11 PATRONES FUNCIONALES

MARJORY GORDON

E.E.C.C SILVIA PATRICIA DOMINGUEZ CRUZ

 GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON PARA
PERSONA ADULTA

SECCIÓN I
HISTORIA DE ENFERMERÍA (VALORACIÓN SUBJETIVA)

Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas) Edad: Sexo: Fecha:Hora:

Persona para contactar (siglas): Domicilio (señalar geográficamente el punto)
Procedente de (especifique): Hogar Solo: Hogar con familia: Sin hogar:
Llegada: por su propio pie: si no , motivo de hospitalización y/o solicitud de atención:
Ultimo ingreso en el hospital Fecha:
Motivo: Servicio: No. Cama: Fecha de
valoración: Fecha ingreso:

Antecedentes Personales:
Heredo familiares: de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de
defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería y especificar
edades si hay defunciones)

No patológicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su crecimiento)

Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados)

Instrucciones: colocar en las líneas una X de acuerdo a los datos que se encuentren presentes en la valoración. Ampliar o
describir en aquellos que requieren especificar y recordar que la primera sección son datos subjetivos y el resto objetivos.

Patrones de Salud:
1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud

 Historia de su salud: muy sano regular enfermizo (especifique):

Cómo la percibe en éste momento: bien regular mal especificar

 Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día 2 ó menos nunca

 Hábitos de higiene general: baño diario cada tercer día otros (especifique)

 Cambio de ropa al bañarse cambio de ropa sin baño Lavado de manos: Sí No a veces
antes y después de comer antes y después del uso del sanitario Sí
No

 Consumo de tabaco: No Sí menos de 1 cajetilla al día 1 ó más cajetillas al día

Tiempo que fumó: nunca dejó de fumar (fecha) Otros (especifique)

 Bebidas con contenido alcohólico: Sí tipo y cantidad: al día, a la semana , al

mes
Lo dejó (fecha) tiempo que consumió
nunca
 Otras sustancias: Sí No (especifique tipo y frecuencia)

GUIA DE VALORACION DEENFERMERIA

Presencia dePATRONES
POR alergiasFUNCIONALES
(a medicamentos, alimentos,
DE SALUD ropa,
PARA PERSONA etc.):
ADULTA Sí No
especifique tipo de reacción

 Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí periodicidad

No especifique motivos:
  Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería: Sí (describa
medicamentos y otras terapias): No

Condiciones de la Vivienda (Antecedentes ambientales):

 Material de construcción: concreto lámina_ otros
(especifique):

 Ventilación natural artificial No. de habitaciones Usos (especifique)

 Iluminación: natural artificial otros (especifique)

 Mobiliario: acorde a las necesidades básicas. Sí No (especifique)

 Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje fosa séptica letrina pozo negro
otros
 Ubicación del sanitario: afuera de vivienda No Sí , distancia de la toma de agua o de la vivienda
mts.
 Aseo diario de la vivienda: Sí No (especifique frecuencia)
 Dieta y/o específicos: número de comidas al
 Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.): No
complementos
día Sí (especifique)
 Describa un menú de un día típico: (especificar tipo y cantidad)
 Medidas de control de vectores: No Sí (especifique método y frecuencia)
Desayuno Comida hora: Cena hora: Entre Horas
 Convivencia
hora: con animales domésticos dentro de la vivienda: No Sí (especifique)

2. Patrón Nutricional Metabólico.

 Alimentos que desagradan:

 Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad)

 Apetito: normal aumentado disminuido especifique

 Presencia de náuseas vómitos otros

 Variaciones de peso en los últimos 6 meses: ninguno aumentó disminuyó especifique

kg.
 Dificultades para la deglución: ninguna a sólidos a líquidos especifique

 Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno anormal (exantemas, sequedad,

exceso de transpiración, etc.) especifique

 Cuero cabelludo y cabello, cambios: Sí No

especifique

GUIA DE VALORACION DEENFERMERIA

En uñasPOR
cambios: Sí FUNCIONALES
PATRONES No DE SALUD
especifique
PARA PERSONA ADULTA

