunstancias específicas son de utilidad otros
procedimientos diagnósticos. Los esofagogramas con bario
pueden poner de manifiesto existencia de reflujo y presencia
de estrecheces o úlceras
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La frecuencia del reflujo y la eficacia de la depuración del
ácido se pueden cuantificar mediante vigilancia del pH
esofágico durante 24 horas, estudio de utilidad particular
en los pacientes que son incapaces de comunicarse de
manera verbal, como los lactantes.
La vigilancia prolongada del pH es un instrumento de
investigación poderoso que ha tenido importancia para
aclarar la fisiopatología de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Es sorprendente que la manometría
esofágica no haya tenido utilidad particular para
establecer el diagnóstico de este trastorno.
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Aunque se observa de manera característica disminución modesta del
tono del EEI en los individuos que experimentan ERGE, el tono basal
se correlaciona por sí sólo, mal con la presencia o la gravedad de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Más aún, las relajaciones espontáneas transitorias del EEI que son la
causa de la mayor parte de las crisis de reflujo no pueden identificarse
o cuantificarse con facilidad mediante manometría sistemática.
Este estudio es de utilidad máxima cuando se sospechan como causa
de la ERGE les tras tomos de la función peristáltica, como
esclerodermia. El resultado positivo de la prueba de Bernstein sugiere
con mayor claridad que la causa de los síntomas del paciente es fa
enfermedad por reflujo gastroesofágico
 
 III.- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESOFAGO
Tratamiento
Medidas generales. El tratamiento se inicia con medidas generales y
dietéticas para volver mínimo el reflujo e incrementar la depuración
de ácido. Estas medidas incluyen elevar la cabecera de la cama,
evitar las ropas apretadas, perder peso ingerir comidas más
pequeñas y evitar los alimentos que producen reflujo y las
sustancias como alcohol y tabaco.
En la actualidad, ningún tratamiento puede invertir de manera
pronosticable los cambios metaplásicos del esófago de Barrett. A
causa del aumento del riesgo de adenocarcinoma, algunos
investigadores versados en la materia recomiendan endoscopia y
biopsia del epitelio de Barrett de manera periódica para investigar la
aparición de displasia o de lesión maligna temprana.
 III.- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESOFAGO
Tratamiento farmacológico.
El tratamiento farmacológico de la ERGE abarca dos
criterios básicos: uno tiene como finalidad eliminar el
ácido mediante neutralización o supresión farmacológica
de su secreción, con lo que se reducirá la lesión péptica y
se aliviaran los síntomas con rapidez. Los fármacos
empleados con esta realidad son antiácidos, antagonistas
del receptor H1, como cimetidina, e inhibidores de la
bomba de protones, como omeprazol. A menudo el
control completo de la pirosis requiere supresión
extremadamente enérgica de ácido.
 III.- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESOFAGO
Un segundo criterio consiste en administrar
agentes que propician la motilidad y que actúan
incrementando el tono de EEI y, en algunos casos,
mejorar la depuración esofágica de ácido y acelerar
el vaciamiento gástrico. Los agentes de aparición
más reciente que actuan incrementando la
descarga endógena de acetilcolina en el plexo
mientérico son metoclopramida, domperidona y
cisaprida.
 III.- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESOFAGO
Dilatación de las estrecheces. Las estrecheces esofágicas se pueden
tratar mediante dilatación forzada con bujías flexibles de tamaños
crecientes que deglute el paciente. La dilatación se puede efectuar
también por vía endoscópica con globos. Aunque la dilatación es
eficaz, las estrecheces suelen reaparecer si no se controla la
enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Fundoplegadura. Se puede restaurar la barrera que excluye al ácido
de la parte baja del esófago mediante un procedimiento quirúrgico
en el cual se fijan los 5 cm distales del esófago en el abdomen
mediante envoltura del fondo gástrico alrededor de esta parte del
esófago. Este procedimiento, que se denomina fundoplegadura,
tiene como finalidad restablecer las relaciones anatómicas normales
y reforzar al esfínter esofágico inferior.
 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE
ESOFAGO
• OTRAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS.
