ANESTESIA EN PEDIATRIA
Anatomía y fisiología del recién
nacido
ANGÉLICA AGUILAR VÁZQUEZ
Médico residente de la especialidad de Anestesiología de
segundo año
HOSPITAL REGIONAL DE TLALNEPANTLA
ISSEMYM
TERMINOLOGÍA
• Neonato: primeras 44 semanas de edad post concepcional.
• Neonato reciente: Primeros 7 días.
• Neonato tardío: de 7-28 dias
• Recién nacido: Bebé en las 24 horas de nacido.
• Infante: Niño hasta el año de edad.
• Prematuro: < 37 semanas de gestación.
• Maduro: > 37 semanas de gestación.
• Post-maduro: Si la edad gestacional supera las 42 SDG.
DIFERENCIAS EN SUPERFICIE
CORPORAL
• Pequeño, cabeza grande,
extremidades cortas, tórax
largo, abdomen globuloso.
• La tasa de
Superficie/volumen es 70
veces más que el del
adulto.
• Mayores pérdidas hídricas
y calóricas.
Grasa corporal total: hasta la pubertad donde alcanza los valores de un adulto 15% en hombres y 30% en mujeres.
SISTEMA NERVIOSO • PESO DEL CEREBRO: duplica en los primeros 6 meses,
alcanza a los 2 años el 80% de su peso final.
• FLUJO SANGUÍNEO Y CONSUMO DE OXIGENO CEREBRAL:
• 12% del peso corporal total en el RN. 40 ml/100 g/min o 2.3 ccO2/100g/min, aumenta rápido
a 90-100 cc/100g/min y 4.5-4 ccO2/100g/min en
lactantes mayores y niños.
• BHEC: incompleta, permite paso rápido y acumulación de
drogas liposolubles (AL, morfínicos, barbitúricos)
• NERVIOS PERIFERICOS: vel. de conducción de fibras A y B
son igual que las C bajas [] de AL.
• MÉDULA ESPINAL: 4º mes D: todo el canal medular, 7º
2ª SDG – 2do mes Sensible a hipoxia (microcefalia, déficit neurologico) mes DG: S1, RN a término: L3, 1 año de edad: L2; adulto:
L1.
15ª SDG – 5o mes. • ESPACIO PERIDURAL: 6 meses edad acumula grasa
(permite introducción de un catéter)
• Distancia piel-espacio epidural es pequeña, por lo que
hay mayor riesgo de PAD.
• COLUMNA VERTEBRAL: apófisis horizontalizadas.
6º mes a 3-4 años de vida • LCR: 4ml/kg/día frente (recambio acelerado, dosis
mayores de AL, menor duración)
• REQUERIMIENTO DE ANESTÉSICOS CEREBRALES: ↓RN,↑ en primeros
meses de vida, MÁXIMOS A LOS 3 MESES-3 AÑOS DE EDAD (por
elevada FRACCION VENTILACION/MINUTO en relación a CRF.
• SN VEGETATIVO: el nivel de respuesta se alcanza al año y medio, RN
sensibles a la atropina (arritmias supraventriculares por dosis ↑)
• AUTORREGULACION CEREBRAL/RESPUESTA VASCULAR A
CATECOLAMINAS: deficiente, compensación inadecuada a perdidas de
volemia >10-15% y oscilaciones de TA.
• MENOR TONO VASCULAR SIMPÁTICO EN REPOSO: niños 7-10 años es
infrecuente hipotensión por AL (NO cargas)
• DOLOR: pobremente entendido en primeros días de vida.
• La presencia de un familiar es el mejor sedante para un niño
SISTEMA RESPIRATORIO
• Anatomía desfavorable para mantener permeable la VA
durante la anestesia debido a fácil obstrucción de la VA
superior.
• Cabeza grande, cuello pequeño con poco control muscular.
• Respirador nasal obligado (hasta 3 meses de edad)/Fosas nasales
estrechas.
• Angulo de la mandíbula obtuso.
• Lengua grande en proporción a cavidad oral
• Paladar no-osificado.
