Trombofilias

R2MI BURCIAGA
Definición

 Cualquier estado patológico que predispone a una trombosis

 Hereditarias o adquiridas

 La detonación primario denota cuando la alteración se encuentra precisamente en

el sistema de coagulación, como alguna deficiencia o alteración genética

 Las alteraciones secundarias se refieren cuando un estado comórbido altera la

función del sistema de coagulación, como SAF o el embarazo.

Majluf-Cruz A. Trombofilia [Thrombophilia]. Gac Med Mex.

2017;153(4):427-429. Spanish. doi:
10.24875/GMM.M17000013. PMID: 28991284.
Enfermedades relacionadas con
trombofilia
HERDITARIAS ADQUIRIDAS DE SIGNIFICADO
INCIERTO
Deficiencia de antitrombina Resistencia a la proteína C Aumento del factor II
III activada (protrombina)
Factor V R506Q (Factor de Deficiencia de antitrombina Glucoproteina rica en
Leiden) III histidina
Deficiencia de proteínas C y S Anticuerpos atifosfolípidos Deficiencia de factor XII
(factor de Hagman)
Hiperhomocistinemia Hiperhomocistinemia Cofactor II de la heparina
Disfibrinogenemias Hiperfbrinogenemia
Alteraciones del sistema Criofibriogenemia
fibrinolítico
Aumento del factor VIII
(factor antihemofílico)
Epidemiología

 1 de cada 4 personas en el mundo mueren directamente por la trombosis

 90% de los IAM

 66% de los EVC
 CID, TEP

 25-35% de los pacientes con cáncer mueren por trombosis

Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, et al. Thrombosis. A

major contributor to global disease burden. Arterioscler Thromb
Vasc Biol. 2014;34:2363-71
Triada de Virchow
Trombofilias heredadas
Generalidades

 Anomalías heredadas de la coagulación que resultan en un incremento en el riesgo

de trombosis.

 5-10% de la población en general

 40% de los pacientes con TEV de primera vez

 Raza blanca

Thromb Haemost 2013 Oct;110(4):697

Mutación del factor V de Leiden

 Trombofilia heredada más común

 Más común en Europa

 3-8% en E.U. y Europa. Suiza y Grecia (10-15%)

 5.2% de americanos blancos

 2.2% de hispanos americanos
 1.25% de nativos americanos
 1.2% de africanos americanos
 0.45% de asiáticos americanos

 15.20% de los pacientes con TEV de primera vez

 GeneReviews 2018 Jan 4

 Protrombina Trombina

Factor Va + Factor Xa

Mutación G-a-A en el
Proteína C activada nucleótido 1691 del gen F5

Protrombina Trombina

Factor Va + Factor Xa

Proteína C activada
Am J Hematol 2016 Jan;91(1):46
Mutación de protrombina G20210A

 Segunda más común

 Europa

 1.7%-3% en E.U. y Europa, 1:10,000 personas

 2-5% de blancos americanos

 2.2% de hispanos americanos
 0-0.6% de africanos americanos

 6-14% de los pacientes con TEV de primera vez

 GeneReviews 2021 Feb 4
Patogénesis

 Substitución G-a-A en el nucleótido 20210 del gen F2 que produce la

protrombina,

 Eleva hasta 30%-70% más los niveles de protrombina y su función.

GeneReviews 2021 Feb 4

Deficiencia de proteína C

 Prevalencia de la población en general de 0.2%

 Deficiencias severas reportadas en 1 de cada 500,000-700,000 nacidos

 Deficiencias parciales en 1 de cada 200-500 nacidos

 5-9% de los pacientes con TEV de primera vez

 Taza de recurrencia acumulada de 38% en 10 años

Arch Pathol Lab Med 2019 Oct;143(10):1281

 Protrombina Trombina

Factor Va + Factor Xa

Proteína C activada

Proteína C Protrombina Trombina

Factor Va + Factor Xa
Tipo 1: síntesis reducida
Tipo 2: función reducida
Proteína C activada
´Gen PROC
Más de 160 mutaciones