• ESOFAGITIS EROSIVA. Es resultado de la ingestión de
acido cáusticos (limpiador de retretes), álcalis
caustico( sosa caustica para destapar drenajes). Los
cambios patológicos varían entre hiperemia hasta
ulceraciones puede necrosarse y perforarse.
• Los casos graves requieren cirugías
• Los menos graves pueden cicatrizar formando fibrosis,
estrechez disfagia.
• Los cáusticos además incrementan riesgo de cáncer de
células escamosas del esófago.
ESOFAGITIS EROSIVA
 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE
ESOFAGO
Ulcera inducida por medicamentos. La esofagitis inducida
por píldoras ocurre cuando una de éstas se deglute y no
alcanza a transitar por todo el esófago y se aloja en la luz
de éste. Por lo general, tal situación se atribuye a
"hábitos inadecuados para la ingestión de píldoras":
consumo de líquido insuficiente junto con la píldora o por
recostarse de forma inmediata tras su administración. El
sitio más frecuente donde las tabletas se alojan
corresponde a la región media del esófago, cerca de su
cruce con la aorta o la Carina.
 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE
ESOFAGO
Se encuentra implicada gran variedad de fármacos; entre ellos,
los más comunes son doxiciclina, tetraciclina, quinidina,
fenitoína, cloruro de potasio, sulfato ferroso, antiinflamatorios no
esteroideos. Sin embargo, casi cualquier tableta puede inducir
esofagitis por píldoras, si se ingiere de manera descuidada
Los síntomas típicos de la esofagitis por píldora son el dolor
torácico y la onicofagia de inicio súbito. De manera
característica, el dolor surge en un periodo de horas o despierta
al individuo. Una situación clásica es un sujeto que ingirió
alguna píldora relacionada con su padecimiento, lo cual evita la
necesidad de realizar pruebas diagnósticas en la mayor parte
de los pacientes.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE
ESOFAGO
Cuando se lleva a cabo la endoscopia, se hace evidente una
ulceración o inflamación circunscrita. Desde la perspectiva
histológica, resulta típica la inflamación aguda. En ocasiones,
las imágenes de CT de tórax revelan un engrosamiento
esofágico que coincide con la inflamación transmural. Si bien la
anomalía suele desaparecer en algunos días o semanas, los
síntomas quizá persistan durante meses y surja estenosis en
los casos graves. No se conoce algún tratamiento específico
para acelerar el proceso de cicatrización, pero es frecuente
que se prescriban antisecretores para eliminar el reflujo
concomitante como factor agravante. Cuando la cicatrización
genera estenosis, se encuentra indicada la dilatación
Ulcera inducida por medicamentos
 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE
ESOFAGO
ESOFAGITIS INFECCIOSAS
ESOFAGITIS VIRAL. El virus del herpes simple de los
tipos 1 y 2 puede generar esofagitis. Tal vez coexistan
vesículas en nariz y labios, las cuales sugieren un
origen herpético. El virus varicela-zoster también
causa esofagitis en niños con varicela o adultos con
herpes zoster. Los datos endoscópicos característicos
corresponden a vesículas y a ulceraciones pequeñas
prominentes.
 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE
ESOFAGO
Puesto que las infecciones por herpes simple se limitan
al epitelio plano, las biopsias de los bordes de la úlcera
tienen la probabilidad más alta de revelar los núcleos
en "vidrio molido" característicos, los cuerpos de
inclusión eosinofílicos de Cowdry tipo A y las células
gigantes.
La infección suele autolimitarse tras un periodo de una
o dos semanas. El aciclovir (400 mg ingeridos cinco
veces al día durante 14 a 21 días) o el valaciclovir (1 g
por vía oral tres veces al día en un lapso de siete días)
reducen la morbilidad. En los pacientes con odinofagia
intensa, se utilizan aciclovir intravenoso (5 mg/kg cada
8 h durante siete a 14 días).
