ASCITIS

Presentado por:
Dayana Alexandra Bayona Quiroga
Estudiante sexto semestre de medicina
 Introducción
Ascitis  ”Askos”

Acumulación de
líquido patológico
dentro de la cavidad
peritoneal
Poco líquido
Apróx  20ml

Características:
- Amarillo pálido
- Líquido seroso
Paciente con exceso de líquido peritoneal (ascitis)/muestra de líquido peritoneal. Fuentes: James Heilman, MD [CC BY-SA 3.0
([Link]

Emirates Cardiac Society [Internet]. Consultado 10/05/2022: [Link]

EPIDEMIOLOGÍA
Cirrosis  Hipertensión portal (80%)
Tasa de mortalidad:
Cáncer (10%) 3 años  50%
Insuficiencia cardiaca (3%) Ascitis refractaria:
TB, diálisis, enfermedad pancreática (< 1%) 1 año  < 50%

Alcoholismo crónico
Obesidad
Síndrome nefrótico
Desnutrición
DM II - PBE
- Encefalopatía
hepática
Cirrosis
descompensada

Chiejina M, Kudaravalli P, Samant H. Ascites. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.  Available from:
[Link]
 Gradiente albúmina / suero ascitis (SAAG)
SAAG  Albúmina del suero – Albúmina del líquido ascítico

Hipertensión Causas no
portal hipertensivas

Kasper D, Fauci A, Stephen H, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison. Principios de Medicina Interna. 19 ed. Madrid: McGraw Hill; (43), 148.
 Síndrome de Budd Chiari
Obstrucción  venas hepáticas

T. Trombótico  déficit de antitrombina III

T. Hematológico  policitemia
Traumatismo

Coágulo

Fatiga
Dolor hipocondrio derecho
Signos y Náuseas
Vómito
Síntomas Ictericia leve
Hepatomegalia dolorosa
Ascitis

Lecturio. Budd Chiari Syndrome [Internet]. Consultado: 11/05/22. Consultado en: [Link]
 Anatomía y fisiología circulación porto-cava

- Destoxificación
sanguínea
- Síntesis de proteínas
- Metabolismo de
lípidos
- Producción de bilis
- Factores de
coagulación

[Link]
[Link]
 CIRROSIS
Pérdida de la arquitectura del
hígado  tejido fibrotico. 80gr de alcohol en 2 semanas  6 cervezas  esteatosis
hepática leve reversible
Alcoholismo
Hepatitis B y C 80gr de alcohol diarios  lesión hepática moderada
Esteatohepatitis no alcohólica
Cirrosis biliar 160gr o más diarios durante 10 a 20 años  lesión hepática
Síndrome cardio-hepático grave

SHUNT PORTOSISTÉMICO
Presión venas esofágicas y gástricas
 Varices gastroesofágicas
Encefalopatía Hepática
[Link]
%C3%B3n_portal
 Complicaciones cirrosis
ASCITIS PERITONEAL
Encefalopatía hepática
Acumulación de sustancias tóxicas

Anomalías neuropsiquiatricas: letargo,

irritabilidad, coordinación, somnolencia,
contracciones musculares… coma

Barroreceptores  SRAA
- Hiperaldosteronismo secundario
- Disfunción hepática para la síntesis de
proteína  Presión oncótica
Chiejina M, Kudaravalli P, Samant H. Ascitis. [Actualizado el 11 de agosto de 2021]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): Publicación de StatPearls; 2022 ene-. Disponible en:
[Link]
 Síndrome hepatorrenal Peritonitis bacteriana espontánea

Insuficiencia renal en ausencia de Aumento de la presión portal  edema

intestinal  hipomovilidad  Aumento
enfermedad renal (10% cirrosis avanzada) de permeabilidad  translocación
Alteración hemodinámica bacteriana
HRS 1: Aguda progresiva, creatinina sérica - Ascitis
aumentada (> 2,5mg/dl). Una o dos semanas - Fiebre
después. - Dolor abdominal
- Ictericia intensa
HRS 2: Ascitis refractaria alteración constante - Taquipnea y taquicardia
pero moderada de la función renal, con - Hiper o hipotermia
retención intensa de sodio. - hipotensión
- Recuento de PMN mayor a 250uL
- Cultivo positivo ([Link], streptococcus
viridans, staphylococcus aureus y
enterococcus

