LESIONES CUTÁNEAS
ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA
•LIC. MAYRA LARA
•Lic. En Enfermería.
•Esp. Perinatología.
•Cuidado en el manejo de paciente crítico Neonatal- Adulto.
Generalidades piel
TEMAS
LPP
Recomendaciones
Generalidades de la piel
ESTRUCTURA
GENERAL DE LA PIEL
• La piel es un órgano
indispensable para la vida
animal.
• Consta de tres capas bien
diferenciadas: epidermis, dermis
e hipodermis, cada una de las
cuales desempeñan una serie de
funciones, interrelacionándose
entre sí.
ESTRUCTURA
GENERAL DE LA PIEL
• La piel no es uniforme en toda
su superficie, existiendo
variaciones topográficas
debidas a sus diferentes
funciones.
CAPAS DE
LA PIEL.
EPIDERMIS
• Es la capa más superficial y en
contacto con el exterior.
• Epitelio poli estratificado,
compuesta por queratinocitos que
se forman por división celular en
una capa basal germinativa.
• Desde ahí van ascendiendo
formando varias capas bien
definidas. Su diferenciación es
progresiva mediante
queratinización, hasta constituir
una capa externa totalmente
queratinizada llamada capa
córnea.
EPIDERMIS
• En la epidermis existen otras poblaciones
celulares, como son los melanocitos, que
inyectan el pigmento formado por ellos a
los queratinocitos; las células de
Langerhans, que tienen funciones
inmunológicas, y las células de Merkel,
de función sensorial poco conocida (Fig.
5). Este epitelio carece de vasos y
nervios, y se ve perforado por los anejos,
unos glandulares (glándulas sebáceas y
sudoríparas ecrinas y apocrinas) y otros
queratinizados (pelos y uñas).
Células de la epidermis
DERMIS
• Estrato conjuntivo 20 a 30 veces mayor
que la capa EPIDERMICA, que alberga
en su interior los plexos
vasculonerviosos y sirve de sostén a la
epidermis y a sus anejos.
• Está formada por un componente
fibroso, que incluye fibras de colágeno
(principal estructura de la dermis) y
fibras elásticas.
HIPODERMIS
• Panículo adiposo o tejido celular
subcutáneo, que, aparte de contener
algunos elementos vasculonerviosos, es
un perfecto aislante térmico y sirve de
protección frente a los traumatismos a
los órganos internos. Ya debajo, existe
una fascia fibrosa profunda, que se
considera el límite cutáneo.
FUNCIONES DE LA
PIEL
• La piel es un órgano que presenta una
amplia variedad de funciones,
incluyendo.
• Protectora
• Termorreguladora
• Sensitiva
• Secretora
• Inmunológica
• Producción de vitamina D
• Excretora.
LESIONES CUTANEAS
RELACIONADAS A LA
DEPENDENCIA.
Se generan como resultado de la condición
propia del ser humano, cuando este pierde de
forma permanente o transitoria su autonomía
y capacidad para realizar acciones de
autocuidado, así como las actividades básicas
de la vida diaria.
INTRODUCCI
ON Se presentan en pacientes críticos o crónicos
en postración, en los cuales actúan agentes
etiológicos inherentes a la persona, al cuidado
de la piel, así como al uso de dispositivos
médico-sanitarios fundamentales para el
manejo de la situación de salud.
• A nivel internacional, existen diferentes organismos,
como el estadounidense NPUAP (National Pressure
Ulcer Advisory Panel) y el europeo EPUAP (European
Pressure Ulcer Advisory Panel) que han generado
documentos y lineamientos argumentados de la
conceptualización, prevención, clasificación y manejo
de lesiones por presión (LPP).
ANTECEDEN
TES • En 2014, García Fernández et al. propusieron un modelo
teórico en el que sugerían la existencia de diferentes
tipos de lesiones, explicaban su mecanismo de
producción y desvirtuaban la presión como único
agente causal; así mismo, afirmaban que la
dependencia física es el común denominador de estas
lesiones en la piel. Al referirse a la multicausalidad
incluían, además de la presión, la cizalla y su
combinación, la humedad, el roce y la fricción.
