TRASTORNOS

DEPRESIVOS
Paidopsiquiatría
Dra. María Elizabeth Echeverría Díaz
Residente 2º año Psiquiatría
 Padres con Depresión Inicio
Niños 2-3% Adolescentes 8% Precoz. Moderadamente
hereditaria 40-50%

> No presentan intentos

Principales FR: Estrés ambiental, autolíticos. >Riesgo consumarlo si
acontecimientos adversos hay depresión + Ideación suicida
activa
 EPIDEMIOLOGÍA

Preescolares. T. Edo Ánimo: 0.3% muestras comunitarias, 0.9% clínicas

Escolares: 2-3%. > H : M. Adolescentes: 4-8%. 2-3 > M : H. Hospitalizados 40%

18a: Incidencia acumulada 20%. Distimia 4-7% población general, 27-40% clínica

TDM familiar 1er grado: Riesgo 3vcs mayor. 1 progenitor 2vcs, 2 progenitores 4vcs

AHF TDM más graves: Niños con + episodios, edades + jóvenes, y + graves

T. Depresivo Persistente: > Probabilidad de TDM después de 1 año

Depresión Doble de 6 meses de duración: Incidencia 9.9%

ol
er
fis
cs
m
o Resonancia Magnética:
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ds <Vol. Amígdala
ei < Vol. SB Frontal
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n
d estresores o se presentar otro.
es introducen en
p ambiente protector
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or
Trastorno de Depresión Mayor
• Más fácil de diagnosticar cuando es agudo, sin síntomas psiquiátricos previos. Suelen ser
episódicos (Duran cerca de 1 año).
• En muchos casos su inicio es gradual, pueden pasar inadvertidos por años hasta deteriorar
la funcionalidad (académica, deportiva, relaciones con compañeros).
• Tienden a ser crónicos si comienzan a edad temprana. El inicio en la niñez puede ser la
forma más grave del trastorno.
• DSM-IV-TR: TDM No debe realizarse durante los 2 meses siguientes a la muerte de un ser
querido, excepto si hay una importante alteración del funcionamiento, preocupaciones
mórbidas con desvalorización, ideación suicida, síntomas psicóticos o lentificación
psicomotora.
• DSM 5: Duelo suele durar 1-2 años, y el TDM puede aparecer en presencia de duelo.
Trastorno de Depresión Mayor Episodio Depresivo F32-F33
DSM-5 CIE-10
A. > 5 síntomas, por >2 semanas, + cambio del
funcionamiento previo y > 1 debe ser el (1) o el (2) A. Criterios generales de Episodio Depresivo
1. Estado de ánimo deprimido G1. > 2 semanas
(IRRITABLE en niños y adolescentes) G2. Sin episodios Maníacos/Hipomaníacos
2. Anhedonia. G3. No atribuible a sustancias u otro TMC orgánico.
3. Alteraciones del peso (Niños: Fracaso para B. >2 de los siguientes síntomas:
aumento de peso y talla esperados). 1. Humor depresivo, persistente > 2 semanas.
4. Trastornos del sueño. 2. Anhedonia.
5. Alteraciones psicomotrices (Observable por otros) 3. Abulia/Anergia.
6. Anergia. C. + Los siguientes síntomas:
7. Culpa excesiva o inapropiada (puede ser 1. Disminución de atención y concentración.
delirante). 2. Disminución autoestima.
8. Disminución de la concentración. 3. Ideas de culpa e inutilidad.
9. Pensamientos de muerte, suicidas recurrentes. 4. Pesimismo del futuro (Alteraciones psicomotrices)
B. Malestar clínicamente significativo o deterioro del 5. Pensamientos y actos de autoagresión o suicidas.
funcionamiento. 6. Trastornos del sueño.
C. No se atribuye a sustancia u otra afección médica. 7. Pérdida del apetito.
D. No se explica por T. Esquizoafectivo, Esquizofrenia,
Esquizofreniforme, T. Delirante u otro T. Psicótico.
 Síntomas independientes de edad o estado de
desarrollo:
• Ideación suicida
El cuadro clínico depende del nivel de desarrollo • Estado de ánimo deprimido / Irritable
• Insomnio
• Disminución de la concentración

Niños muy pequeños no pueden articular sentimientos

verbalmente. Tristes o apáticos. Temporalidad imprecisa

Frecuentemente:
• Alucinaciones (auditivas) congruentes.
Síntomas más habituales:
• Cefaleas, gastralgias*
• Aspecto retraído y triste
• Autoestima baja