Cefotaxima  2gr / 8h x 7 a 14 días (IV)

Chiejina M, Kudaravalli P, Samant H. Ascitis. [Actualizado el 11 de agosto de 2021]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): Publicación de StatPearls; 2022 ene-. Disponible en:
 ASCITIS DE ORIGEN CARDIACO O POR HIPOALBUMINEMÍA

Insuficiencia cardiaca derecha

Incapacidad del ventrículo derecho

Flujo retenido

Aumento de presión hidrostática en cava inferior,

suprahepáticas y vena porta

Ascitis

Pericarditis constrictiva  Engrosamiento del pericardio

(fibrosis crónica)  disfunción diastólica  Insuficiencia
cardiaca.

Robbibs y Cotran, “Patología Estructural y Funcional” , 8°Edición, Elsevier Saunders, 2010.

 ASCITIS TUBERCULOSA

Tuberculosis peritoneal  1% -
HALLAZGOS CLÍNICOS
2% - Ascitis
Factores de riesgo:
- Dolor abdominal
- VIH
- Fiebre
- Diálisis peritoneal
- Anorexia
- DM II
- Inmunosupresores
TRATAMIENTO
Duración de 6 meses ( 2  RHZE / 4  RH)
Rifampicina (R) es un macrocíclico que detiene la síntesis de RNA
Ganglios mesentéricos y Isoniazida (H): Inhibe la formación de ácidos micólicos
retroperitoneales Pirazinamida (Z): Inhibe la formación de ácidos micólicos.
Etambutol (E): Inhibe la formación de la pared bacteriana
RHZE: 150mg + 75mg + 400mg + 275mg
Micobacteria
RH: 300mg + 150mg
RHZ: 150mg + 75mg + 400 mg

Amado-Garzón S, Mejía Gómez CA. Tuberculosis peritoneal, un diagnóstico diferencial para ascitis en cirrosis. Rev Colomb Gastroenterol. 2021;36(Supl.1):98-101.
[Link]
 SISTEMA LINFÁTICO ASCITIS QUILOSA

Trigliceridos  quilomicrones  Sistema linfático Obstrucción del sistema linfático

del intestino delgado  Cisterna de quilo - Neoplasias  Presión linfática peritoneal
- Traumatismo

Extravasación de quilo lechoso rico en

triglicéridos
TG  Superior a 110mg/dl

- Desnutrición
- Distensión abdominal
- Pérdida de peso
- Náuseas
- Sudores nocturno

Bhardwaj, R., Vaziri, H., Gautam, A., Ballesteros, E., Karimeddini, D., & Wu, G. Y. (2018). Chylous Ascites: A Review of Pathogenesis, Diagnosis and Treatment.  Journal of clinical and translational
hepatology, 6(1), 105–113. [Link]
 ASCITIS MALIGNA O CARCINOMATOSIS

Acumulación anormal de líquido en la cavidad

peritoneal
- CA de ovario
- CA pancreato-biliar
- CA gástrico
- CA colorrectal
MAL PRONÓSTICO
Supervivencia  5 a 20 semanas
11%  > 6 meses

