Investigación y Análisis de

Incidentes y Accidentes
Metodología (ICAM, ACR, 5 Por Que)

1
Contenido

I.- Introducción a la Investigación de Incidentes

II.- Desarrollo de los 8 pasos de la Investigación y Análisis de Accidentes e

Incidentes

1. Acciones Inmediatas post-evento

2. Planificación de la investigación
3. Recopilación de datos
4. Organización de los datos
5. Análisis Causal
6. Implementación de Acciones

7. Seguimiento de Acciones 4

8. Medición de la Efectividad
I. Introducción a la
investigación de incidentes
y accidentes

5
¿Por qué investigar los incidentes?

Valores
✓ Es un deber ético – moral
Legales
✓ Requerimiento de DS 024-2016 EM, DS 023-2017 EM
autoridades.
Ley 29783, Seguridad y Salud en el Trabajo. DS 006 -2022 TR
✓ Mejorar la capacidad de la empresa en proporcionar un entorno de
trabajo sano y seguro. Económico/Eficiencia Productiva.
✓ Reputacional
✓ Es económicamente un “Buen Negocio”. Ayuda a prevenir la ocurrencia
de accidentes con pérdidas y a mejorar la capacidad de prevenir errores y
7
fallas (anticipación).
¿Qué investigar?

SEVERIDAD DEL ACCIDENTE 10

• Fatalidad
30
• Graves con pérdida de tiempo
• Leves con daños materiales, 600
con
o sin lesión
• ¿?
Incidentes menores
•
Actos y/p condiciones inseguras • ESPINA DE
• TAPROOT PESCADO
• ICAM (CAUSA – EFECTO)
• 5 POR QUÉS
Esta pirámide de control de riesgos se utiliza para
8
mostrar y explicar la importancia que tiene la
investigación y resolución de los accidentes, no solo los
graves también los leves o más sencillos
Objetivos de una investigación

Hechos
evento.

Aprendizajes Factores
claves. contribuyente
Compartir s
hallazgos y causas
básicas.

Objetivos
No asignar
Revisar
culpas ó
efectividad
responsabilid
de
a
controles
des.

Recomendar
acciones
AC/AP
9
¿Cuál es el objetivo principal de una
investigación?

¿Buscar responsables?

¿Determinar negligencia
inexcusable?

¿Evitar la repetición? 10
¿Cuál es el foco de una
investigación?

¿Si el objetivo principal de una

investigación, es evitar la repetición del
evento o de otros similares, cuál debería ser
el principal FOCO de la investigación?

A. Las personas

17

B. El sistema
¿Cuál es el foco de una
investigación?

A) Las personas

Culpar a los individuos es emocionalmente Se centra en los errores y

satisfactorio y legalmente conveniente. violaciones de los individuos.

18

.Pero en la mayoría de los casos no lleva a

ninguna parte: no previene la recurrencia.
¿Cuál es el foco de una
investigación?

B) El sistema

Rastrea los factores causales en el sistema como una totalidad. Los esfuerzos
por remediarlos se dirigen a situaciones y organizaciones. (J. Reason)

19
Principios en la investigación
de Incidentes

1.-Principio de la multicausalidad
Los accidentes son producto de muchas causas concurrentes

2.-Principio de secuencialidad
Las causas y sus efectos pueden estar separados en el tiempo

3.-Principio de causa- efecto

Todo hecho tiene una explicación anterior

Límite de investigación organización

22
Causa raíz y factores
contribuyentes
Factores Contribuyentes:
• Son aquellos factores que se encuentran relacionados con
los resultados del incidente y contribuyeron a la ocurrencia
de la secuencia de eventos que generó el incidente.
• Pueden ser: Defensas, Acciones, Condiciones, Factores
Organizacionales.

Causa Básica, Causa Subyacente, Causa Raíz:

• (Underlying Cause): Es un Factor Organizacional, según se
determine por el análisis ICAM, que contribuye al evento.
• Son las causas, que forman las bases sobre las cuales ocurren
todos los otros eventos que condujeron al incidente.