• El Grupo Nacional para el Estudio
y Asesoramiento de las Úlceras
por Presión y Heridas Crónicas
(GNEAUPP), que constituye una
autoridad internacional en el
tema, adoptó la propuesta y
formuló a la comunidad científica
un documento técnico de
consenso de clasificación-
categorización de las lesiones
relacionadas con la dependencia
que incluye: las lesiones por
presión (LPP) y cizalla, lesiones
cutáneas asociadas a la humedad
(LESCAH), lesiones por
roce/fricción y las lesiones mixtas
o combinadas.
LESIONES POR
PRESION
DEFINICIONES
• Úlceras por presión y cizalla como una
lesión localizada en la piel y/o tejido
subyacente por lo general sobre una
prominencia ósea, como resultado de
la presión, o la presión en
combinación con las fuerzas de cizalla.
• En ocasiones también pueden
aparecer sobre tejidos blandos
sometidos a presión externa por
diferentes materiales o dispositivos
clínicos, los cuales se utilizan para
fines diagnósticos y terapéuticos,
como sondas, cánulas y catéteres
vesicales.
Etiopatogenia LPP
• Las UPP tienen su causa en la presión que de
manera mantenida se ejerce entre dos planos
duros, uno el hueso del individuo y otro el
dispositivo o superficie externa a él sobre la que
apoye (colchón, sillón, dispositivos clínicos, etc.).
• El daño resultante, dependiente directamente
del nivel de presión y del tiempo que
permanezca el sujeto expuesto a la misma.
Localizaciones más
frecuentes
Las lesiones conocidas
como MARSI
(Medical Adhesive
Related Skin Injuries)
• Lesiones cutáneas
relacionadas con
adhesivos médicos, se
producen por la fuerza de
tensión con que se sitúa el
dispositivo, las arrugas en
la piel debajo de este, la
técnica al retirarlo o la
reacción propia del
epitelio a los componentes
del producto.
Localizaciones
especiales
• Estas UPP se deben a la
presión ejercida por los
diferentes dispositivos
empleados con fines
diagnósticos o
terapéuticos, habituales en
la práctica asistencial.
• FOSAS NASALES
Orejas: por el uso de
sistemas de oxigenoterapia
Boca: por los tubos
orotraqueales, sondas.
• Cara y
cuello: por
sistemas de
ventilación
mecánica y
Sistemas de
sujecion.
Diferenciación de la
clínica de las lesiones
por presión.
LESIONES CUTANEAS
ASOCIADAS A LA
HUMEDAD
Las lesiones identificadas
como LESCAH.
• “La lesión localizada en la piel (no suele
afectar a tejidos subyacentes) que se
presenta como una inflamación
(eritema) y/o erosión de la misma,
causada por la exposición prolongada
(continua o casi continua) a diversas
fuentes de humedad con potencial
irritativo para la piel (por ejemplo: orina,
heces, exudados de heridas, efluentes de
estomas o fístulas, sudor, saliva o moco)
(García et al, 2014).
1. Dermatitis asociada a la incontinencia (DAI).
el Grupo
Consultivo
Nacional 2. Dermatitis intertriginosa o por transpiración.
Americano de
Úlceras por 3. Dermatitis perilesional asociada al exudado.
Presión (NPUAP)
establece seis 4. Dermatitis cutánea asociada al exudado.
tipos diferentes
de lesiones 5. Dermatitis periestomal.
cutáneas
asociadas a la
humedad 6. Dermatitis por saliva o mucosidad.
Etiopatogenia
La humedad se constituye como agente etiológico principal en las LESCAH. Pero las investigaciones
indican que la humedad por sí sola no es suficiente para producir daño, sino que participan otros
factores adicionales para su producción.
Una exposición continua o casi continua a líquidos corporales, unido a la capacidad irritante de los
mismos, propicia una modificación tanto en la estructura como en las funciones de la piel lo que hace
que se torne más vulnerable.
Al alterar la barrera protectora de la piel de la persona, la vuelve más frágil aumentando así la
probabilidad de ruptura.