ESOFAGITIS VIRAL

ESOFAGITIS VIRAL
 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE
ESOFAGO
ESOFAGITIS MICOTICA. De ordinario Candida se identifica en
la faringe, pero puede adquirir cualidades patógenas e inducir
esofagitis en un hospedador inmunodeprimido; C. albicans es
la especie más frecuente. La esofagitis por Candida también se
presenta junto con la estasis esofágica consecutiva a los
trastornos motores esofágicos y los divertículos. Si hay
candidosis bucal, resulta apropiado el tratamiento empírico
pero la coinfección es frecuente y los síntomas persistentes
tornan necesaria una endoscopia temprana con obtención de
muestra para biopsia, que corresponde a la estrategia
diagnóstica más útil. La esofagitis por Candida tiene un
aspecto característico, con placas blancas friables.
 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE
ESOFAGO
Es infrecuente que la esofagitis por Candida se complique con
hemorragia, perforación, estenosis o diseminación sistémica.
El tratamiento preferido es el fluconazol ingerido (200 mg el
primer día, seguidos por 100 mg/día) durante siete a 14 días.
Los pacientes resistentes al fluconazol tal vez respondan al
itraconazol. De manera alternativa, los pacientes con
respuesta deficiente o aquéllos imposibilitados para deglutir
fármacos pueden recibir medidas terapéuticas con una
equinocandina intravenosa (caspofungina, 50 mg/día durante
siete a 21 días).
Se puede tratar en casos leves con agentes topicos como
solución nistatina.
CANDIDIASIS ESOFAGICA
 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE
ESOFAGO
ESOFAGITIS POR RADIACION. Esta entidad patológica puede
complicar el tratamiento de los cánceres torácicos, en especial
de mama y pulmón; el riesgo es proporcional a la dosis de
radiación. Los fármacos para radiosensibilización, como
doxorrubicina, bleomicina, ciclofosfamida y cisplatino, también
aumentan el riesgo. La disfagia y la odinofagia pueden perdurar
semanas o meses tras el tratamiento. La mucosa esofágica se
observa eritematosa, edematosa y friable. La fibrosis
submucosa y los cambios hísticos degenerativos, así como la
formación de estenosis, pueden ocurrir años después de la
exposición a la radiación. El tratamiento de la esofagitis aguda
por radiación es de apoyo. Las estenosis crónicas se tratan
mediante dilatación esofágica.
ESOFAGITIS POR RADIACION
PERFORACION ESOFAGICA Y MEDIASTINICA. La
perforación del esófago puede deberse a traumatismos, por
cuerpos extraños puntiagudos, por endoscopias, dilatación con
globo, sondas nasogastricas. La rotura espontanea por vómitos
se conoce como síndrome de Boerhaave.
Después de la perforación la presión negativa de tórax
desplaza contenido luminal al mediastino donde produce
mediastinitis con sepsis catastrófica los pct se quejan de dolor
torácico repentino intenso y persistente.
El tx inicial es N.P.O. y líquidos e.v. ,antibioterapia, toracotomía
de urgencia para cerrar la perforación y permitir drenaje de pus.
 ENFERMEDADES VASCULARES DE
ESOFAGO
VARICES ESOFAGICA. Cuando se incrementa la presión de
la vena porta como sucede en cirrosis hepática, la sangre que
se desvía hacia la parte distal del esófago produce dilatación
de las venas submucosas. Estas venas dilatadas,
denominadas varices esofágicas, desvían un volumen
importante de sangre desde la vena porta hacia vena cava
inferior por lo tanto salta el hígado.
Las varices esofágicas son proclives a la rotura y amenudeo
sangran de manera masiva.
VARICES ESOFAGICAS
 ENFERMEDADES VASCULARES DE
ESOFAGO
Desgarro de Mallory-Weiss
El vómito, el arqueo o la tos vigorosa pueden propiciar un
desgarro que no atraviese la pared del esófago en la unión
gastroesofágica, el cual es causa frecuente de hemorragia del
tubo digestivo proximal. La mayor parte de los pacientes se
presenta con hematemesis. El antecedente de vómito puede
anticiparse, pero no siempre es evidente. La hemorragia suele
interrumpirse de manera espontánea, pero de persistir tal vez
responda a la aplicación local de adrenalina o la cauterización,
la colocación de clips endoscópicos o la embolización
angiográfica. Es inusual la necesidad de intervención
quirúrgica
Desgarro de Mallory-Weiss
 NEOPLASIAS DEL ESOFAGO
NEOPLASIAS BENIGNAS.
