Clínica Quirúrgica

Dr. Julio Brambilla G

Cátedra de Clínica Quirúrgica
Patologías del Esófago
Clasificación de los Trastornos
Motores

• Primarios :
Relajación inadecuada del EEI
Motilidad no Coordinada
Hipercontraccion
Hipocontraccion
• Secundarios :
Diabetes
Neoplasias
Enfermedad de Chagas
Esclerodermia
Definición.

• Acalasia significa en griego falta de

relajación.
• Ellis y Olsen (1969) han definido a la Acalasia
como una enfermedad caracterizada por la
ausencia o el déficit de relajación del esfínter
esofágico inferior, en asociación con una falla
de peristalsis del cuerpo esofágico.
Epidemiologia

• Aparece a cualquier edad, con mayor

frecuencia entre la tercera y cuarta década de
la vida y con incidencia similar en el varón y la
mujer.
• Es una enfermedad difundida en todo el mundo
y endémica en Brasil, donde se asocia en el 90
% de los casos con la enfermedad de Chagas.
• En la Argentina, no más del 10 % de los
enfermos de Acalasia son chagásicos.
etiopatogenia

• El único agente etiológico reconocido es el

Trypanosoma cruzi; sin embargo, esta forma
clínica de la Acalasia, asociada con
megaesófago, ocurre en el marco de la
enfermedad de Chagas, entidad caracterizada
por dilataciones viscerales múltiples
(megacolon, mega uréter, etc.).
• Este no es el caso de la Acalasia no chagásica,
cuya etiología es aún desconocida.
Barbeiro
Megaesófago
• Cualquiera que sea la forma clínica, el mecanismo patogénico de la
acalasia es una alteración neuromuscular de las paredes del esófago.
• Los pacientes con Acalasia muestran disminución o ausencia de las
células ganglionares mientericas y de las células postganglionares
que liberan neuropeptidos inhibidores, principalmente polipeptido
intestinal vasoactivo (VIP) y oxido nítrico(NO). Predomina el estado
excitatorio expresado como espasmo muscular y este altera el
peristaltismo del cuerpo del esófago y la relajación del EEI.
• De hecho, la alteración anatomopatológica casi constante en la
Acalasia humana es la destrucción neuronal del plexo intramural de
Auerbach.
• Al parecer, las principales neuronas destruidas son las argirófilas, o
sea, las transmisoras de la información que coordina la actividad
motriz.
Presentación clínica

• Los síntomas más frecuentes son disfagia (100 % de los

casos), regurgitaciones (60 %) y pérdida ponderal de peso
(50 %).
• Otros síntomas consisten en dolor retro esternal, crisis
asfícticas, pirosis y tos.
• La disfagia tiene la particularidad de producirse tanto
con los sólidos como con los líquidos, y es más notoria al
comienzo de la ingesta.
• Al avanzar la enfermedad, la disfagia puede no ser
percibida por el enfermo debido a que durante la ingesta,
los alimentos se estancan en la dilatación esofágica.
• El dolor retro esternal tiene carácter paroxístico,
dura pocos minutos o segundos y se irradia a la base
de ambos hemitórax, el dorso y el cuello.
• Puede ser desencadenado por la ingestión de líquidos
fríos u ocurrir espontáneamente.
• La crisis asfíctica también tiene carácter paroxístico y
suele despertar al paciente durante el sueño.
• Ambos síntomas son secundario a contracciones
bruscas del esófago y pueden preceder a la disfagia,
por lo cual tienen valor para el diagnóstico temprano.
Métodos de Diagnostico
• Radiología
• El tránsito esofágico con bario pone en evidencia los signos radiológicos típicos de la Acalasia.
• Estos incluyen:
• 1) ausencia de cámara aérea gástrica
• 2) el afinamiento uniforme del esófago distal que crea una imagen "en cola de
ratón"
• 3) las ondas terciarias y el hallazgo de niveles intraesofágicos, más altos
cuanto mayor sea la retención.

• Manometría. Este estudio permite el diagnóstico preciso de la Acalasia

mediante el hallazgo de las alteraciones motoras responsables de su
fisiopatología.
• En el esfínter esofágico inferior se detecta una presión superior a la normal y
no existe relajación o ésta es insuficiente.
• Endoscopia
 Formas clínicas.
• Se describen dos formas clínicas de Acalasia.

1. La hipotónica se observa con mayor frecuencia en

asociación con la enfermedad de Chagas.
Se caracteriza clínicamente por una marcada dilatación esofágica
(megaesófago), escaso dolor, adaptación a la disfagia por la
retención alimentaria y frecuentes complicaciones pulmonares;
en la manometría las ondas contráctiles son de baja amplitud.

2. La hipertónica se observa sobre todo en pacientes no

chagásicos. La dilatación esofágica es poco acentuada, el dolor
es importante, la disfagia paroxística y las complicaciones
pulmonares son poco frecuentes. En la manometría las ondas
contráctiles son de gran amplitud y duración. La Acalasia vigorosa
es una modalidad de la forma hipertónica caracterizada
clínicamente por dolor intenso y continuo.
Tratamiento

• Los únicos medicamentos que han demostrado ser

útiles en la Acalasia son los bloqueadores del calcio.
• Estas drogas impiden al ion entrar en la célula y,
por ende, inhiben la contracción muscular.
• Tanto la nifedipina como el verapamilo,
administrados por vía sublingual, permiten controlar
los ataques dolorosos y mejorar en parte la disfagia.
• Sin embargo, el tratamiento debe ser continuo, ya
que si se interrumpe la medicación aparece la
recidiva..
Tratamiento endoscópico.

• Consiste en la dilatación forzada del esfínter con un balón

inflable, cuya colocación por vía endoscópica debe ser
monitoreada mediante fluoroscopia.
• Se instruye al enfermo para que informe de la aparición de dolor
durante la insuflación, signo que señala que se ha alcanzado la
máxima distensión esofágica.
• Se mantiene la insuflación máxima durante 60 segundos y se
retira el balón, y se observa si existen en él estrías sanguinolentas,
lo cual revela que la dilatación ha sido suficiente.
• La dilatación forzada del esfínter está especialmente indicada en
la Acalasia inicial, con poca dilatación y escasa sintomatología.
• Los resultados satisfactorios alcanzan al 80 % de los casos
• El procedimiento que se emplea es la
esofagocardiomiotomía de Heller .
• Esta operación se ejecuta por vía abdominal y consiste en
la miotomía de los últimos 8 a 10 cm del esófago inferior,
incluido el cardias.
• Para prevenir la esofagitis por reflujo, secundaria a la
insuficiencia esfinteriana, es necesario agregar un
procedimiento valvular antirreflujo. En la actualidad la
operación de Heller
• puede ser ejecutada por video endoscopia, con
excelentes resultados y mayor comodidad para el
enfermo.
Resultados.

• En el tratamiento de la Acalasia se
considera como resultado satisfactorio la
desaparición completa del dolor, la pérdida de
peso y las regurgitaciones.
• Una reducción del 90 % en la disfagia también
debe considerarse un resultado satisfactorio,
ya que ningún tratamiento puede restablecer
la peristalsis esofágica.
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
• Se denomina enfermedad por reflujo
gastroesofágico(ERGE) a la presencia de síntomas clínicos
y/o lesiones anatomopatológicas como consecuencia del
reflujo de contenido gástroduodenal al esófago.
• Esta definición implica que pueden existir manifestaciones
clínicas de reflujo sin lesiones de esofagitis, y a la inversa,
que la esofagitis por reflujo puede ser asintomática.
• La ERGE es la patología digestiva más frecuente del mundo
occidental.
• Se calcula que el 7 a 10 % de una población sana sufre
diariamente de pirosis y que entre el 15 y el 40 % la sufre
al menos una vez por mes.
Patogenia

• Aunque la patogenia de la ERGE es

multifactorial.
• Los principales mecanismos involucrados son
la incompetencia del esfínter esofágico
inferior, la ineficaz depuración esofágica del
material refluido y las alteraciones del
reservorio gástrico.
Fisiopatología

• Cuando los mecanismos de Contención y Defensa son

defectuosos, el esófago esta bañado por contenido
acido, bilis o ambos, por periodos prolongados.
• Los mecanismos de contención están representados
por:
• Una barrera antirreflujo o zona de alta presión(ZAP)
• EEI
• Lamina de Laimer-Bertelli(ligamento frenoesofagico)
• Angulo de His
 Causas

• Incompetencia del esfínter esofágico inferior.

• Alteraciones del reservorio gástrico.
• La dilatación gástrica.
• El retardo de la evacuación gástrica o mal vaciamiento.
• Depuración esofágica ineficaz.
• Hernia Hiatal.
• Medicamentos que actúan sobre el musculo liso.
• (corticoides, nitratos, anticolinergicos)
• Alimentos que relajan el EEI
(café,chocolate,alcohol,picantes, menta)
 Síntomas

• El reflujo patológico tanto puede provocar síntomas típicos

como cursar asintomático o con sintomatología atípica.
• Los síntomas típicos son la Pirosis y la Regurgitación.
• La pirosis una sensación de ardor o quemazón retro
esternal, que puede irradiarse al epigastrio alto, al dorso
interescapular, a la base del cuello o a ambos brazos.
• Esta sensación puede convertirse en dolor, sin
diferenciación clara entre ambos síntomas.
• La regurgitación : es la aparición sin esfuerzo de contenido
gástrico en la boca, a veces de color amarillo
• Dolor Retroesternal
Diagnóstico

• Se puede presumir la existencia de una ERGE a

partir de la sintomatología clínica.
• El hallazgo de una hernia hiatal, una esofagitis
endoscópica o un esfínter esofágico inferior
hipotenso normal (10 – 30 mmhg) y sin segmento
abdominal refuerza la presunción diagnóstica;
sin embargo, sólo la demostración de reflujo
gastroesofágico mediante el tránsito de bario,
la pHmetría de 24 horas o el centellograma
radioisotópico permite confirmar el diagnóstico.
Flujograma de Tratamiento
Esófago de Barret
• La regurgitación es el ascenso y/o expulsión por la boca de
contenido gástrico con sabor ácido, amargo o ambos.
• Se diferencia del vómito por no estar precedida por
esfuerzos, y de la regurgitación de la Acalasia por no contener
restos alimentarios ni presentar sabor desagradable. La
regurgitación suele aparecer poco tiempo después de las
comidas, al agacharse o inmediatamente después de
acostarse, sobre todo en decúbito dorsal o lateral derecho.
• A menudo los síntomas despiertan al enfermo, quien suele
sentir acidez o sabor amargo en la boca o la faringe.
• Es común observar manchas de contenido gástrico en la
almohada.
• La disfagia es un signo menos frecuente que
obedece a diversos mecanismos. Puede ser el
resultado de un espasmo del esófago
secundario al reflujo, de un edema mucoso por
esofagitis o de complicaciones avanzadas como
la estenosis fibrosa o el adenocarcinoma.
• Endoscopia Digestiva Alta Es el método de elección para
diagnosticar esofagitis.
• La toma de biopsias confirma el diagnóstico y permite
identificar o descartar lesiones pre neoplásicas y neoplásicas.
La vídeo endoscopia ha sido un gran avance, ya que posibilita
rever y discutir en grupo los resultados del examen.

• Radiología :Seriada esofagogastroduodenal identifica al reflujo

sólo en el 25 a 70 % de los casos, porcentaje que depende de la
calidad del estudio y del empleo de la cinerradiografía. También
puede demostrar una hernia hiatal, la cual existe en el 45 a 80 %
de los pacientes con ERGE.
• Otros hallazgos de la radiología son la úlcera y la estenosis
• Manometría Esofágica: es útil para descartar
acalasia y para localizar el EEI
• La Phmetria esofágica de 24hs: es el estándar
de referencia para diagnosticar y cuantificar
reflujo gastroesofágico.
Consecuencias de la esofagitis

• Pérdida del esmalte dental

• Laringitis, ronquera, afonía
• Faringitis
• Globo histérico
• Apnea, muerte súbita del lactante
• Bronquitis crónica, tos crónica
• Asma bronquial
• Neumonía recurrente
• Fibrosis pulmonar
• Otitis
Reflujo Gastroesofágico
• Grado 1: Erosiones únicas o múltiples en un solo pliegue.
Pueden ser eritematosas o eritemato-exudativas

• Grado 2 : Erosiones múltiples que comprometen múltiples

pliegues y pueden ser confluentes

• Grado 3 : Erosiones múltiples circunferenciales

• Grado 4: Ulcera, estenosis o acortamiento esofágico

• Grado 5 : Epitelio de Barrett

tratamiento

• Los pacientes con ERGE pero sin esofagitis pueden

ser manejados mediante medidas higiénico
dietéticas (supresión de los factores que
disminuyen la presión de reposo
• del esfínter esofágico inferior) y tratamiento
• farmacológico basado en bloqueadores H2,
cisaprida y sucralfato. Estos pacientes (con
excepción de los que presentan manifestaciones
extra digestivas) rara vez sufren complicaciones
• y además no requieren exámenes repetidos.
• En los pacientes con ERGE y esofagitis el
objetivo del tratamiento es eliminar los
síntomas, curar la inflamación y prevenir sus
complicaciones.
Indicaciones quirúrgicas en la
ERGE
• +Imposibilidad de realizar tratamiento médico
• +Trastornos motores asociados (hipoperistaltismo o
aperistaltismo)
• +Jóvenes con severa incompetencia del esfínter esofágico
inferior
• +Patología respiratoria u otra extradigestiva con
regurgitaciones persistentes
• +Estenosis esofágica recidivante o úlcera penetrante
• +Pacientes asintomáticos con esofagitis severa
• +Presencia de otra patología quirúrgica intraabdominal
• +Esófago de Barrett con displasia de alto grado
• El 85 a 90 % de los enfermos con indicación
quirúrgica pueden ser tratados
satisfactoriamente mediante algún
procedimiento antirreflujo o valvuloplastia.
• La técnica universalmente más empleada es la
fundoplicatura descripta por Nissen en 1956 .
• Esta técnica requiere para su ejecución que el
esófago abdominal mida por lo menos 4 cm y
que el fondo gástrico permita una sutura sin
tensión.
0peracion de Nissen
Muchas Gracias!!!