Cerne, K. , Kobal, B. . Ascites in Advanced Ovarian Cancer. In: Devaja, O. , Papadopoulos, A. , editors. Ovarian Cancer - From Pathogenesis to Treatment [Internet]. London: IntechOpen;
2017 [cited 2022 May 12]. Available from: [Link] doi: 10.5772/intechopen.72698
 Cáncer primario del peritoneo
- Mesotelioma
- Sarcoma Tratamiento  Paliativo
Cáncer de cavidad peritoneal No mejora con diuréticos
- Adenocarcinoma de estómago o colon  Paracentesis terapéuticas repetidas +
Metastasis quimioterapia
- Carcinoma de pulmón
- Carcinoma de seno
- Melanoma
Plancarte R., Guillén M. R., Guajardo J., Mayer F.. Ascitis en los pacientes oncológicos: Fisiopatogenia y opciones de tratamiento. Rev. Soc. Esp. Dolor   [Internet]. 2004  Abr [citado  2022 
Mayo  12] ;  11( 3 ): 156-162. Disponible en: [Link]
 ASCITIS PANCRÉATICA
Fuga persistente de secreciones pancreáticas en el peritoneo por lesión del conducto pancreático

Acumulación de líquido
peripancreatico  formación de
pseudoquistes  lesión conducto Ascitis exudativa GAAS < 1.1mg/dl
pancréatico AMILASA ELEVADA
VN: 40-140 unidades/L
(< 1000U/L)
Necrosis  Fuga  Ascitis pancreática
Px con derrame pancreático
Lesión del conducto  Fistula pancreática  Peritoneo - Tos
- Traumatismo abdominal cerrado - Dolor torácico
- Litiasis ductal - Disnea de esfuerzo
- Iatrogenia  Pancreatectomía biopsia pancreática

Guerrero M. Silvia Inés, Bustos G. Ada Mercedes, Castañeda Sergio Andrés, Jaimes S. Mayra Zulay. Ascitis pancreática traumática, manejo conservador: Reporte de un caso. [Link]. [Internet]. 2021
oct [citado 2022 mayo 12] ; 73(5): 610-613. Disponible en: [Link]
454920210051070.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA

¡IMPORTANTE!  ANTECENDENTES
- Alcoholismo, Hepatitis, obesidad, cirrosis, oncológico

Presentación clínica general Pérdida de peso

- Distensión abdominal progresiva indolora
- Aumento de peso
- Saciedad temprana Disnea
- Disnea Ortopnea
- Náuseas y vómito Edema periférico
- Poliuria Presión venosa yugular
Diarrea
Esteatorrea
Angioma en araña
Desnutrición
Eritema palmar
Adenopatías
Dolor abdominal
Diaforesis nocturna
Ictericia
 Nódulo umbilical  Nódulo de la hermana
Maria José
Chiejina M, Kudaravalli P, Samant H. Ascites. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.  Available from:
[Link]
 EXAMEN FÍSICO

ASCITIS LIBRE: Ambas hojas

- Aumento del perímetro abdominal peritoneales
- Ascitis a tensión  Herniación umbilical ASCITIS TABICADA: Líquido se
- Piel lisa, brillante y tensa acumula por sectores abdominales.
- Hidrocele o edema de labios vaginales

- Abdomen renitente menos cuando hay ascitis a

tensión
- Indoloro  excepto: procesos inflamatorios o
tumorales

Chiejina M, Kudaravalli P, Samant H. Ascites. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.  Available from:
[Link]
 Zona declive  Mayor matidez ( > 1500ml)
Negativo  < 10%

SIGNO DE MATIDEZ CAMBIANTE

- Posición decúbito supino
Matidez en flancos y timpanismo periumbilical
- Decúbito lateral
Matidez flanco inferior y periumbilical y
timpanismo flanco superior
 Positivo en px con ascitis libre

ASCITIS TABICADA
Percusión de zonas mate sin modificación
postural alternando con timpanismo
SIGNO: TABLERO DE AJEDREZ

Chiejina M, Kudaravalli P, Samant H. Ascites. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.  Available from:
[Link]
 SIGNO DE CHARCO
Maniobra encargada de combinar la percusión y auscultación
abdominal de forma simultánea  120ml

1. Posición genupectoral durante 5 min

2. Desplazamiento de estetoscopio… declive  flanco
3. Simultáneamente percusión en lado opuesto

Objetivo:
Aumento de intensidad y claridad del sonido a medida que el
estetoscopio avanza desde la porción media y declive hacia el
flanco.