Proceso inflamatorio
Fuerzas externas: la
(dermatitis): tiende
menor tolerancia a
a cronificarse, esto
Alteración de la capa los tejidos provoca
se traduce en un • Alcalinización
dermolipídica: el que presiones
aumento de la cutánea: en la piel el
exceso de humedad mantenidas, aunque
permeabilidad pH se mantiene
aumenta el no sean elevadas,
cutánea, entre 5.4 y 5.9,
coeficiente de generen un proceso
produciendo niveles que favorece
fricción, isquémico local que
enrojecimiento, el mantenimiento
favoreciendo que la termine en necrosis,
degradación del del manto ácido.
piel se agriete. y lo mismo sucede
tejido, exudación,
con las fuerzas de
costras, picor y
fricción y cizalla.
dolor.
Las lesiones cutáneas asociadas a la humedad suelen
presentarse como una inflamación en la piel, ya sea sola o con
presencia de erosiones y/o infecciones cutáneas secundarias.
A veces no son detectadas hasta que no aparece una inflación
significativa, o se acompañan de maceración o erosión de la piel
en zonas expuestas a humedad.
Características Estas lesiones son superficiales, ajenas a la presencia de
clinicas prominencias óseas.
La erosión de la piel se presenta con bordes difusos e
irregulares, frecuentemente con forma de espejo, acompañadas
de eritema importante y solución de continuidad de la piel.
Estas lesiones por humedad suelen ir acompañadas
frecuentemente de otros síntomas como ardor, prurito,
hormigueo y dolor.
Clasificación-Categorización:
• Categoría I: Eritema sin pérdida de
la integridad cutánea.
Piel íntegra con enrojecimiento, que
puede ser no blanqueable, de un
área localizada, generalmente
sometida a humedad.
A su vez, y en función del eritema
puede clasificarse como:
1A. Leve-Moderado (piel rosada).
1B. Intenso (piel rosa oscuro o rojo).
Las lesiones por humedad de esta categoría pueden confundirse con
frecuencia con las lesiones por presión o por fricción.
• Categoría II: Eritema con pérdida de la
integridad cutánea. Pérdida parcial del
espesor de la dermis que se presenta
como una lesión abierta poco profunda
con un lecho de la herida rojo-rosado. Los
bordes de la piel perilesional suelen estar
macerados presentando un color blanco-
amarillento.
• A su vez y en función del grado de erosión
o denudación puede clasificarse como:
• 2A. Leve-Moderado (erosión menor al
50% del total del eritema).
• 2B. Intenso (erosión del 50% o más del
tamaño del eritema).
LESIONES POR FRICCION
Lesiones por
roce o fricción
• La lesión localizada en la piel
provocada por las fuerzas
derivadas del roce-fricción entre
la piel del paciente y otra
superficie paralela que, en
contacto con él, se mueven
ambas en sentido contrario.
Etiopatogenia
• Estas lesiones son originadas por fuerzas de rozamiento o fricción.
• Estas fuerzas son producidas entre dos planos, que se mueven en la
misma dirección pero en sentido contrario, de modo que una de ellas
se opone al movimiento de la otra.
• En este contexto entendemos como uno de los planos la piel del
paciente y el otro plano sería la superficie en la que este esté apoyado
(sábanas, cama, sillón, dispositivos clínicos,...).
• El coeficiente de fricción es el protagonista en la producción de estas
lesiones.
Coeficiente de fricción
• Unidad de medida de la cantidad de fricción existente entre dos superficies.
• La fuerza de rozamiento máxima que puede existir entre dos cuerpos en
contacto.
Condicionantes del coeficiente de fricción:
• Naturaleza del material de las superficies que fricciona: cuanto más ásperos
mayor coeficiente de fricción.
• Humedad de la piel (o del tejido en contacto con la misma): aumenta el
coeficiente de fricción al producirse una “adhesión” de la piel.
• Humedad ambiental: aumenta la humedad de la piel, induce sudoración,
consecuentemente aumenta el coeficiente de fricción.