 Referencia de dolor abdominal agruras distensión sonda nasogástrica succión gástrica

nutrición parenteral-enteral gastrostomía especifique_
 3. Patrón de Eliminación

 Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día fecha de última defecación

dentro de límites normales si no (especificar)
uso de laxantes y supositorios

 Presencia de estreñimiento diarrea hemorroides sangrado ostomías

(especifique)
Incontinencia flatulencia _ aparatos auxiliares (especifique)

 Hábitos de evacuación urinaria dentro de límites normales: Sí No (especificar) presencia

de distensión vesical dolor ardor prurito retención incontinencia
incontinencia al esfuerzo urgencia diurna urgencia nocturna
Alteraciones (sangre, turbiedad) fuerza y/o cambios en la continuidad de la emisión: Sí
No tiempo especifique:
 Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Si No especifique

4. Patrón de Actividad y Ejercicio

 Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: Sí

No especificar (palpitaciones, lipotimias, presencia de marcapaso, necesidad de detener la acción que
realiza):

 Ha sentido cambios en patrón respiratorio: Sí No especificar (fatiga, disnea al caminar, al

comer, al subir escalera, al estar acostado, y a qué distancia)
 Referencia de cambios en estado vascular periférico: Sí No especifique (distensión venosa
yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, etc.)
0 1 2 3 4
Baño/Higiene
 Referencia de cambios neuromusculares: Si No especifique (calambres, disminución
Comer/beber
de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.).
Vestirse/arreglarse
Intestinal
 Evacuación
Que actividades realiza en los tiempos libres: recreativas _ domésticas especificar
Vesical
(salida, paseo, ver televisión, etc.)
Caminar
Limpieza/Arreglo del hogar
Ir de compras
Cocinar
Subir escaleras
Movilizarse en cama
Trabajar
Nota: Valorar capacidad de realización con los siguientes valores que al ser detectados marcará con una X en la casilla que
corresponda:
0 = Independiente 1 = Con aparato auxiliar 2 = Ayuda
de otros
3 = Ayuda de otros y equipo 4 = Dependiente/incapacitado

5. Patrón de Sueño y Descanso

 Hábito: horas de sueño nocturno horario de sueño Siesta: Si No

(especifique tiempo) Apoyo y/o rutina para dormir (medicamentos, música, luz, etc.) especifique

 Referencia de cambios de humor(en relación al sueño) bostezos ojeras especifique

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 6. Congnitivo-Perceptivo

 Audición: dentro de límite normal alteración sordera

zumbidos
auxiliares auditivos (en todos especifique oído derecho o izquierdo)
 Vértigo: Sí No molestias dolor no Agudo crónico
tipo Medidas de control del dolor y/o que lo exacerba:

 Visión: dentro de límite normal alteración ceguera prótesis Auxiliares externos

(especifique tipo y derecho- izquierdo)
 Olfato: problemas para distinguir olores Sí No especificar

 Memoria alteración: Sí No especificar

 Orientación alteración: Sí No especificar

 Lenguaje: cambios en el tono de la voz Si No , cambios en la fluidez en el discurso:

Sí No Alteraciones:
especificar
 Cambios en la sensibilidad (al tacto,frío, calor y/o dolor) Sí No
especificar
 Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.)
especificar

7. Patrón
Dificultad para tomarydecisiones:
Autopercepción Concepto deSísí Mismo No especificar

 Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad

Nota: Sí se observa desorientado: reporte y considere
económicas "riesgos de lesiones o accidentes" de empleo
de autocuidado
especificar
 Amputaciones cicatrices especifique.

 Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste especificar

 Descripción como persona: alegre seria temerosa optimista irritable

Otros (especificar la que refiera más)

 Conformidad con lo que es: Sí No (especifique)

 Pérdida de interés por las cosas: Sí No (especifique)

 Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: Sí No (especifique)

8. Patrón de Rol-relaciones
 Pérdidas
Profesióny/o
y/ocambios
ocupaciónimportantes en el último año: Sí
situación No
actual: empleado (especifique)desempleado
incapacidad pensionado jubilado
 Qué le ayudaría
Sistema a sentirse
de apoyo: cónyugemejor en éste momento
vive solo (especifique)
vecinos amigos familia No. de miembros

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 Nombre Parentesco Edad Sexo Ocupación
(iniciales)

 Papel que desempeña en la familia: dependiente proveedor _ cuidador

principal Algún problema por el papel que desempeña ingreso económico
mensual aproximado
 Dificultad para comunicarse: Sí No (especifique con quién, y a qué lo atribuye)

 Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. Sí No

especifique
 Referencia de amistad con vecinos: Sí No
especifique

9. Patrón de Sexualidad-Reproducción
 Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: Sí No especifique sin
vida sexual activa (núbil) ciclo menstrual: regular irregular Duración y periodicidad
Satisfecho con el número de hijos procreados: Sí No No aplica (especificar)

 Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí No_

 Examen cérvico vaginal/prostático anual: Sí No fecha del último Resultados

 Examen Testicular mensual: Sí No fecha del último y resultados No aplica

Algún problema detectado: Sí No
(especificar)
 Presencia de flujos No Sí características (color, olor, cantidad, etc.)

 Embarazada No Sí especificar tiempo de embarazo y fecha esperada de parto

 Gesta Para Abortos Cesáreas Menarquia Menopausia Andropausia

 Prácticas de sexo seguro: Sí No (especifique uso de condón, una sola pareja,
abstinencia total)
Uso de algún método de planificación familiar: Sí No especificar

10. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Estrés

 Prácticas de alguna religión: Sí No (especificar cuál)_
 Expresión de tensión o preocupación: llanto ira congoja molestias físicas especificar
su religión: Sí No
 cuáles
Restricciones por
 Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira: beber alcohol leer comer
 Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: Sí No (especificar
fumar tomar medicamentos café (especifique)
cuál)
 Valores morales más importantes (describa lo que considera más valioso en su vida)
 Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes 1-2 veces a la
semana diariamente Especifique a que lo atribuye:

11. Patrón de Valores y Creencias

 SECCIÓN II.
EXAMEN FÍSICO (VALORACIÓN OBJETIVA)

1. Aspecto General

 Edad aparente aliñado: Si No Facies: dolor angustia aprensión relajada

(describa)
 Estado de ánimo: decaído irritable euforia indiferente (describa)

 Estado de conciencia: alerta inconsciencia Responde a preguntas (colaborador) Sí

No
 Postura adoptada: Libre erguida semierguida movimiento repetitivos Otros

2. Signos vitales:
 a) Temperatura: °C. Oral Rectal Axilar Cutánea
 b) Pulso: Apical Periférico Especificar características
 c) T/A: Método
 d) Respiración Especificar características
3. Patrón Nutricional Metabólico

 Dieta/apoyo nutricional actual (especificar) ayuno no. de días motivo

 Temperatura corporal °C. Complexión corporal Peso kg. talla IMC

 Piel: color turgencia lesiones cicatrices estado de uñas

Edema Si No Godette No Si (describir: sitio, diámetro, aspecto, profundidad, etc.)
fóvea + ++ +++
profundidad 2mm 3mm 4mm

 Cabeza: cuero cabelludo Hidratado Si No prurito _ cicatrices

zonas dolorosas
 Cabello: cantidad, implantación, color, textura (especificar si hay alteraciones; protuberancias, hundimiento,
heridas, escasez, desprendimiento etc.)