Proteína C
Blood 2020 Jan 30;135(5):344
Deficiencia de proteína S

 Prevalencia en población en general de 0.03-0.13%

 Deficiencia moderada 1:500 personas

 Deficiencia severa es muy rara

 2% en personas con TVE de primera vez

Blood 2013 Oct 31;122(18):3210

 Protrombina Trombina

Factor Va + Factor Xa

Proteína S + Proteína C activada

Protrombina Trombina

Proteína C Factor Va + Factor Xa

Proteína S + Proteína C activada

Tipo 1: síntesis reducida
Tipo 2: función reducida

>200 mutaciones Proteína C

Gen PROS1

Blood 2020 Jan 30;135(5):344

Deficiencia de antitrombina

 Mas rara, pero más severa

 Prevalencia en la población en general 1:500-5,000. 0.02%-0.17%

Ann Pharmacother 2016 Sep;50(9):758

 Anti-trombina

Protrombina Trombina

Anti-trombina
Factor Va + Factor Xa

Protrombina Trombina

Proteína S + Proteína C activada

Factor Va + Factor Xa

Proteína C
Proteína S + Proteína C activada
Cofactor de la heparina
Inhibe Xa, trombina, VIIa, IXa, XIa y XIIa
>250 mutaciones Proteína C
Gen SERPINC1
Autosómico dominante
Ann Pharmacother 2016 Sep;50(9):758
Trombofilias adquiridas
Causas

 Neoplasias malignas
 Cardiopatías
 Alteraciones hematológicas
 Colagenopatías
 Embarazo
 Síndrome nefrótico
 Parálisis de extremidades inferiores
 Pacientes quirúrgicos
 Síndrome antifosfolípido
 Medicamentos
 Trombosis previa Majluf-Cruz A. Trombofilia [Thrombophilia]. Gac Med Mex.
2017;153(4):427-429. Spanish. doi:
10.24875/GMM.M17000013. PMID: 28991284.
Trombosis relacionada al cáncer

 Factores del tumor, del paciente y del tratamiento.

 Accesos vasculares

 Tumor: Activación de plaquetas, factor XII, factor X y factor VII, factor tisular y
proteína C.

 Escala de Khorana, >3 puntos se puede iniciar dosis de anticoagulación.

Ikushima S, Ono R, Fukuda K, Sakayori M, Awano N, Kondo K.

Trousseau’s syndrome: Cancer-associated thrombosis. Jpn J Clin
Oncol. 2016;46(3):204-208. doi:10.1093/jjco/hyv165
Síndrome Antifosfolípidos

 Desorden autoinmune caracterizado por eventos trombóticos, morbimortalidad

obstétrica y niveles elevados persistentes de anticuerpos antifosfolípidos

 Mujeres fértiles

 Prevalencia 40-50 casos por 100000 personas

 Incidencia 5 nuevos casos por 100000

 Complicaciones multifactoriales Favaloro EJ, Wong RC. Antiphospholipid antibody testing for
the antiphospholipid syndrome: a comprehensive practical
review including a synopsis of challenges and recent guidelines.
Pathology. 2014 Oct;46(6):481-95.
Síndrome Antifosfolípidos

 Primaria o Secundaria (LES)

 Fenotipos
Trombótico
Obstétrico
Catastrófico (trombosis intravascular afectando >3 órganos o sistemas dentro de
una semana)
Zohoury N, Bertolaccini ML, Rodriguez-Garcia JL, Shums Z,
Ateka-Barrutia O, Sorice M, Norman GL, Khamashta M.
Closing the Serological Gap in the Antiphospholipid Syndrome:
The Value of "Non-criteria" Antiphospholipid Antibodies. J
Rheumatol. 2017 Nov;44(11):1597-1602. doi:
10.3899/jrheum.170044. Epub 2017 Sep 1. PMID: 28864642.
Criterios diagnósticos SAF