Localizaciones más
frecuentes
• Son lesiones que pueden aparecer en
cualquier zona sometida a fricción, al
margen de que haya o no prominencia
ósea.
• Las más frecuentes son espalda
(escápula) glúteos, sacro, maléolos y
talones.
• Al realizar la higiene de forma
inadecuada, frotando con intensidad.
• Roces producidos por los pañales.
• Con el uso de sujeciones físicas.
Clasificación y categorización
Categoría I: Eritema sin flictena.
• Piel intacta con enrojecimiento
no blanqueable de un área
localizada, generalmente una
zona sometida a fricción, donde
el eritema presenta formas
lineales, siguiendo los planos de
deslizamiento.
• En esta fase puede confundirse
con las úlceras por presión.
Categoría II: Presencia de flictena
Flictena (vesícula o ampolla en función del tamaño de la misma) que se
mantiene intacta, sin solución de continuidad y que está rellena de
suero o líquido claro, lo que indica sólo lesión a nivel de epidermis o de
la dermis superficial.
La piel que forma la flictena, por lo general, es fina y fácil de retirar.
En ocasiones puede haber contenido hemático por lesión de la dermis
profunda, aunque no se ven afectados los tejidos subyacentes.
En el caso de que el contenido sea hemático se pueden confundir con
las lesiones combinadas de presión (cizalla) - fricción.
En estos casos es una lesión que afecta a tejidos profundos y la piel que
recubre la misma suele ser mucho más dura por lo general.
Categoría III: Lesión
con pérdida de la
integridad cutánea.
• Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta
como una úlcera abierta, poco profunda, con un lecho
de la herida rojo-rosado (aunque también pueden existir
restos de hematoma o sangre coagulada).
• En esta categoría pueden presentarse confusiones con
otras lesiones, como las relacionadas con la humedad, la
presión o lesiones por adhesivos, excoriaciones o
laceraciones.
LESIONES MIXTAS O
COMBINADAS
• En muchas ocasiones las lesiones
no se producen sólo por un único
factor causal sino que nos
encontramos mezcla de
dimensiones de riesgo lo que
Lesiones mixtas pueden producir lesiones
y combinadas combinadas y/o multicausales,
que tienen un abordaje mucho
más difícil y con una capacidad
de resolución mucho más
compleja.
• 1, Lesiones combinadas de humedad-
presión.
• 2. Lesiones combinadas de presión-fricción.
• 3. Lesiones combinadas de humedad-
. fricción.
• 4. Lesiones multicausales en las que todos
los componentes (presión, cizalla, roce-
fricción y humedad) pueden interactuar de
manera conjunta para generar la lesión.
ejemplos
Categorización.
• Así como la identificación de estas lesiones mixtas
es difícil, no resulta menos complicada su
categorización. El GNEAUPP propone describirlas lo
más detalladamente posible haciendo hincapié en
el factor etiológico predominante, y clasificarlas
utilizando el tipo de lesión y su categoría.
ESCALAS DE VALORACION
• Según la literatura, las UPP son eventos adversos (EA) de carácter
evitable en un 95% o incluso hasta en un 98% de las ocasiones, el
hecho de que su prevalencia siga una línea ascendente, es claro
indicativo de que se está dando un fracaso en su prevención.
• Hacer una correcta valoración del riesgo que presenta una persona de
padecer este tipo de lesiones, se convierte en pieza clave para poder
prever y, en consecuencia, actuar en pro de la reducción de estas
cifras.
• Según las guías de práctica clínica (GPC), se recomienda hacer una
valoración del riesgo en el primer contacto de la persona con el
sistema sanitario en el contexto de ingreso, ya sea en hospital, centro
sociosanitario o atención domiciliaria.
• Así mismo se repetirá la valoración del riesgo de forma periódica y
cada vez que en las condiciones clínicas del individuo se produzcan
cambios que así lo requieran (cirugía mayor, infecciones graves,
politrauma, cambio de cuidador habitual,...).
• Las lesiones descritas se consideran una
problemática subregistrada, permanente y silenciosa
de salud pública.