Sentimientos de inquietud, mal humor, deseos

de abandonar el hogar, labilidad emocional

Adolescentes con formas graves de depresión:

• Anhedonia generalizada
• Retraso psicomotor grave
• Ideas delirantes (50%).
• Desesperanza
Trastorno de Depresión Mayor
• Pueden haber complicaciones como Trastornos de Conducta, Abuso de Alcohol (17%) o de
otras sustancias, y Conducta Antisocial.
• Niños muy inteligentes e integrados escolarmente, con depresión moderada, pueden
compensar sus dificultades en el aprendizaje si aumentan el tiempo y esfuerzo.
• En caso contrario, el rendimiento escolar se afecta por las dificultades en la concentración,
pensamiento lento, falta de interés y motivación, fatiga, somnolencia, preocupaciones, etc
• Se puede diagnosticar erróneamente como un Trastorno del Aprendizaje. Si son
secundarios a la depresión, desaparecen cuando se recupera del episodio.
• Cuando hay alucinaciones, no incluyen cierto tipo de alucinaciones:
Voces que conversan entre sí o comentan sus actividades, específicos de Esquizofrenia.
Suelen consistir en 1 sola voz, que habla desde fuera de la cabeza, con discurso suicida o despectivo.
• Las ideas delirantes se centran en temas de culpa, enfermedad física, muerte, nihilismo,
castigo merecido, incapacidad personal y, a veces, persecución. No antes de adolescencia.
Trastorno Depresivo Persistente
• En el DSM-5 supone una consolidación de un Trastorno Depresivo Mayor, que en el DSM-
IV-TR se designaba como trastorno distímico.
• Especificadores:
DSM-5. Inicio temprano (Antes de los 21 años) e Inicio tardío (Después de los 21 años).
CIE-10. Inicio precoz (Adolescencia tardía, 2ª década) e Inicio tardía (3ª y 5ª década).
• Pueden haber un episodio depresivo mayor previo; es más común que un Trastorno
Depresivo Persistente de >1 año, evolucione a Depresión Doble.
• Tiene edad de inicio más temprana que el Trastorno de Depresión Mayor.
• Pueden cumplir todos los criterios diagnósticos, a excepción de la duración, o la presencia
de remisiones por más de 2 meses. Son indicativos de nuevos episodios en el futuro.
• Cuanto más duraderos, recurrentes, frecuentes y menos relacionados con un estresor
social; > la probabilidad de sufrir un trastorno del estado de ánimo grave en el futuro.
• Trastorno Adaptativo: <3 meses después de acontecimiento vital estresante significativo.
Se espera Remisión en 6 meses.
Trastorno Depresivo Persistente Distimia F34.1
(Distimia) DSM-5 CIE-10
A. Estado de ánimo deprimido, >1 año. A. > 2 años, Humor depresivo constante o recurrente. Los
(Puede ser IRRITABLE en niños y adolescentes) periodos intermedios normales duran pocas sem.
B. Presencia de > 2 de los siguientes síntomas: No hay episodios Maníacos/Hipomaníacos.
1. Poco apetito o Sobrealimentación. B. Ninguno o muy pocos episodios deben ser lo
2. Insomnio o Hipersomnia. suficientemente severos o prolongados para cumplir
3. Poca energía o fatiga. criterios de Trastorno Depresivo Leve.
4. Baja autoestima. C. Presencia de > 3 de los siguientes, en algún periodo.
5. Falta de concentración o dificultad para decidir. 1. Disminución de la energía o actividad.
6. Sentimientos de desesperanza. 2. Insomnio.
C. No ha estado sin los síntomas >2 meses seguidos. 3. Pérdida de confianza en si mismo (o inferioridad).
D. Los criterios de TDM pueden estar continuamente 4. Dificultad para concentrarse.
presentes por 1 año. 5. Llanto fácil.
E. Nunca ha habido episodio Maníaco/Hipomaníaco, ni se 6. Anhedonia.
han cumplido criterio de trastorno ciclotímico. 7. Sentimiento de desesperación o desesperanza.
F. No se explica por T. Esquizoafectivo, Esquizofrenia, T. 8. Percepción de incapacidad para afrontar
Delirante u otro T. Psicótico. responsabilidades de la vida diaria.
G. No se atribuye a sustancia u otra afección médica. 9. Pesimismo del futuro, cavilaciones del pasado.
H. Malestar clínicamente significativo o deterioro del 10. Aislamiento social.
funcionamiento. 11. Disminución de la locuacidad.
DUELO
• Estado de aflicción relacionado con la muerte de un ser querido, puede presentarse con
síntomas de episodio depresivo mayor (Tristeza, insomnio, disminución del apetito).
• Pueden volverse reservados y tener aspecto triste, y no realizan sus actividades favoritas.
• Toda reacción de duelo normal tras la pérdida de un ser querido, es un foco de atención
clínica. La duración de un periodo normal puede variar, depende del apoyo que reciben.
• Los síntomas tienen a disminuir en días o semanas, pueden asociarse a pensamientos o
recuerdos del fallecido (no tan generalizados), acompañarse de emociones positivas e
incluso humor, y la autoestima está generalmente conservada.
• Síntomas indicativos de TDM que exceden el duelo normal:
- Sensación de culpa asociada a temas que trascienden a los que rodean la muerte de un ser querido.
- Preocupación por la muerte (aparte de pensamientos de estar muerto para reencuentro).
- Desvalorización mórbida.
- Retraso psicomotor importante.
- Alteraciones funcionales graves y prolongadas.
- Alucinaciones diferentes a las percepciones transitorias de la voz del fallecido.
DIAGNÓSTICO
Historia clínica psiquiátrica y médica general.
• Entrevista diagnóstica como Entrevista Semiestructurada para Adolescentes (ESA),
Entrevista Semiestructurada para Escolares (ESE)
• Entrevista a diversas fuentes, y al paciente en diversas ocasiones. Otorgarle más peso a
la información del paciente.