No Confundir: Causa Básica según el modelo de causalidad de las

pérdidas ([Link]) (Factores Personales y del Trabajo) 25
II. Desarrollo de los 8 pasos de
la Investigación y Análisis de
Accidentes e Incidentes

26
 • Respuesta a emergencia y aseguramiento del lugar (faena afectada)
Paso 1: Acciones Inmediatas
• Designación del equipo investigador
Post - Evento
• Corrección de la causa inmediata (control crítico ausente o fallido)

•Definir alcances o límites

Paso 2: Planificación de la •Definir Planificación, Sala de investigación y control documental
investigación •Recursos; Dedicación Exclusiva, Peritajes externos, entre otros.
•Hitos de entrega intermedia y final

• PEEPO
Paso 3: Recopilación de datos
• Definir metodología de recopilación de los datos necesarios para
PEEPO

Paso 4: Organización de datos • Identificar el evento principal, retroceder en el tiempo (secuencia),

avanzar hacia adelante y validar con el personal directamente involucrado
• Cronograma de eventos y 5 por qué. Concepto Wai-Wad

•Diagrama ICAM: factores organizacionales, Condiciones del

Paso 5: Análisis Causal entorno/Tarea, Acciones individuales/de equipo, Barreras Ausentes –
Fallidas (Controles críticos)

•Definir acciones a los Factores Organizacionales y a las Barreras Ausentes / Fallidas

•SMART
Paso 6: Implementación de
•Jerarquía de Control
acciones •Mejoramiento de las herramientas del modelo estratégico SSO
. Dar seguimiento a cada una de las medicas correctivas establecidas
28
. Solicitar conformidad del Sistema de Gestión
Paso 7: Seguimiento de Acciones
. Informar a la superintendencia el avance del cumplimiento de las medidas correctivas y
preventivas hasta su conclusión.

Paso 8: Medición de la . Se determina efectiva la acción correctiva cuando el incidente no vuelve a suceder durante 2 años.
Efectividad. . Llevar las estadísticas mensual de todos los incidentes por tipo de evento
Metodología de Redacción (ICAM)

Redacción del caso

A horas 14:00 del día 21/03/23, los trabajadores Juan Perez (Perforista Mina) y
Antonio Mendoza (Ay. Mina) de la ECM Tauro SAC, realizaban perforación de
taladros en el frente de la CR-SE del Nivel 3100, Mina Pataz. En momentos se
desprende un fragmento de roca de la corona, impactándole en el antebrazo
derecho del Perforista, el cual ocasiona una herida cortante y sangrado. Este
hecho es reportado al supervisor de turno, quien traslada a la posta medica
Santa María para su atención.

CUANDO
QUIEN
DONDE
COMO 30
ACCION INMEDIATA
 Paso 1: Acciones inmediatas
Respuestas de emergencia y aseguramiento del lugar • Asegurar el área y evitar escalar.
• Evacuar a las personas.
• Atención médica y primeros
auxilios.
• Contabilizar a todo el personal.
• Completar y entregar un
informe de notificación del
incidente [Link]
[Link] de
pertinentes d e
Respuesta
las
de
autoridades
Emerge
locales.
ncia
• No alterar el lugar del incidente
• Acciones correctivas inmediatas
• Pruebas de detección de
sustancias, según corresponda
• Notificar a la jefatura (Alcohol & Drogas).
• Evaluación preliminar del nivel
superior
del incidente
[Link] /
[Link]ón Mantenga la
del incidente escena del
incidente

[Link]
o filmar la
escena antes 31
de cambios • Identificar a quienes podrían tener
información acerca del incidente y entrevistar
pronto.
• Documentar las acciones de respuesta Volver
a emergencias
Paso 1: Acciones inmediatas

Asignar líder de la investigación

Paso 2: Planificación de la investigación

a).- Asignar los integrantes necesarios en el grupo de investigación

(dependiendo de la gravedad real o potencial)

EQUIPO ICAM PERFI CARGO ROL

L S
Habilidad para influenciar Vicepresidente/gerentes/
Líder Jefes de Liderar la investigación.
personas
grupo. SHEC, Posiciones
Líderes
Facilitador ICAM Experto en la metodología Facilitar y guiar el uso
Operativas.
metodología.
Experto en operación / Supervisores, Acting,
Especialista técnico Técnicos, Brindar soporte técnico.
Mantenimiento
Operadores, Tecnólogos
Especialistas, Expertos otras
Otros representantes Especialistas / Expertos Soportar la investigación.
operaciones
Representante área donde Supervisores, Acting,
ocurrió Conocen la metodología Técnicos, Soportar la investigación.
accidente Operadores, Tecnólogos
Representante trabajadores Conocen la metodología Sindicato, Copasst Soportar la investigación.

33
Paso 2: Planificación de la investigación

b).- Planificar
• Definir el alcance o límites de la investigación.

• Asignar recursos y responsables (recolección de evidencias).

• Toda investigación no debe exceder las 48 después de ocurrido el evento.

• Para casos legales dentro de los 10 días de ocurrido el evento se presenta el informe a las
autoridades competentes.