• Genera afectaciones para las personas en sus
dimensiones fisiológica, psíquica, familiar y social, ya
Análisis que suponen un franco deterioro de la calidad de
vida.
relacionado al • La persona y su familia asumen elevados gastos
económicos y humanos, relacionados con
paciente tratamientos, insumos, desplazamientos, estancias
hospitalarias , así como procesos prolongados de
recuperación y rehabilitación; en cuanto a la
dimensión social, se limita la adopción de roles y la
reintegración social, por complicaciones que implican
reingresos hospitalarios y manejos extensos y
dolorosos.
• Repercuten en las dinámicas institucionales,
dado que conllevan el incremento en el uso
Analisis de insumos médico-quirúrgicos, recursos
relacionado estructurales, sobrecarga laboral para el
personal sanitario, elevados costos
al personal económicos para los sistemas de salud por la
disminución en el giro cama y el
de salud redireccionamiento de recursos para su
abordaje.
Estudios • Noruega se realizó la • Un estudio reveló una
búsqueda exclusiva de LPP, prevalencia del 10,8% en
internacionales: encontrando una prevalencia LPP específicamente para
En cuanto al de periodo del 14,9%, con Australia.
mayor frecuencia de
comportamiento afectación en el sacro y en el
• países como Reino Unido,
de la prevalencia Bélgica, Suecia y Australia,
talón. la prevalencia de UPP
de las lesiones • En Estados Unidos y Canadá, adquiridas a nivel
cutáneas a nivel un estudio internacional de hospitalario oscila
prevalencia de LPP asociadas alrededor del 15%.
internacional se a dispositivos médicos
encuentra evidenció una prevalencia
pluralidad de del 9,9% de pacientes que
presentaron LPP
reportes.
En el V Estudio Nacional de
Prevalencia de Lesiones por Presión y
otras lesiones cutáneas relacionadas
con la dependencia, realizado en
España en 2017, el cual se puede
considerar referente internacional, se
reportó una prevalencia global del
8,7%
En este sentido, la prevalencia
encontrada según el tipo de se presenta un discreto
lesión fue del 7% para LPP, del predominio de prevalencia
1,4% para LESCAH, del 0,9% aumentada en hombres; la
para lesiones por fricción y del edad promedio de afectación
1,5% para lesiones fue 74,7 años.
combinadas, entre otras.
• lugar de mayor prevalencia en
todas las lesiones cutáneas
analizadas fue el sacro-coxis,
Respecto a la seguido de los trocánteres e
isquiones.
zona
anatómica
• Las más frecuentes fueron: en las
LPP, las de grado II.
• En LESCAH, las IA
Según la • En las relacionadas con la fricción,
la categoría I
categorización
• A las combinadas, la categoría más
frecuente fue la categoría 2.
ESTUDIOS • En México, en un hospital
de tercer nivel, la
• Una investigación
colombiana incluyó once
LAS prevalencia de LPP fue
del 13,81%, coincidiendo
departamentos y reportó
una prevalencia total de
AMERICAS con mayor afectación en
la zona del talón y sacro,
lesiones de piel del 5,2%,
distribuida de la siguiente
principalmente en manera: 43,1% para LPP,
personas con edad igual 10,2% para DAI, 10,8%
o superior a 65 años. para MARSI, 5,5% para
• . En un municipio desgarros cutáneos, 11,4
para lesiones por pie
brasileño se reportó una
diabético, 14,6% úlceras
prevalencia de LPP del
en pierna de origen
5%, y la edad promedio
venoso y 4,4% úlcera en
de las personas afectadas
pierna de origen
fue de 71,1 años
arterial23.
• La incidencia de ulceras por presión fue del 3,16%; el 34% se
presentó en pacientes con edades entre 61- 70 años, el 75% de los
pacientes del sexo masculino se vio afectado. El 83% de la causa de
ingreso fue médica. De acuerdo a la Escala Norton el riesgo era alto
en un 58% de los pacientes, al momento del diagnóstico el 50%
presentaba ulceras categoría II y la localización anatómica más
afectada fue la región sacra, con el 42%. (Triviño C 2019)
LPP EN • Estudio reporta la prevalencia del 20% de LPP.
