Sistema medico
orientado al problema
[Link] MENDOZA.
MEDICINA INTERNA.
UNAN-LEON.
ANTECEDENTES
En 1968 el Dr. Lawrence Weed describe un método
que conserve lo mejor del sistema tradicional y
añade nuevos conceptos al smop.
Sir. William Osler en 1847 introdujo los registros
médicos clásicos en el hospital Johns Hopkins.
DEFINICION
SMOP : Es un método algorítmico para la
solución de problemas clínicos.
COMPONENTES DEL SMOP:
EMOP
AUDITORIA
RETROALIMENTACION
VENTAJAS
1. Toma en cuenta los problemas biológicos,
psicológicos, sociales.
2. Mejora la lógica del razonamiento clínico.
3. Permite evaluar la calidad de la atención médica.
4. Impulsa al médico a obtener datos veraces,
precisos, y desarrolla capacidad de análisis y
síntesis.
EMOP
. COMPONENTES
1. DATOS BASICOS DEFINIDOS ( hist clinica).
2. LISTA COMPLETA DE PROBLEMA.
3. PLANES INICIALES.
4. NOTAS DE EVOLUCION. (soap)
VENTAJAS DEL EMOP
Acceso fácil de los datos.
Permite mejor relación con el paciente.
Promueve las acciones preventivas en la
práctica clínica
EXPEDIENTE MÉDICO
Definición de la norma MINSA 004: Conjunto de hojas y
documentos escritos, gráficos, ordenados sistemáticamente, en
los que el personal de salud autorizado anota, registra y certifica
sus intervenciones, correspondientes a los servicios de atención
en salud suministrados a las personas en los establecimientos
proveedores de estos servicios, de acuerdo con las regulaciones
sanitarias vigentes en Nicaragua
EXPEDIENTE MEDICO.
Es un recurso legal y administrativo.
Debe ser cuidado protegido y respetado.
Debe haber claridad en las notas objetividad y
honestidad en la información.
La información del expediente debe ser:
organizada, lógica, sencilla, legible, reflejar el
estado de salud del paciente.
ORDEN DEL EXPEDIENTE: Hospitalización
- Carpeta.
- Lista de problemas en el anverso de la segunda página.
- Hoja de información de condición diaria del o la paciente.
- Perfil o control fármaco terapéutico.
- Registro gráfico de signos vitales.
- Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.
- Notas de evolución y tratamiento.
- Nota de ingreso.
- Nota de recibo.
- Historia clínica.
- Hoja del servicio de emergencias.
- Notas de enfermería.
- Control de medicamentos.
- - Interconsulta y tránsito del o la paciente.
ORDEN DEL EXPEDIENTE EN
MEDICINA INTERNA
1-Lista completa de problema.
2-Hoja de flujos.
3-Datos básicos definidos.
4-Planes iníciales.
5-Notas de evolución.
6-Hojas de medicamentos.
7-Notas de enfermería.
8-Hoja de laboratorio
9-Hoja de ingreso.
LISTA COMPLETA DE PROBLEMA
Es la hoja básica de entrada del expediente clínico , en donde se registran y
actualizan en orden cronológico o de importancia los problemas que presenta el
paciente,
corresponde a la primera página de cada expediente, sirve como índice o tabla de
contenido del expediente médico. Incluye:
Fecha en que se registra el Problema.
Fecha exacta en que se anotó el problema.
Fecha en que el problema es resuelto
Problemas inactivos
PROBLEMA
Problema: cualquier ítem fisiológico,
patológico, psicológico o social que sea de
interés para el médico o el paciente " (Rakel,
1995).
Problema: cualquier anormalidad que
interfiere en la calidad de vida del paciente.
Lista completa de problemas
No FECHA PROBLEMA ACTIVO No FECHA PROBLEMA INACTIVO
1 04-09- 14 Sangrado digestivo 2
alto .
2 05-09 -14 Gastritis erosiva
LISTA DE PROBLEMAS
La lista completa de problema no es estática
y permite tener una visión global, previene el
olvido de algún problema, obliga al médico a
ser riguroso en sus exigencias diagnosticas.
La lista de problemas no se aceptan
suposiones o a descartar, probable , en
estudio y no usar signo de interrogación
Los problemas según su nivel de
resolución pueden ser
.
1.Síntoma: dolor abdominal.
2. Signo: ictericia.
3. Síndrome: Hta endocraneana.
4. Hallazgo de laboratorio:
Ej. Hiperuricemia.