• Epíglotis grande (Ω), floja y mas cefálica.
• Laringe mas anterior y cefálica, posterior a eje traqueal.
• Posición laríngea C3 (pre términos), C3-C4 (término)
• Tejido de glotis laxo (propenso a congestión edematosa:
traumatismos o sobrehidratación)
• Cricoides estrecho
• Diafragma insercion alta
• Costillas horizontalizadas con una caja costal muy flexible
• Alveolos disminuidos
• Cuerdas vocales inclinadas hacia arriba y hacia atrás.
• Durante la respiración los aritenoides se inclinan hacia la
abertura glótica lo que facilita la aparición de estridor laríngeo
por diminución del calibre de la VA.
• Largo de la tráquea (2-5 cm) RN término (media 4cm) y 4 mm de diámetro (nivel cricoideo)
• 1 mm de edema causará un 60-75% de reducción en el área del diámetro seccional
• TUBO SIN GLOBO. “Es mejor tener una pequeña ”fuga” que un tubo muy ajustado, que puede causar un
edema de mucosa”
• La ulceración cricoidea puede llevar a estenosis subglótica.
MECANICA RESPIRATORIA
• COSTILLAS: horizontales (menos expansión
torácica AP y lateral
• MUSCULOS INTERCOSTALES: débiles e
inmaduros.
• CAJA TORÁCICA: blanda y flexible.
• DIAFRAGMA: alto, inserción horizontal. En RN
mayor cantidad de fibras tipo II. Movimientos
restringidos por estómago e hígado.
TIPO DE CARACTERISTICAS %
FIBRA
I Altamente oxidativos, baja contractilidad, resistentes a 10% RN prematuro
Ley de Pousielle,: para el flujo a través de tubos huecos, la la fatiga, mantienen una act. Muscular prolongada. 25% RN termino
55% >1 año y adultos
resistencia (R) es proporcional a la longitud del tubo (L) y al
II Bajamente
radio (r) para un flujo laminar y para el flujo turbulento. oxidativas, rápida contractilidad, activas para cortos
periodos de tiempo incapaces de sostener actividad
prolongada.
Disminución en la capacidad de producir presión intratorácica.
PULMONES:
• Pulmón viable: fase de aparición de los alveolos entre las
24 y 29 SDG (madurez de neuomocitos tipo II, surfactante)
• RN termino: 20 millones de alveolos
• 8-9 años: 300-350 millones = adulto.
• Volumen de liquido pulmones fetales= CRF No contiene
liquido amniótico, RPM pérdida de liquido
intrapulmonar hipoplasia pulmonar.
• AVEOLOS: bronquiolo terminal completo: 16 SDG, RN: red
capilar suficiente para permitir intercambio gaseoso,
etelectasias por alveolos no desarrollados
Distensión del pulmón: parrilla costal extremadamente distensible + falta de retracción elástica del tejido pulmonar
= colapso de la va de pequeño calibre y falta de mantenimiento de la presión negativa intratorácica.
Volumen corriente (VC). RN 6
ml/kg, aumenta a 15 ml/kg.
VARIABLES QUE DEFINEN LA
Espacio muerto (EM) (respiración
VENTILACION EN EL RN:
Sobrante) neonato: 5ml.
****Resistencia de la VA (limitante
50% de VT: RN pretérmino.
principal)*******
40% RN termino.
• TRABAJO RESPIRATORIO: • ADULTO: ↑ volumen minuto = ↑
30% ( al igual que en los adultos)
SUPERAR LA RESISTENCIA AL VC y FR.
al mes.
FLUJO DEL AIRE
Ventilación minuto y alveolar.