 Diagnóstico definitivo >1 criterio clínica y >1 criterio de laboratorio

 Criterios deben ser separados >12 semanas y <5 años

 Clínicos
Trombosis vascular (arterial, venosos o pequeños vasos)
>1 muerte inexplicable de un feto normal >10 SDG
>1 nacimiento prematuro de feto normal <34 SDG debido a eclampsia, preeclampsia severa o insuficiencia
placentaria
>3 abortos inexplicables antes de 10 SDG

 Laboratorios
Anticoagulante lúpico
Anticuerpo Anticardiolipina
Anticuerpo Anti-beta2 glicoproteína-1
 J Thromb Haemost 2006 Feb;4(2):295
Manifestaciones clínicas

 Asintomáticos

 Con o sin predisponente (casi siempre multifactorial)

 Principalmente TVP, TEP.

 Menos común: Trombosis venosa superficial, trombosis en sitio inusual (extremidad superior, vena
esplénica, vena mesentérica, vena retiniana, seno cerebral)

 CID
 Púrpura fulminans
 Necrosis de piel inducida por warfarina
Int Angiol 2012 Jun;31(3):203
Antecedentes importantes
 Medicamentos (anticonceptivos, hormonales, Warfarina)
 TEV recurrente
 Primer TEV <30 años
 Trombosis en lugares raros

 N Engl J Med 2017 Sep

Exámenes de laboratorio

 BH con frotis de sangre periférica

 Tiempos de coagulación

 Taza de sedimentación de eritrocitos

 Sangre oculta en heces

 Perfil bioquímico completo con ESC

Moncada B, Ruiz-Argüelles G, Johnson-Ponce O. Trombofilia en México [Thrombophilia in
Mexico]. Gac Med Mex. 2017;153(4):496-502. Spanish. doi: 10.24875/GMM.17002525. PMID:
28991278.
Imágenes

 Imágenes incidentales en abdomen o tórax

 Esplenomegalia, hepatomegalia

 Tumores en cualquier parte del cuerpo

Moncada B, Ruiz-Argüelles G, Johnson-Ponce O. Trombofilia en México [Thrombophilia in

Mexico]. Gac Med Mex. 2017;153(4):496-502. Spanish. doi: 10.24875/GMM.17002525. PMID:
28991278.
Indicaciones para búsqueda de
trombofilias
 Trombosis en un individuo joven, alrededor de los 40 años
 Trombosis en sitios raros, no usuales para trombosis
 Mujeres que han sufrido un o más abortos
 Trombosis a pesar de anticoagualación
 Historia familiar de trombosis
 Trombosis recurrente sin ningún factor precipitante aparente

Moncada B, Ruiz-Argüelles G, Johnson-Ponce O. Trombofilia en México [Thrombophilia in

Mexico]. Gac Med Mex. 2017;153(4):496-502. Spanish. doi: 10.24875/GMM.17002525. PMID:
28991278.
Exámenes para trombofilia heredadas

 Debe esperar al menos 6 semanas después de un TEV y del final de uso de

anticoagulantes.

 Cualquier resultado anormal debe confirmarse repitiendo la prueba o repitiendo la

prueba en familiares sintomáticos

 Embarazo, relaciones sexuales y los estrógenos disminuyen los niveles de

proteína S. Se deberá tomar las muestras 3-6 meses postparto.

N Engl J Med 2017 Sep

21;377(12):1177
Perfil trombótico
 Lipoproteína  Anticuerpos anti-beta-2-glicoproteínas
 Homocisteína  Proteína de coagulación S
 Fibrinógeno funcional  Proteína de coagulación C
 Agregación de fibrina  Resistencia a la proteína C activada
 Plasminógeno  Mutaciones:
 Inhibidor del activador del plasminógeno Protrombina 20210 G‑A
 Agregación plaquetaria Metilenotetrahidrofolato reductasa 677
 Antitrombina III C‑T
Factor V Leiden,
 Antiacoagulantes circulantes
Liverpool, Hong Kong, Cambridge
 Aticardiolipina IgG, IgM
Factor V R2 haplotipo
Moncada B, Ruiz-Argüelles G, Johnson-Ponce O. Trombofilia en México [Thrombophilia in
Mexico]. Gac Med Mex. 2017;153(4):496-502. Spanish. doi: 10.24875/GMM.17002525. PMID:
28991278.
Profilaxis para TEV

 En pacientes con trombofilia asintomáticos no se recomienda la tromboprofilaxis

mecánica o farmacológica.