Los leiomiomas son los tumores benignos más frecuentes del
esófago.
Los leiomiomas suelen ser lesiones submucosas solitarias
pequeños de 2 a 5 cm de diámetro se encuentra cubierta por
mucosa normal; la calcificación es infrecuente pero, cuando se
observa, sugiere fuertemente el diagnóstico.
Es asintomático se diagnostica de manera incidental, no
requieren tx a menos que sean grandes y produzcan
obstrucciones, caso en el cual la resección quirúrgica es
curativa.
LEIOMIOMA
 NEOPLASIAS DEL ESOFAGO
NEOPLASIAS MALIGNAS. El adenocarcinoma y el carcinoma
epidermoide representan la mayor parte de los tumores
epiteliales malignos esofágicos. El pronóstico del cáncer
esofágico sigue siendo muy malo, con una tasa global de
supervivencia a los 5 años inferior al 10%.
Adenocarcinoma. El adenocarcinoma se asocia fuertemente
a la enfermedad por reflujo; todos o casi todos los
adenocarcinomas se originan sobre metaplasia de Barrett.
● La displasia de alto grado en un esófago de Barrett
constituye un factor de riesgo importante.
Muchos adenocarcinomas que afectan a la unión
gastroesofágica y que anteriormente habían sido clasificados
como tumores gástricos primários corresponden,de hecho, a
carcinomas esofágicos originados sobre metaplasia de Barrett
crecen en forma circunferencial.
Son manifestaciones clínicas frecuentes la disfagia, la
odinofagia y la disminución del peso corporal; son
característicos los antecedentes de enfermedad por reflujo de
larga evolución.
● La endoscopia es el estudio de elección cuando existe una
sospecha clínica importante de cáncer.
● En los pacientes con met á stasis ganglionares o con un tumor
que supera la muscular propia se suele administrar
quimiorradioterapia neoadyuvante antes de la resección quirúrgica.
● Entre las opciones de tratamiento endoscópico de las lesiones T1
en los pacientes que no cumplen criterios para el tratamiento
quirúrgico están la resección mediante mucosectomía,
endoscópica, terapêutica fotodinámica y la ablación tumoral a
través de plasma de argón.
● En las lesiones obstructivas inoperables se puede colocar
una endoprótesis mediante endoscopia como tratamiento.
paliativo.
ADENOCARCINOMA
Carcinoma epidermoide. Se han identificado varios factores
de riesgo: alcohol, tabaco, carcinógenos específicos, hábitos
alimentarios, localización geográfica y diversos factores
predisponentes (p. ej., acalasia, estenosis por cáusticos).
Son manifestaciones cl í nicas frecuentes la disfagia, la
odinofagia y la disminuci ó n del peso corporal.
● Tal como ocurre en el adenocarcinoma, la mayor parte de los
pacientes presenta un estadio tumoral avanzado en el
momento en el que se establece el diagnóstico, con metástasis
ganglionares e infiltración de las estructuras adyacentes.
● Está indicada la endoscopia en los casos en los que la
sospecha cl í nica es elevada
Entre las opciones de tratamiento endoscópico de las lesiones
en los pacientes que no cumplen criterios para el tratamiento
quirúrgico están la mucosectomía endoscópica, la terapéutica
fotodinámica y la ablación tumoral mediante coagulación a
través de plasma de argón.
● En las lesiones obstructivas inoperables se puede colocar
una endoprótesis mediante endoscopia como tratamiento
paliativo.
Los patrones de crecimiento son infiltrativo, polipoide,
ulcerativo y de diseminación superficial.
● Las lesiones pueden ser excéntricas o circunferenciales.
● A diferencia de lo que ocurre con el adenocarcinoma, la
mayor parte de los carcinomas epidermoides se localizan en
los tercios medio y superior del esófago.
CARCINOMA EPIDERMOIDE