Radiopacidad pulmonar.
5. Enfermedad: diabetes.
[Link] sociales: datos básicos incompletos abandono.
FLUJOGRAMA(HOJA DE FLUJO)
Es para darle seguimiento rápido a la
evolución del problema del paciente, sin
tener que revisar la historia y se orienta
dependiendo de la patología del paciente.
DATOS BASICOS DEFINIDOS
Son el contenido mínimo especifico de la
historia examen físico, examen de laboratorio
que debe ser recopilado en cada paciente.
Los datos básicos definidos incluyen
información precisa obtenida por la
anamnesis y el examen físico.
DATOS BASICOS DEFINIDOS. COMPONENTES
Historia Clínica Completa:(85%)
Problema Actual (Queja Principal) · Perfil del Px.
Interrogatorio sistemático. 1. HAE (Historia
Antecedentes patológicos. actual de la enf.)
Medicamentos. · Revisión de órganos
Social/Familiar y sist.
· Ant. Familiares
Exploración física completa.(10%)
Estudio de laboratorio y gabinete
(5%)
DIAGNOSTICO.
Queja principal
Enumeración de los signos y síntomas que motivan la
consulta del paciente.
¿Qué molestias a tenido?
¿Cuál fue el motivo que lo trajo?
¿Qué es lo que lo aqueja?
Nunca usar expresión: ¿Por qué vino?
Lenguaje médico y no incluir diagnostico en la queja principal
HIST0RIA ACTUAL DE LA
ENFERMEDAD
Consiste en la caracterización de los signos y síntomas
(queja principal) y no debe incluir diagnostico.
EJ: Nunca iniciar px con antecedente de diabetes
Información que nos da:
[Link] afectado,
2. Si el problema es agudo o crónico.
3. si es en crisis o evolutivo.
4. Sirve para diagnostico.
ELEMENTOS DE HAE
Monologo (10-15min). (Paciente)
Interrogatorio
medico dirigido. ( Medico)
CARACTERISTICA DE LOS SINTOMAS:
1-Localización: (donde esta)
2-Cualidad o carácter (como es)
3-Cantidad (cuan intenso)
4-Cronología (como empezó que curso siguió)
5-Circunstancia (bajo cuales tiene lugar)
6-Factores que agravan o alivia.
7-Manifestaciones asociadas.
Técnicas del buen entrevistador
Facilitación:
Contacto visual, inclinarse hacia adelante, “mm-
hmm”, “continúe”.
Clarificación “Dígame exactamente a que se refiere con…”
Confrontación: Hacer percibir al paciente aspectos que no se ha
percatado.
Validación: legitimar o validar su experiencia .
DISTRACTORES DE LA HISTORIA CLINICA:
1-Frecuentemente al hacer la cronología, se cambia el punto
de referencia. Ej.: Hace 1 mes y luego hace 1hora.
2-Incluir diagnostico en la historia clínica por que la historia
EJ: Paciente asmático.
3-La historia clínica no debe redactarse como un viacrucis
medico (Ir y venir del paciente Ej. Lo trajeron en bus.)
4-La historia clínica no debe ser de tipo columna es decir
analizar síntoma por separado.
5-Incluir tratamiento en la historia clínica sin saber el nombre
o dosis del fármaco Ej. Pastilla roja.
6-Incluir tratamiento popular EJ. Caña fístula. Excepto drogas
como la marihuana, narciso etc.
7-No repetir datos que ya están contenidos en el perfil de la
historia EJ. Paciente masculino.
8-La historia clínica no debe incluir opiniones del medico ni el
nombre. Ej. El Dr. Mendoza dijo.
9-No hacer historias clínicas muy extravagantes ni muy cortas, ni
muy largas.
10-El tamaño de la historia clínica depende de los datos que nos
brinde el paciente. Ej. (Ni telegramas, ni tampoco testamento)
REVISION DE ORGANOS Y SISTEMA:
Es una revisión completa de todos los
órganos y sistema no revisado en la historia
actual de la enfermedad.
Sirve para investigar signos y síntomas en la
historia medica pasada que no hayan sido
descubierta en la HAE.
HISTORIA MÉDICA PASADA:
Antecedentes personales no patológicos.
Antecedentes personales patológicos.
Antecedentes familiares.
.
Examen físico
Características:
1. Ordenado.
2. Exhaustivo.
3. Sistemático.
PASOS: inspección, palpación, percusión
Auscultación.