• ADULTO 60% ESTA EN LA NARIZ y
• NEONATO: inmadurez + sólo refleja alto metabolismo basal
80% EN LA VIA SUPERIOR puede ↑FR (consumo de 02) 130-150
• NIÑOS: BRONQUIOLOS Y VA DE
ml/kg/min (adulto es de 45-60
PEQUEÑO DIÁMETRO, NARIZ
ml/kg/min)
SUPONE 25% (posición)
Capacidad residual funcional
• Alveolos: atelectasias absorción
(CRF). RN 30-40 ml .Disminuida e
total de O2 y NO2 = mezcla de FATIGA
inestable en el prematuro.
aire/O2 mantiene alveolo abierto. APNEA
Relación VM : CRF
COLAPSO CVS
Neonato 5 : 1
Adulto 1.5 : 1
NECESIDADES DE OXIGENO:
RN: 6-8 CC/KG/MIN
ADULTO: 2-3 CC/KG
La VPPI se prefiere en neonatos:
• Los requerimientos de oxígeno
• El neonato tiene una CRF disminuida
• Debe vencer los problemas del espacio muerto.
• Sobreponerse a la fatiga del diafragma.
En la anestesia pediátrica, los equipos deben tener:
Mínimo espacio muerto
Mínima resistencia
Volumen mínimo
Humidificación y calor adecuados
El control neurológico de la respiración en el rn esta bien desarrollado:
A) Reflejos barorreceptores y quimorreceptores periféricos y centrales.
B) Reflejos de estiramiento HERING-BREUER Y REFLEJO PARADOJICO
DE HEAD.
En RN los niveles de PaO2 son bajos. Factores que contribuyen:
• Desvío parenquimatoso (atelectasias),
• Desvíos cardiacos (Shunts)
FACTORES QUE PREVIENEN LA HIPOXIA:
1. Niveles de Hemoglobina más alta (Hb 18-19 g/dl–1) y
de hematocrito (HCT)
2. 70-80% de la HbF al nacimiento es HbF.
3. Mayor volumen sanguíneo de 80 ml/kg al nacimiento.
4. Mayor gasto cardiaco.
HbF tiene mayor afinidad por el O2. Puede por lo tanto, transportar mas O2 a un PaO2
más bajo. Esto es porque tiene menos 2, 3 DPG.
Implicancias anestésicas
• 1. Debido a la alta ventilación minuto alveolar, la inducción y emergencia de la anestesia inhalatoria es
relativamente rápida en neonatos
• 2. Debido a la CRF disminuida en relación a la ventilación minuto, la reserva fisiológica de oxígeno es menor.
Por lo tanto una adecuada pre oxigenación es importante para prevenir la rápida desaturación durante los
periodos de apnea.
• 3. Debe existir un mínimo espacio muerto de los aparatos, mínima resistencia.
• 4. La respuesta respiratoria a la hipoxia es dependiente de la temperatura y por consiguiente la importancia
de mantener la temperatura corporal.
TEMPERATURA
• PRODUCCION METABOLICA DE CALOR: tejido graso pardo ubicado
entre la escápula, vasos del cuello, axila y mediastino, alrededor de
los riñones y suprarrenales. Rico en mitocondrias. Consume oxigeno
de 600 cc/kg/min.
• El lactante sedado es incapaz de aumentar producción de calor.
• El temblor, es inexistente por debajo de los 3 a 6 meses. Prematuros
incapaces de sudar.
• R de temp: están en la piel (áreas del trigémino en la cara y abdomen
y en el SNC en el hipotálamo).
• Temperatura ideal rectal o central 36.5 a 37 ° en niños pequeños o
puede ser mas baja de 36 a 36.5 sin signos de estrés térmico
(aumento de consumo de oxigeno)
Gradiente interno: 0.5- GRADIENTE EXTERNO
1°C con T central 36.8-
37.1=gasto energético 2-4° consumo de O2
mínimo adecuado
La tasa metabólica LA TEMPERATURA
aumenta 12% por cada ADECUADA PARA
° C >37 y el tratamiento NEONATOS Y
con liqudios de be LACTANTES DEBE SER
ajustarse a ello. ENTRE 24 Y 26 °C.
Pérdida x evaporación:
<28 SDG 60 ml/kg/dia
RN termino de 10
ml/kg/día.
Temperatura neutral Temperatura crítica
Temperatura del ambiente que resulta T ambiente por debajo de la
en el menor consumo de oxigeno. cual un paciente sin ropas, no
34ºC en el neonato; 32ºC en el anestesiado no puede mantener una
neonato atérmino y 28ºC en el adulto. temperatura central normal.
METABOLISMO ENERGETICO
• El RN y el prematuro utilizan la mayoría de su gasto metabólico en
mantener la respiración y la temperatura.
• La glucosa se almacena como glucógeno durante el embarazo en el
hígado, musculo esquelético y cardiaco, en el ultimo trimestre tiene la
mayor cantidad de esos depósitos 9g a las 33 sdg y 34 g a las 40 sdg.
• Los depósitos de glucógeno se agotan en 4 h, como hay deficiencia
enzimática hepatica no es capaz de crear gluconeogénesis a través del
ciclo de Krebs.
• Es importante la glucemia antes de iniciar una anestesia, la cual no
debe ser >40 mg/dl
CARDIOVASCULAR
• CIRUCLACION FETAL:
• Presion de la arteria pulmonar mayor que la de la aorta.
• Resistencias pulmonares elevadas, similares a las resistencias
sistémicas
• Dos shunts derecha izquierda uno a nivel de conducto
arterioso y otro a traves del foramen oval, derivan la mayor
parte del GC.
• El clampeo del cordon modifica la circulación.
• A partir del nacimiento. La PAO2 aumenta y la PACO2
disminuye, disminuye resistencias pulmonares, vasodilatación
de los vasos pulmonares debido a incremento de la PAO2,
vasoconstricción en el CA.
• Presiones de la arteria pulmonar bajan a niveles similares a los
del adulto a partir de la tercera semana
• Prematuros: no tienen musculatura lisa en las arteriolas
pulmonares, lo que da importante caída en la RVP aun con
hipoxia o acidosis.
• Conducto arterioso, cuando desciende la presión de la arteria
pulmonar (2ª y 4ª hora de vida) el aumento de la PAO2 da
lugar a vasoconstriccon del mismo, desaparece a los 15 días, su
cierre anatómico es mas tardío 50% puede seguir permeable
hasta los 5 años. Por ciertos fármacos o por hipoxia el CA
puede quedar permeable.
El gasto cardiaco
Presión sanguínea. Al nacer TAS
350-400 ml/kg/min al nacimiento, cayendo a
50-65 mmHg, aumenta en 10 mmHg x
150-
semana por 6 semanas, luego lentamente
200 ml/kg/min después de una semana, y 70
alcanza valores adulto a los 12 años de edad.
ml/kg/min en el adulto.
PARO CARDIACO
Volumen sanguíneo total: FC <85 latidos/min en RN debe ser
El RNprematuro = 90-100 ml/kg Considerado paro cardiaco y requiere
inmediata intervención con 100% de
El RN a término = 80-90 ml/kg
oxígeno y atropina. Las
3 meses - 1 año = 70-80 ml/kg
disritmias serias son raras y son usualmente
>1 año= 70 ml/kg
secundarias a la hipoxia, acidosis e
hipovolemia.
Al nacimiento, la pared del músculo
cardiaco derecho es más ancha que la del
ventrículo izquierdo. A los 3-6 meses,
predomina izquierda.
Contractilidad cardiaca
• Fibra miocárdica: miocito pequeño, miofibrillas
desorganizadas, ausencia de sistema tubular
transverso, retículo sarcoplasmico no capacitado
para fijar y liberar calcio. Menor proporción de
actina, miosina y troponina.
• DISTENSIBILIDAD: Inmadurez de fibras colágenas MENOR
CONTRACTILIDAD
• Ley de Frank Starling: cuanto mas volumen le llegue CARDIACA EN EL RN
al corazón, mayor será la fuerza que necesitara para
eyectarlo, esto hace que vol de eyección del RN sea
insignificante (1.5ml/kg)
• POSCARGA: fuerza de eyección de la sangre desde
el vent izquierdo a la periferia, pobre debido a
pobres fibras musculares en arteriolas que
mantengan RVP.