Chiejina M, Kudaravalli P, Samant H. Ascites. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.  Available from:
[Link]
ONDA ASCÍTICA

Precisa  cantidades > 1500ml

ESCALA SEGÚN INTERNATIONAL ASCITES CLUB
TÉCNICAS DE IMAGEN

- Borramiento línea del psoas

- Aspecto en vidrio esmerilado

- TAC
- RM
- Poco en atención primaria

GOLD ESTANDARD
Otras pruebas
Análisis de sangre

- Hemograma
- Bioquímica (urea, creatinina, ASA)
- Función hepática

Pruebas no bioquímicas
- Cultivo bacteriano, recuento celular, PCR 
PBE CA 125
- PCR  Detecta DNA bacteriano en líquido
ascítico.
- Marcadores tumorales (a-fetoproteína,
CA19-9 (CA páncreas), CA-125)
PARACENTESIS
Objetivo  Procedimiento diagnóstico
1. Ascitis de recién comienzo
Ascitis a tensión / A. refractaria / Disnea
2. Nuevo brote de ascitis
3. Ascitis con: dolor abdominal, fiebre,
leucocitosis, deterioro clínico
Procedimiento terapéutico
 Dx  30-60 mL
Perez M, Castellano G. Paracentesis. Revisión ténica diagnóstica. Hospital universitario 12 de octubre. Madrid. España.
 PROCEDIMIENTO
1. Posición del paciente
- Abundante LA y px delgado  Supina TÉCNICA
- Menor cantidad  Decúbito Lateral 1. Desinfección
2. Anestesia local  Lidocaína (3-4mg/kg)
3. Inserción de catéter (calibre 18 o 16)
2. Ubicación de zona de punción - Calibre fino  diagnóstica
• Ubicar flanco con mayor matidez - Calibre mayor  terapéutica
• Evitando zonas vascularizadas  1. Ascitis a Tensión  Punción en “Z” (Dx)
colaterales, epigástricos. Cicatrices 2. Terapéutica  Equipo de venoclisis
postquirúrgicas (adhesión intestinal) 3. Procedimiento finaliza cuando el flujo se
• Cuadrantes abdominales superiores hace intermitente.
 preferible: Cuadrante inferior izq (fosa iliaca)
A tener en cuenta  drenaje terapéutico de 5-
* Ausencia de matidez  Ecografía (obesos) 6L  > 5L Hipovolemia  sincope

Albúmina 8g / L cuando sea mayor a 5L

Perez M, Castellano G. Paracentesis. Revisión ténica diagnóstica. Hospital universitario 12 de octubre. Madrid. España.
 Complicaciones Contraindicaciones

- Hipotensión arterial - Trombocitopenia (< 20.000/uL)  infusión de

- Dolor abdominal postpunción plaquetas
- Punción intestinal sin peritonitis
- Persistencia LA por el lugar de inserción de la Contraindicaciones relativas
aguda - Embarazo
- Vejiga urinaria distendida
MAYORES COMPLICACIONES - Intestino distendido
- Adherencias intraabdominales
- Hemorragia intraperitoneal
- Perforación intestinal con peritonitis
- Hematoma de pared abdominal
Paracentesis
Sospecha de ascitis secundaria a enfermedad hepática
Sospecha de ascitis no relacionado con cirrosis
TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
- Restricción de sodio  2gr en la dieta para
grado II y III
- La restricción de consumo de agua no es
recomendada, a menos que el sodio sérico este
por debajo de 125mEq/L  dilución de Na+ por
la cantidad de agua.
- Ingesta de proteínas 1g/kg/día (excepción 
EH)

DIURÉTICOS Si el px no ha disminuido
+2kg en 1 semana / DIURÉTICOS
Espirinolactona  Antagonista de la
hiperkalemia Furosemida  diurético de asa
aldosterona (ahorrador de potasio)
Tab 40mg y Amp 20mg
Tab. 25 y 100 mg
Inicio: 40mg/día
Dosis mínima efectiva: 100 mg / día
Titular: 40mg/ c 48h
Titular: 100 / c 72h
Máxima: 160mg/día
Dosis máxima: 400mg/día
Paracentesis evacuatoria
Complicación a partir de ascitis  PBE  manejo farmacológico
ASCITIS REFRACTARIA
No puede ser movilizada o reaparece precozmente ( < 2 a 3 semanas) a pesar del tratamiento.