ECUADOR • Un 99% de las licenciadas tiene conocimientos claros sobre que son
las úlceras por presión mientras el 1% no saben exactamente que son
o que los ocasionan lo cual aunque sea una minoría puede ser el
causante de la presencia de úlceras por presión en las áreas de clínica
y cuidados intensivos. (Camacho E.2017)
• Las causas para el incumplimiento son: falta de tiempo 78,57%, falta
de personal 64,29%, falta de conocimiento 92,86%, falta de
implementos es manifestada 64,29%.(Bastidas O. 2015)
• Se sabe que la mayoría de las LPP podrían
haber sido evitadas con la aplicación de un
adecuado protocolo de prevención.
REPERCUSION • El hecho de que un paciente ingrese por una
patología determinada y deba prolongar su
ES LEGALES estancia en el hospital debido a la aparición
de una lesión de este tipo lleva cada vez a los
familiares a denunciar la falta de cuidados
adecuados para prevenir las LPP.
RECOMENDACION
ES
• Tener en cuenta que • Una vez se han
la prevención no sólo desarrollado estas
se debe realizar a lesiones, es
nivel hospitalario, necesario llevar a
indispensable en el cabo tratamientos
propio domicilio del efectivos para no
paciente. se produzcan
complicaciones y
prevenir que
aparezcan nuevas
LPP.
Examinar el estado de
piel, al menos una vez al
día.
• Piel limpia y seca.
Cuidados En su fase mas temprana
consiste en un eritema
• Utilizar jabones o sustancias
específicos: cutaneo que no palidece
limpiadoras que no agredan
la piel evitando la fricción
en piel intacta tras 30
Piel minutos de haber cesado
cuando se realice el secado.
• No se aconseja usar
la presión.
alcoholes sobre la piel.
• Si se previene la aparición
Se debe actuar inmediato LPP grado I, estamos
para evitar que progrese a previniendo complicaciones
estadios mas avanzados. posteriores.
Cuidados • Presión genera un proceso
isquemico en los tejidos
• Evitar descansar sobre las
lesiones, en prominencias
específicos: implicados, disminución del
aporte de oxígeno y
oseas y evitar el errastre a
la hora de efectuar las
manejo de la nutrientes a esa zona.
• Mejorar la movilidad del
movilizaciones.
presión paciente con cambios
posturales 2 – 3 horas
encamados.
• Paciente mover, cambios
cada 15 minutos.
• Tener en cuenta que las LPP están contaminadas
por bacterias, debe realizar un diagnostico
clínico: basado en inflamación, dolor, olor y
exudado.
• La infección LPP puede estar influenciado por
Consideraciones déficit nutricional.
sobre las • Evitar que se formen abscesos o que la lesión
curaciones de las cierre en falso.
LPP • En zonas de alto riesgo para LPP, se pueden
utilizar sistemas de protección local ante la
presión, siempre que sean compatibles con
otras medidas de prevención, faciliyen la
inspección de la piel, que no dañe la piel cuando
se retire.
Soporte
nutricional
• Es importante una adecuada
nutrición para favorecer la
cicatrización de las LPP, incluso
para evitar su aparición.
• Los pacientes de desarrollan LPP
reúnen una serie de
condiciones, que dificultan una
correcta nutrición, como edad
avanzada, carencia de dientes,
problemas neurológicos, bajo
sedación. Suplementos
nutricionales.
Posturas recomendadas en los cambios posturales:
• Higiene: usar jabones o soluciones limpiadoras con bajo potencial
irritativo en la higiene diaria, con pH cercano a la piel.
• Alcohol: NO se hará uso de soluciones que contengan alcohol, entre
ellas las colonias, ya que resecan la piel facilitando su rotura.
• Cambios posturales: no posicionar a las personas sobre zonas que aun
están enrojecidas por el efecto de la presión de la postura anterior,
este eritema indica que esta zona aun no se ha recuperado.
• Masajes: NO se masajeará sobre prominencias óseas, ya que los
masajes pueden producir rotura capilar o reacción inflamatoria, y
aumentar el daño en pieles ya dañadas o frágiles