34

•
Paso 3: Recopilación de datos
Metodología de recopilación de los datos para PEEPO

Y ¿dónde busco
las evidencias o Ambiente Equipos
datos?
Personas

Materiales

P • PERSONAS

E • ENTORNO

E • EQUIPOS

35
P • PROCEDIMIENTOS

O • ORGANIZACIÓN
Paso 3: Recopilación de datos

37
Paso 4: Organización de datos

Paso 1 Identificar el evento / incidente principal

Paso 2 Retroceder en el tiempo (secuencia de eventos)

Paso 3 Avanzar hacia delante en el tiempo

Paso 4 Validación con personal involucrado

¿Cómo redactar los hallazgos con los que construir el cronograma?

Referencia de
Referencia de Hora
fecha / día 17/9/2017 22:00 hrs
Camión JKLW-15 ingresa a patio
de carga y se estaciona,
quedando el Chofer en interior
de la cabina en espera de carga. 48
Espacio reservado para numerar el
8 evento en la secuencia del cronograma,
Descripción del evento. Recuerde realizar
una vez que lo hayamos validado
un relato comprensible; incluya verbos,
acciones, cosas que se hicieron o pasaron.
Paso 4: Organización de datos
Cronograma

Evento:
día, hora

A3 Evento A2 Evento A1 Incidente B1 Evento

Pre - incidente Post - incidente

49
Paso 4: Organización de datos
Cronograma para la elaboración de
la línea de tiempo

Chofer de camión es
atropellado por la
carretilla elevadora en el
área de despacho

50
Paso 4: Organización de datos
Paso 5: Análisis Causal
Modelo ICAM de causalidad del incidente
Acciones individuales/
Condiciones de la tarea/
Equipo
Entorno
Factores organizacionales
Defensas inexistentes
y de sistemas
o con fallas

INCIDENTE
Ventana de
Condiciones oportunidades
Fallas activas
latentes limitadas

Identificar Identificar
Validar los Identificar Revisar
los condicione Identific
factores defensas hallazgos
organizacionales factores s de la ar
56
organizaci tarea- fallidas o
con el accidente acciones ausentes
onales entorno
FT-FH
Paso 5: Análisis Causal

Resumen Mejora del cronograma con análisis Causal

5 4 3 2 1 IAP

Respuesta a
emergencia

PQ PQ PQ Se pueden
identificar las
Q
P barreras ausentes /
fallidas, las acciones
P
Q Q P individuales /
equipo y los
PQ PQ entornos de tarea.
P
Q Q P
P Q Q

P Q
P Q
P
Q

Los 5 ¿Por qué? Proveen un marco de trabajo para organizar la información y evaluar si existe 53
información contradictoria o faltante, siguiendo en forma lógica los eventos que llevaron al
incidente/accidente .
Fácil de usar y se pueden manejar incidentes muy complejos o simples
Paso 5: Análisis Causal
Analice la Imagen

13
Paso 5: Análisis Causal
¿Qué tienen en común estos
accidentes?

Sistemas Operados por

personas

15
¿Y cuál es el problema con las
personas? …. el error humano
Los seres humanos
¿Nos
equivocam
os?

Desconocimiento
Transgresiones
Violaciones deliberadas
Sabotaje

✓ Los errores no pueden ser erradicados o eliminados .. “errar es de humanos”

✓ Equivocarse es parte de nuestro proceso de aprendizaje
✓ El error debe ser anticipado 16
✓ Los sistemas productivos debe estar ‘preparados para errores’
✓ No deben confiarse 100% al desempeño humano
Paso 6: Definición de acciones
Jerarquía de control de riesgos

SUSTITUCION

CONTROL ADMINISTRATIVO

66
EPP
Paso 6: Definición de acciones
SMARTER

s • SPECIFIC
Específicamente: ¿qué estamos tratando de solucionar?

M • MEASURABLE Resultados medibles

• ACCOUNTABLE Hacerse cargo (responsables, cargos, fechas)

A • REASONABLE Relevante con respectos a factores y defensas

R • TIMELY Tiempo definido y razonable

T • EFFECTIVE ¿Las acciones realmente solucionan el problema?

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E • REVIEWED Revisada y monitoreada en el tiempo

Paso 7: Implementación y Seguimiento de AC y AP

1. Dar seguimiento a cada una de las medicas

correctivas y preventivas.

2. Mantener actualizados en el sistema Informático.

3. Informar a la superintendencia de SST y GC Según

amerita el avance del cumplimiento.
Paso 8: Medición de la Efectividad.

1. Se determina efectiva la acción correctiva cuando el

incidente no vuelve a reincidir durante dos años.

2. La superintendencia de SST y GC deben llevar la

estadística mensual de los incidentes por tipo de
evento y se deberá comunicar a las gerencias.
¡MUCHAS GRACIAS!

77