Nota: todo examen físico inicia con signos
vitales. P/A. FC, FR. T.
PLANES INICIALES O DE ACCION
PLANES INICIALES: Se elaboran el mismo día
del ingreso del paciente.
1-Planes terapéuticos
2-Planes diagnostico
3-Planes educacionales
PLANES
PLANES TERAPEUTICO: son planes específicos de
tratamiento farmacológico y no farmacológico (cirugías.
Ayuda social.)
PLANES DIAGNOSTICOS: Son todos los estudios para
obtener una mayor definición del problema las pruebas
diagnosticas enviadas según la patología del paciente.
PLANES EDUCACIONALES: Comprende el proceso de educar
al paciente y su familiar o tutor sobre su enfermedad y
cuidados.
NOTAS DE EVOLUCION:
Son notas narrativas que proporcionan
información sistemática y cronológica sobre
la evolución del usuario.
hay que evolucionar por problema.
SOAP
S: subjetivo .síntoma o queja actual interpretación
del problema desde el punto de vista del paciente.
O: información observacional por el medico.
Examen físico.
Exámenes de laboratorios: orientados.
A: Es la interpretación de las evidencias ( subjetivos y
objetivos.
P: planes : diagnósticos , terapéuticos. Educacionales
AMEN
A: alimentos: dieta condiciones energéticas.
M: medicamentos: genéricos. Presentación, vía
dosis , duración , concentración. ( 5 exactos).
E: Exámenes medios disponibles o no que
facilitan el diagnostico.
N: normas cuidados prescritos: interconsultas,
referencias. Contra referencias.
HOJA DE MEDICAMENTOS
Contiene todos los fármacos que esta
recibiendo el paciente es elaborada por la
enfermera y se utilizan diferentes colores.
Azul: mañana,
Negro: tarde,
Rojo: noche.
HOJA DE MEDICAMENTOS
NOTAS DE ENFERMERIAS
Son notas narrativas elaboradas por la
enfermera de cómo se recibe el paciente. Es
el registro de las observaciones y atenciones
por el personal de enfermería.
La frecuencia de esta nota depende del
estado del paciente y debe contener: fecha,
hora, s/v fármacos administrados firma
HOJA DE LABORATORIO
Contiene todos los exámenes realizados al
paciente debe tener como mínimo los
exámenes de rutina: BHC, EGO, Glicemia y
Creatinina, Radiografía PÁ de tórax
EKG en mayores de 40 años.
Exámenes especiales: USG, TAC, Pruebas
hepaticas, etc.
HOJA DE INGRESO
ultima del expediente y al egresar el
paciente, ocupa el primer lugar del
expediente y debe ser llenada y firmada por
el medico, sirve para controles estadísticos.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es un documento que protege en su salud al
usuario y legalmente al personal y al
establecimiento.
Situaciones nunca faltar
1. Ingreso Hospitalario.
2. Procedimientos Quirúrgicos mayores.
3. Procedimientos que requieran anestesia general.
4. Procedimientos ginecoobstetra.
5. Necropsia hospitalaria.
6. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
considerados por el médico de alto riesgos ej.
Catéter pvc, subclavio.
7. Cualquier proceso que conlleve mutilación. (PL).
“ Sir. William Osler decía no
importa el trabajo que realices
lo importante es que tengas
un método para hacerlo
BIBLIOGRAFÍA:
•Ministerio de Salud. Norma técnica para el manejo
del expediente clínico y Manual de análisis del
expediente clínico. Managua, Nicaragua 2007
N-004 Norma para el manejo de expediente
clínico y manual para el manejo del Expediente
clínico 2da Edición 2013.
•Sánchez Berríos Manuel. Norma para el Manejo
del Expediente Clínico [No publicado]. Managua,
Nicaragua 2003
•Ortega Juana. Propuesta de Norma de
Expediente Clínico [No publicado]. Managua,
Nicaragua 2003
•Sánchez Berríos Manuel. Guía para el Manejo del
Expediente Clínico. Managua: Hispamer 1993.
•Organización Panamericana de la Salud. El
Departamento de Registro Médico: guía para su
organización. Serie PALEX para técnicos y
auxiliares No 19. Washington 1990.
•Hurst J and Walker K. The Problem-oriented to
System. Medcom, 1972
•Walker K and Hurst J. Applying the problem-
oriented system. Medcom Press 1973.
Muchas
Gracias