 Puede estar indicadas en condiciones de alto riesgo: en pacientes hospitalizados,

de cirugía ortopédica, pacientes quirúrgicos, pacientes críticos, asociado a cáncer.

 En pacientes embarazadas con trombofilia heredada se debe individualizar el

caso, basado en el historial personal y familiar, tipo de trombofilia y la presencia
de otros factores de riesgo de TEV.

Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e195S

Tratamiento de TEV

 Anticoagulación debe de darse por al menos 3-6 meses dependiendo del sitio de
trombosis y la persistencia de factores de riesgo tromboembólicos

Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e195S

Trombofilia en el embarazo
Definición

 Anormalidades de coagulación de la sangre (adquirida, heredada o ambas) que

predisponen a la trombosis en el embarazo.

Thromb Haemost 2013 Oct;110(4):697

Causas heredadas

 Mutación del Factor V de Leiden

 Mutación de protrombina G20210A
 Deficiencia de antitrombina
 Deficiencia de proteína C
 Deficiencia de proteína S
 Niveles de protrombina elevados
 Niveles elevados de factor VII
 Disfrrinogenemia

 Obstet Gynecol 2012 Dec;120(6):1514

Causas adquiridas

 Cambios hormonales relacionadas al embarazo o postparto

 Infección por VIH, deficiencia de vitamina K (asociada a deficiencia de proteína
C o S)
 Deficiencia de proteína C o S
 Enfermedad hepática severa
 Anticuerpos antifosfolípidos

 Obstet Gynecol 2012 Dec;120(6):1514

Alteración heredada Riesgo sin APP de TEV Riesgo con APP de TEV

Factor V de Leiden heterocigoto 0.05%-1.2% 10%

Mutiación protrombina G20210A heterocigoto <0.5% >10%

Deficiencia de proteína C 0.1%-0.8% 4%-17%

Deficiencia de proteína S 0.1% 0%-22%

Deficiencia de antitrombina 3%-7% 40%

Doble heterocigoto por protrombina G20210A y 4%-5% >20%

Factor V de Leiden

Factor V de Leiden homocigoto 1-2% 17%

Mutación protrombina G20210A homocigoto 2-4% >17%

 Obstet Gynecol 2012 Dec;120(6):1514

Complicaciones

 Tromboembolismo venoso (mayor en <20 SDG)

 Abortos
 Preeclampsia
 Desprendimiento de placenta
 Restricción de crecimiento intrauterino

 Br J Haematol 2006 Jan;132(2):171

Screening

 Recomendaciones del American College of Chest Physicians 2012 y el American

College of Obstetrics and Gynecology 2013

 Prueba para anticuerpos antifosfolípidos en mujeres con abortos recurrentes (>3

abortos de <10 SDG)

 Screening para trombofilias si: tiene historia previa de TEV asociado a un factor
no-recurrente (fracturas, cirugía, inmovilización), y en quienes tienen un familiar
de 1er grado con historia de trombofilia de alto riesgo o TEV antes de los 50 años

 Obstet Gynecol 2012 Dec;120(6):1514

Indicaciones de anticoagulación para prevención de
complicaciones en pacientes embarazadas con trombofilia

 Preferentemente heparinas de bajo peso molecular sobre otros anticoagulantes

 Con poco riesgo de TEV, solo se sugiere vigilancia clínica anteparto

 Con alto riesgo de TEV, dosis profiláctica o intermedia de HBPM

 Con evento de TEV previo, profilaxis postparto por 6 meses

 Obstet Gynecol 2012 Dec;120(6):1514