Exploración física que incluya exploración neurológica.

• Pruebas Función Tiroidea: Piel seca, frío, letargo, etc…
Examen estado mental.
Evaluación de la severidad de la enfermedad (escalas)
• Birleson, Inventario de Depresión de Kovacs, Inventario de Depresión de Beck
Evaluación del riesgo suicida y autoagresión.
Evaluación de calidad de vida.
• Cuestionario de Calidad de Vida Pediátrica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad Física, Medicamentos, Consumo de sustancias (Valorar después de desintoxicación).
• Medicamentos: Isotretinoina, corticoesteroides y estimulantes (Metilfenidato, anfetaminas)
• Sustancias de abuso: Anfetaminas, cocaína, cannabis, solventes. (Disforia, fatiga, Alt. Sueño,
enlentecimiento)
• Infecciones: SIDA, Mononucleosis, Influenza.
• Trastornos neurológicos: Epilepsia, migraña, lesión cerebral traumática.
• Sistema endócrino: Enfermedad de Addison, Cushing, Hipopituitarismo, T. Tiroides.
Síntomas de Ansiedad, Trastornos Negativista Desafiante o Trastornos de la Conducta.
• Pueden coexistir con trastornos depresivos. Si cumplen los criterios, se establecen ambos.
• Se resuelven al remitir el episodio depresivo. A veces solo se diagnostica correctamente al remitir.
TDAH.
• Actividad persistente y excesiva, e inquietud (Puede generar confusión).
• Niños prepúberes: no presentan formas clásicas de depresión agitada, son más habituales la
incapacidad para permanecer sentados, irritabilidad y rabietas.
• Se debe aclarar la cronología de los síntomas.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Depende de: > riesgo de Trastorno
• Edad de inicio: Si es muy
> riesgo de recaída Bipolar (20-40%), si
temprana, puede ser en la edad adulta hay síntomas
recurrente y presentar (45%). psicóticos, retraso
comorbilidades, psicomotor y AHF.

Depende de: > riesgo de recaída Riesgo suicida

• Gravedad, Síntomas
6m-1año de significativo,
comórbidos, Rapidez de interrumpir el representa el 12% de
intervención, Grado R= a tratamiento la mortalidad en
intervenciones (conflictos crónicos). adolescentes.