 Mucosa bucofaríngea: íntegra Sí No color lesiones Sí No especificar

hidratación reflejo nauseoso obstrucción presencia de cánulas, mascarillas, sondas
(especificar). Piezas dentarias. íntegras Sí
No (especificar piezas, sitio y tipo de alteración)
Higiene adecuada: Sí No (especificar presencia de detritus, halitosis, etc.)

 Abdomen: forma plano globoso excavado circunferencia abdominal cms. Simetría: Sí

No Masas: Sí No dolor: Sí No Distensión: Sí No Ruidos peristálticos: Presentes ausentes disminuidos
aumentados (visceromegalias, cicatrices, ostomías, etc.)

 Describir en todos los hallazgos: región, diámetro, tonos y características

Nota: Algunos datos podrán ser recolectados en valoración subsecuente y/o a partir de patrones que
impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del usuario, así como la valoración de
perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de crecimiento.

4. Patrón de Eliminación

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 Intestinal: Defecaciones frecuencia características normales Sí No (describir duras, semilíquidas, líquidas, con
sangre, parásitos, cantidad, semipastosas, con dolor, etc.)

Región perianal: íntegra con lesiones (describir hemorroides, fisuras)

  Urinario: Orina frecuencia al día características normales Sí No (describir; cantidad,
sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión)

 Región Perineal: íntegra con lesiones (describir)

 Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí No (describir tipo y estado de la

 región)-
Sudoración: observar presencia y olor: Sí No (describir sitios)

5. Patrón Cognitivo-Perceptivo

 Agudeza visual con carta de Snellen: normal 20/20 (6 mts.) alterada (especificar lado derecho,
izquierdo y ambos ojos) Reflejos pupilares presentes y simétricos
en ambos ojos asimétricos (diámetro ⚫ ⚫ ⚫ ⚫) Ojos limpios secreciones Conductos
lagrimales permeables: Sí No obstrucción Ceguera total lesiones (especificar si es en un ojo o en ambos)

 Oído externo: integro forma, proporción alteraciones

(especificar oído derecho o izquierdo: deformidades, hiperemia, obstrucción, etc.)

 Limpios: Si No Audición intacta al susurro/prueba del diapasón. Sí No (especificar; a + de 30 cms,

lateralización, derecho/izquierdo).

 Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodón) Sí No alteración
(especificar)

 Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si No (especificar)

 Prueba de tolerancia al dolor: describir sitio, tipo, estimar intensidad con escala analógica, visual, Wong
Baker, Oucher u otras y codificar con 0-10: (0 = tolerable, 10 = intolerable)

 * Memoria: intacta alterada especifique (hechos remotos, recientes, etc.)

(*Estimar con repeticiones: mesa = 0 León = 1 Guante = 2 Total 3 puntos)

 **Orientación: Intacta _ alterada especifique (tiempo, lugar, persona)

(**Estimar con respuestas a: su nombre = 0, día = 1, lugar = 2, total 3 puntos. Si es requerido utilizar otras escalas;
 Auscultación
Barthel, y/ o medir nivelde campos conpulmonares:
de conciencia escala de Glasgow)sonidos presentes vesiculares/broncovesiculares
normales. anormales sibilancias roncus otros (describir todos los
hallazgos por regiones y sus homólogos) Tos: Sí No especificar: con expectoración de secreciones;
6. Patrón Actividad
seca esfuerzo – Ejercicio otros (describir características
de esputo)
 Inspección
Inspección y ypalpación
auscultación
de red de
venosa;estado respiratorio/circulatorio:
visible sí; Frecuencia respiratoria X’ ritmo y
no telangiectasia
amplitud Movimientos respiratorios: Expansión torácica Sí No (describir asimetría, disociación
 toracoabdominal,
Estado vascular periférico: pulso :tiros,
frecuencia intercostales,
X’, ritmo , frémito, etc.)
 Tensión arterial; _ mm/Hg . varicosidades Sí No _ (especificar región, extensión, coloración
y temperatura local, signo de Homan )

 Llenado capilar proximal distal (N=<3”).