RESISTENTE A INTRATABLE CRITERIOS DE ASCITIS REFRACTARIA

DIURÉTICOS
- Pérdida de peso < 0,8kg en 4 días
Los diuréticos produce efectos adversos que - Excreción urinaria de sodio menor que la
limitan uso para el control de la ascitis. ingerida
- Reaparición de ascitis en < 4 semanas
ESPIRINOLACTONA  Trastornos
La ascitis no responde menstruales, disfunción eréctil, ginecomastia,
con dieta baja en sodio hiperkalemia.
y diuréticos a dosis FUROSEMIDA  Hipokalemia,
máxima TRATAMIENTO
hipomagnesemia, hiponatremia, hipocloremia
- Empeoramiento de la función renal Midodrina  Agonista alfa-1
 Los dos en conjunto logran menos Presentación: Tab 5mg
alteración del potasio. Dosis: 2.5mg/8h
Derivación portosistémica
Trasplante hepático
DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA
TRANSPLANTE HEPÁTICO
Bibliografía
- Chiejina M, Kudaravalli P, Samant H. Ascites. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.  Available from:
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- European Association for the study of the liver. Guías de práctica clínica de - la EASL sobre el manejo de ascitis, la peritonitis bacteriana espontánea, y - el síntome hepatorrenal
en la cirrosis. Journal of Hepatology. 2018.
Bosques J,Rivera J, Rizo M, Medina A & Torres E. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la ascitis: aspectos terapéuticos de la ascitis no complicada.
Revistagastroenterologiamexico. Octubre 2009. Página 392-395
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[Link]/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-anatomia-ecografica-abdominal-normal-sistematica-S1138359314000926
- Plancarte, R., Guillén, M. R., Guajardo, J., & Mayer, F.. (2004). Ascitis en los pacientes oncológicos: Fisiopatogenia y opciones de tratamiento.  Revista de la Sociedad
Española del Dolor, 11(3), 156-162. Recuperado en 12 de mayo de 2022, de
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- - Martinez, J, Albillos A. Tratamiento de la ascitis refractaria. Controversias en el bordaje de las enfermedades hepáticas. Servicio de gastroenterología y patología Hospital
Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España. 2014. extraído de: https://
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- Barreales Mónica, Fernández Inmaculada. Peritonitis bacteriana espontanea. Rev. esp. enfermo cavar. [Internet]. 2011 Mayo [citado 2022 Mayo 12] ; 103(5): 255-263.
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- Olivar Roldán J., Fernández Martínez A., Martínez Sancho E., Díaz Gómez J., Martín Borge V., Gómez Candela C.. Tratamiento dietético de la ascitis quilosa postquirúrgica:
caso clínico y revisión de la literatura. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2009  Dic [citado  2022  Mayo  12] ;  24( 6 ): 748-750. Disponible en:
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- Bhardwaj, R., Vaziri, H., Gautam, A., Ballesteros, E., Karimeddini, D. y Wu, GY (2018). Ascitis quilosa: una revisión de la patogenia, el diagnóstico y el tratamiento. Revista de
hepatología clínica y traslacional , 6 (1), 105–113. [Link]
- Guerrero M. Silvia Inés, Bustos G. Ada Mercedes, Castañeda Sergio Andrés, Jaimes S. Mayra Zulay. Ascitis pancreática traumática, manejo conservador: Reporte de un
caso. [Link]. [Internet]. 2021 oct [citado 2022 mayo 12] ; 73(5): 610-613. Disponible en: [Link]
45492021000500610&lng=es. [Link]
Y como le dije a mi ex… terminamos