Duración media: 8-
12m, 90% se
Recurrencia: 20-60%
recupera 1-2 años. Si
en 2 años; 70% en 5
es persistente,
años.
duración media: 4
años.
TRATAMIENTO
• Es necesario tener EXPECTATIVAS ALTAS (Remisión total de los síntomas y recuperación).
• Cualquier resultado subóptimo aumenta la probabilidad de funcionamiento psicosocial
inferior, de suicidio y otros problemas, así como recaídas y recurrencias.
• Monitorizar la gravedad de la depresión mediante escalas, y evaluar el riesgo suicida
regularmente.
• Espera Vigilante: Permitir el paso de un periodo de tiempo, antes de considerar un
tratamiento Farmacológico posterior.
• Depresión leve, de corta duración, con impacto negativo leve en funcionamiento,
ausencia de riesgo suicida significativo o psicosis.
• Psicoeducación, apoyo y manejo de estresores ambientales familiares y escolares. 4-6
semanas.
TRATAMIENTO
• El tratamiento del primer episodio, se define de acuerdo a la gravedad.
• Leve: Manejo y apoyo o tratamiento psicosocial, si está disponible. Si no hay respuesta
después de 4-6 Semanas: TCC, PIP o terapia farmacológica.
• Moderado: Manejo y apoyo o tratamiento psicosocial, si está disponible; debe iniciarte
tratamiento farmacológico si después de 4-6 semanas no hay respuesta. En algunos
casos (preferencia del paciente, no disponibilidad de tx psicosocial) se usa tx
farmacológico de inicio.
• Grave: Tratamiento farmacológico con antidepresivos por 12 meses y suspenderse
gradualmente.
• El tratamiento debe mantenerse >6 meses después de la recuperación, y suspenderse
gradualmente.
• La mejoría continúa después de 12 semanas. Antes de considerar una no respuesta al
tratamiento, se deben revisar los factores potenciales que contribuyen a la baja respuesta.
• Sólo se considera hospitalización sí: Alto riesgo suicida, Depresión muy grave, o Ausencia
de respuesta al tratamiento.
.
Resistencia al tratamiento.

• Síntomas depresivos e impacto negativo en el funcionamiento, persisten después de 8-12

semanas de tratamiento farmacológico a dosis óptimas; o después de 8-16 sesiones de PIP
o TCC y posterior tratamiento farmacológico con un antidepresivo alternativo; o terapia
adyuvante con otros medicamentos o psicoterapia basada en evidencia.
• 2 ensayos de tratamiento basados en la evidencia, en una dosis adecuada, y con una
duración adecuada.
• Existen diversas opciones disponibles, pero ninguna está respaldada por la evidencia.
• Optimización, cambio de tratamiento, coadyuvantes y TEC.
• El cambio de Fluoxetina a otro ISRS o Velafaxina, produce respuesta en 1/3 de los
pacientes; sin embargo, ésta muestra más efectos secundarios, por lo que se
recomienda otro ISRS.
 50% en escalas,
mejoría funcional
Tratamiento
• Criterios de mantenimiento prolongado
(12-16 meses):
• Depresión recurrente (>3 episodios)
• Distimia + Depresión recurrente
• Distimia de 3 años de evolución +
Deterioro del funcionamiento +
Antecedentes de recaída al suspender Tx.
• Criterios para tratamiento combinado:
• Adolescentes con muchas distorsiones
cognitivas.
• Al cambiar, el nuevo antidepresivo debe
iniciarse gradualmente mientras se
disminuye la dosis del anterior.
 • T. Ansiedad + Distimia: Fluoxetina.
• TDAH:
• Si predomina la depresión, iniciar con Fluoxetina: Si hay
mejoría de ambos, continuar sólo así; si no mejora el TDAH
agregar Atomoxetina / Metilfenidato.
• Si predomina el TDAH iniciar con Atomoxetina /
Metilfenidato, si hay mejoría de ambos, continuar así.
TRATAMIENTO • Si al iniciar Atomoxetina / Metilfenidato / Fluoxetina NO
COMORBILIDADES HAY MEJORÍA DE NINGUNO, suspender el fármaco e
iniciar por el trastorno menos severo.
• Depresión + Síntomas psicóticos:
• Valorar comorbilidad con abuso de sustancias o trastorno
bipolar.
• Agregar Risperidona al tratamiento Antidepresivo.