 Catéter vascular en
movimientos (sitio, características y fecha de instalación)
articulaciones) Inestable especificar (utilizar
Marcha: estable prueba de Romberg sí es necesario)
 Capacidad de movilización: Completa Incompleta (describir de acuerdo a arcos
GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA
de POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 Se apoya con aditamentos: Si No (especificar muletas, andadera, bastón, pasamanos)
Fuerza en manos: Igual fuerte débil
especificar Fuerza en piernas: igual
fuerte débil (especificar; contrarresistencia, contragravedad, ala prensión, etc.)

 Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente Ausente Rotuliano Presente Ausente

Aquiliano Presente Ausente Otros (describir en cada uno, respuesta al estímulo
con martillo de reflejos)

 Ausencia de Miembro total parcial (especificar región y tipo)

 Parálisis: especificar (lugar y magnitud) Lesiones en sitios de presión

(describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta talón de Aquiles, usar escala de Norton)

7. Patrón de Sexualidad-Reproducción

 Integridad de genitales externos Sí No (especificar; lesiones episiorrafia, circuncisión, fimosis, flujos,

sangrados, olor, características morfológicas)

 Reflejo cremasteriano Si No no aplica

 Mamas: Forma simetría tipo características de la piel
tumoraciones irregularidad galactorrea Cadena ganglionar palpable: Sí
_ No Dolor: Sí No Nivel (usar escala convenida y codificar del 0-10).

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 SECCION III (RESULTADO DE EXÁMENES DE LABORATORIO ( DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS).

1.- Patrón Nutricional Metabólico.

Examen Cifras normales Cifras del Usuario
Biometría hemática
Química sanguínea
Perfil hepático (T.G.O., T.G. P.)
Fosfatasa alcalina, bilirrubinas)
Proteínas totales
Electrolitos
Otros

2.-Patrón de Eliminación.
Intestinal Cifras normales Cifras del Usuario
Coproparasitoscópico
Coprocultivo
Frotis de amiba en fresco
Cuerpos reductores en Heces
Urinaria Cifras normales Cifras del Usuario
Examen general de orina
Urocultivo
Perfil renal (depuración de urea y
creatinina, cuenta minutada)
pH urinario

3. Patrón de Actividad-Ejercicio.
Examen Cifras normales Cifras del Usuario
Gases arteriales
Pruebas de coagulación sanguínea
(T.P., T.P.T., tiempo de sangrado)
Plaquetas
Frotis de sangre periférica
Antiestreptosilinas, proteína C
reactiva

Otros
Resultados de estudios patológicos, y/o de imagenología, biopsias, exudados, Rx, TAC, ultrasonidos, etc.); se
anotarán las interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realizó y/o quién firme el documento
consultado y se enlistarán de acuerdo al área patrón.

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 SECCIÓN IV
DOCUMENTACION

1. Datos de
identificación
:
Nombre (siglas) Edad Sexo Estado civil _ persona para contactar (siglas)
teléfono lugar de procedencia domicilio
actual servicio y número de cama fecha de ingreso diagnóstico
médico Motivo de solicitud de hospitalización y/o atención

2. Resumen del inicio y evolución del padecimiento actual (tratamientos farmacológicos y/o quirúrgicos
recibidos)
3. Patrones de salud (análisis, síntesis y conclusión del estado de los patrones de salud con las evidencias que
expresen el estado actual)
1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud
2. Patrón nutricional metabólico
3. Patrón de eliminación
4. Patrón de Actividad y Ejercicio
5. Patrón de sueño – descanso
6. Patrón cognitivo – perceptivo
7. Patrón Autopercepción y Concepto de sí Mismo
8. Patrón de rol-relaciones
9. Patrón de sexualidad-reproducción
10. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés
11. Patrón de valores y creencias

4. Fortalezas Identificadas

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA