Dra.
Karen González Montenegro
Especialista en ginecología y obstetricia
Sub especialista en Medicina Materno Fetal
INPer México
Código Minsa 21601 – Fetal Medicine Foundation FMF ID : 161776
Contacto Historia Clínica en
Tigo: 84537171
konzalezmontenegro@yaho
Gineco-Obstetricia
[Link]
Clinica de Especialidades
Divina Provincia.
Gasolinera Uno de plaza el
Sol 1 ½ cuadra al sur, a
mano izquierda, casa 182
HISTORIA CLINICA
Es una reseña ordenada y detallada de todos los datos
personales y familiares anteriores y actuales que nos
permitan un diagnóstico aproximado de la situación
actual.
Se realizara siempre que una paciente acuda por
primera vez y debe actualizarse anualmente y cuando
amerite el caso.
Debe de llenarse de forma completa, con letra clara.
HISTORIA CLÍNICA GINECO - OBSTÉTRICA
Generalidades
Historia clínica:
- Anamnesis (interrogatorio).
- Examen físico.
- Exámenes complementarios.
- Diagnóstico.
Historia clínica adecuada: 95% de precisión diagnóstica.
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HISTORIA CLINICA GINECO - OBSTÉTRICA
Pautas a tomar en cuenta
1. Llamar a la persona con respeto y por su nombre.
2. Presentación ante la paciente.
3. Utilizar frases abiertas que motiven a la paciente a expresarse.
4. Sentarse frente a la paciente y observarla.
5. Dedicarle tiempo.
6. Hacer preguntas que no induzcan respuestas.
7. Informar a la paciente la impresión diagnóstica y el tratamiento (en
lenguaje comprensible).
8. No omitir los datos negativos.
9. Mantener en todo momento una conducta ética y respetuosa.
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HISTORIA CLINICA GINECO - OBSTÉTRICA
Anamnesis
Anamnesis: Es el principal elemento de orientación diagnóstica.
Datos de filiación.
Motivo de consulta.
Historia del padecimiento actual.
Antecedentes personales patológicos.
Antecedentes personales no patológicos.
Antecedentes familiares patológicos.
Antecedentes personales ginecológicos y perinatales.
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HISTORIA CLÍNICA GINECO - OBSTÉTRICA
Anamnesis: datos de filiación
1. Nombre y apellidos.
2. Número de expediente.
3. Edad.
4. Ocupación.
5. Escolaridad.
6. Religión.
7. Estado civil.
8. Dirección.
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HISTORIA CLÍNICA GINECO - OBSTÉTRICA
Anamnesis: Motivo de Consulta
Constituye el problema más importante para la mujer.
Se debe anotar textualmente lo referido por la paciente.
Debe ser de una o dos frases bien precisas.
Si la paciente es transferida de una unidad de salud, el motivo será:
“transferencia de X unidad con X diagnóstico”.
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HISTORIA CLÍNICA GINECO - OBSTÉTRICA
Anamnesis: Historia del padecimiento actual
Depende de la condición propia de la mujer:
- Entidades ginecológicas.
- Entidades grávido - puerperales.
Valorar los 7 parámetros de cualquier signo o síntoma:
1. Localización. 5. Intensidad.
2. Irradiación. 6. Frecuencia.
3. Extensión. 7. Síntomas acompañantes.
4. Factores desencade-
nantes / aliviantes.
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HISTORIA CLÍNICA GINECO - OBSTÉTRICA
Anamnesis: Antecedentes Personales Patológicos
Abarca las enfermedades médicas y quirúrgicas que la paciente ha
padecido - evolución - secuelas.
Historia de hospitalizaciones.
Procedimientos quirúrgicos realizados - complicaciones.
Tratamientos farmacológicos que toma en la actualidad.
Repercusión de enfermedades pasadas sobre la entidad actual.
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HISTORIA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA
Anamnesis
Antecedentes Personales no Patológicos:
Historia de fumado, licor, drogas.
Historia de alergias alimenticias, medicamentosas.
Exposición a humo, plaguicidas.
Antecedentes Familiares Patológicos:
Historia de enfermedades del padre, madre o hermanos, dando
principal importancia a : Diabetes, Hipertensión , embarazos
múltiples, y enfermedades hereditarias.
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HISTORIA CLÍNICA GINECO - OBSTÉTRICA
Anamnesis: Antecedentes Gineco - Obstétricos
Historia de las gestaciones anteriores:
1.- Complicaciones de embarazos - hospitalizaciones.
2.- Complicaciones del parto - hospitalizaciones.
3.- Complicaciones del puerperio - hospitalizaciones.
4.- Estado del niño al nacer, Apgar.
5.- Antecedentes de óbitos - causas – complicaciones
6.- Recién nacido de mayor peso.
7.- Fecha de último parto.
8.- Controles prenatales.
9.- Parto institucional.
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HISTORIA CLÍNICA GINECO - OBSTÉTRICA
Anamnesis: Antecedentes Gineco - Obstétricos
Fecha de última menstruación (FUM).
Fecha probable de parto (FPP): Regla de Nägele.
Semanas de gestación por FUM.
Gesta (G), Para (P), Aborto (A), Cesárea (C), Legrados (L).
Numero de hijos vivos.
Controles prenatales: número, presión arterial, datos de alarma.
Ultrasonidos Obstétricos: del primer trimestre: vitalidad fetal, ubicación del
embarazo, numero de fetos, edad gestacional.
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HISTORIA CLÍNICA GINECO - OBSTÉTRICA
Examen Físico
Signos vitales: PA, FC, FR , Tº y pulso.
Peso, talla ( menor de 1.50 mts.) y cálculo del IMC.
Estado general.
Piel y mucosas.
Cabeza y cuello.
Examen de mamas.
Tórax: cardiopulmonar, patrón respiratorio.
Examen general de abdomen.
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Examen Físico: Exploración Obstétrica
AFU: medición del tamaño del útero.
Peso aproximado del feto: Regla de Johnson.
Cálculo de las semanas de gestación por clínica: Regla de Mc Donald.
FCF entre las 17 y 19 SG, por US se identifica actividad cardiaca entre
la 6ta y 7ma SG.
Movimientos fetales
Actividad uterina: Características de las contracciones.
Número de fetos.
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HISTORIA CLÍNICA GINECO - OBSTÉTRICA
Examen Físico: Exploración Ginecológica
TACTO VAGINAL:
-Paciente en posición ginecológica.
-Inspección de los genitales externos: vello, pediculosis, edema, foliculitis,
várices, úlceras, lesiones, hemorroides, labios mayores / menores, himen,
glándulas.
-Introito vaginal: flujo vaginal, sangre, úlceras, cistocele, rectocele, prolapso
genital, hidrorrea.
-Vagina: temperatura, lesiones, elasticidad, episiorrafia.
- Valoración clínica de la pelvis.
-Cérvix: consistencia, posición, borramiento y dilatación, lesiones, tumoraciones,
dolor a la movilización, abombamiento de los fondos de saco.
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HISTORIA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA
Examen Físico: Exploración Obstétrica
TACTO VAGINAL .......
-Membranas: íntegras / rotas, abombadas / adosadas, hidrorrea,
maniobra de Valsalva / Tarnier.
-Características del líquido amniótico: meconio, fetidez.
-Feto: presentación, variedad de posición, grado de encajamiento,
consistencia de las tablas óseas, procúbito / prolapso de cordón,
presentación compuesta, prolapso de miembro, planos de Hodge.
-Tacto bimanual.
-Visualización y olor de las secreciones.
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HISTORIA CLÍNICA GINECO - OBSTÉTRICA
Examen Físico: Especuloscopía
Se practica luego del tacto vaginal.
Si hay sospecha de placenta previa, solamente realizar
especuloscopía.
Inspección de las paredes vaginales.
Visualización del cuello uterino / toma del papanicolau.
Valoración óptica del flujo vaginal, sangrado.
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HISTORIA CLÍNICA GINECO - OBSTÉTRICA
Miembros inferiores:
Edema, reflejos osteotendinosos, insuficiencia venosa.
DIAGNÓSTICO.
Enumeración de factores de riesgo.
Comentarios.
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Regla de Nägele: FPP
FUM +7 (días) -3 (meses)
Ejemplo:
FUM: 17 - 02 - 01
+7 -3
FPP = 24 - 11 - 01
* Las semanas de gestación según FUM, se calculan sumando el total de días transcurridos desde la
misma hasta la fecha actual, y se divide entre 7,
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Regla de Johnson
Permite calcular el peso del feto según el mismo se encuentre libre o
encajado.
Poco sensible antes de las 24 SG y luego de las 32 SG.
REGLA:
Presentación libre: Peso = AFU -12 x 155
Presentación encajada: Peso = AFU -11 x 155
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Regla de Mc Donald
Permite calcular en base a la AFU las semanas de gestación
(valoración clínica).
AFU + 4 = Semanas de gestación
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Definiciones básicas
PG
Mg
Primípara
Multípara( 2 a 5 partos.)
Gran multípara ( mas de 5 partos.)
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Bibliografía
1. Schwarcz, Sala, Duverges. Obstetricia. Quinta edición. El Ateneo, Buenos Aires,
Argentina, 1995. Pp. 74 - 80.
2. Pérez Sánchez. Obstetricia. Segunda edición. Mediterráneo, Santiago, Chile, 1992. Pp.
136 - 147.
3. Scott, DiSaia, Hammond, Spellacy. Tratado de Obstetricia y Ginecología de Danforth.
Interamericana - Mc Graw - Hill, sexta edición, México, 1994. Pp. 138 - 140.
4. H. Seidel. Manual Mosby: Exploración Física. Segunda edición. Mosby de España,
1993. Pp. 457 - 484
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