• Problemas de conducta:
• Descartar trastorno bipolar y otros trastornos de conducta.
• Si predomina la conducta agresiva, agregar Risperidona.
Acoso Escolar
• Uso de la fuerza o la posición de intimidar, lesionar o humillar a otra persona que tiene
menos fuerza o estatus.
• Físico: Implica una lesión o amenaza física de lesiones hacia alguien. Patadas,
empujones, golpes con las manos, escupir, mordiscos y cualquier agresión que atente
contra la integridad corporal así como acciones humillantes como bajar los pantalones,
jalar la ropa, tirarlos al los botes de basura, entre otros. Más fácil de detectar.
• Verbal: Molestar o insultar a otra persona. Incluye amenazas, burlas sobre la
indumentaria, el aspecto físico, la raza, el origen étnico, algún defecto o anomalía
visible, una singularidad del habla o de la conducta.
• Social: forma de discriminación grupal fomentada por el agresor hacia la víctima. Se
puede manifestar ignorando a la persona acosada, negándole el saludo, aislándola o
generando rumores que afecten su imagen.
• Psicológico: Se refiere al acecho, a los gestos de desagrado, desprecios o agresividad
dirigidos a la víctima.
Acoso Escolar

• Se caracteriza por:
• Ser un comportamiento de naturaleza agresiva.
• Una conducta antisocial que se repite durante un tiempo prolongado.
• Se produce entre iguales [alumnos(as)].
• No importa la diferencia de edad, sexo o grado escolar.
• Relación de asimetría de poder entre agresor y víctima; es decir los alumnos(as) que
sufren acoso escolar (bullying) presentan alguna desventaja frente a quien los agrede
(fuerza física, habilidades sociales, discapacidad, condición socioeconómica, entre
otras).
• Son actos que tienen la intención de dañar.
• La intimidación se puede ejercer en solitario o en grupo.
• Se acosa a un niño, niña o joven concreto, nunca a un grupo.
Acoso Escolar
• 30% estudiantes de Secundaria están implicados en algún aspecto de acoso escolar moderado o
frecuente (acosadores, víctimas o ambos).
• Sexo masculino, más propenso a estar implicados en estas conductas violentas.
• Sexo femenino, tienden a usar más el acoso verbal que el físico.
• Algunos estudiantes faltan a clases por miedo a un ataque o intimidación por los compañeros, siendo
algunos obligados a abandonar.
• El estrés de la “Victimización” interfiere con la implicación de los estudiantes y su aprendizaje escolar.
• Agresor: Fuerte físicamente, impulsivo, dominante, con habilidades sociales que permiten manipular,
realiza frecuentemente conductas antisociales y no siente culpa.
• Víctima: Tímido, inseguro, excesivamente protegido por padres, en desventaja física con el agresor,
con limitadas habilidades sociales.
• Espectador: Quien presencia las situaciones de intimidación y puede reaccionar de distintas maneras.
Acoso Cibernético (Ciberacoso)
• Difundir información o imágenes con medios electrónicos para intimidar o perjudicar
intencionadamente a alguien.
• La prevalencia registrada es variable, del 1-62%.
• Un estudio realizado en jóvenes de secundaria, se encontró que el hecho de verse
involucrados en actos de acoso cibernético (acosador/ intimidador o víctima) contribuye a
la predicción de síntomas depresivos e ideación suicida.
• Existe una correlación mayor entre el acoso cibernético y trastornos afectivos, que entre
estos y el acoso tradicional.
• Tras obtener una historia completa de jóvenes implicados en un incidente de acoso
comunicado, el evaluador debe determinar si el presunto acoso ha tenido un impacto
negativo en la salud mental y bienestar de la víctima.
Consecuencias
• Para el agresor(a):
• Dificultad para establecer relaciones saludables.
• Tendencia a desarrollar una personalidad con poco control sobre la agresión.
• Proclividad a cometer conductas antisociales y/o delictivas.

• Para la víctima:
• Autoestima desequilibrada y poca seguridad en sí mismo(a).
• Disminución en su rendimiento escolar.
• Aislamiento y dificultad para la socialización.
• Deserción escolar.
• Depresión, ansiedad.
• En casos muy graves, homicidio o suicidio con actos de violencia extrema.

• Para el espectador(a)
• Insensibilidad ante las agresiones cotidianas a sus compañeros.
• Pasividad ante situaciones de injusticia.
• Roles alternos: en ocasiones alientan al agresor(a), en otras pueden ser aliados de la víctima.
BIBLIOGRAFÍA
• Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (2011). Kaplan and Sadock's
synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry.
Lippincott Williams & Wilkins.
• Rey, J., Bella-Awusah, T. T., & Liu, J. (2017). Depresión en
niños y adolescentes. Manual de salud mental infantil y
adolescente de la IACAPAP.
• Nogales, I., Ulloa, R., Rodríguez, H., Palacions, L., & De la
Peña, F. Guía clínica. Depresión en Niños y Adolescentes.
Guías clínicas para la atención de trastornos mentales.
México: Instituto Nacional de Psiquiatría.