TEMAS SELECTOS EN

CIRUGÍA

Dr. Carlos Bravo Torreblanca

PATOLOGIA ANORECTAL
– Hemorroides • Masculino de 30 años
– de edad acude a
Fisuras
urgencias por dolor
– Abscesos rectal al evacuar.
– Fístulas Refiere sangrado
ocasional también
durante la defecación.
Refiere estreñimiento
crónico.
ANATOMIA
 Plexo
hemorroidal
interno→
drena al sist
portal

Plexo
hemorroidal
externo→
drena a vena
cava inferior.

EMERGENCIAS ANORECTALES
DATOS DE LA HISTORIA CLINICA
• Sangrado, dolor, prurito, secreción y aumento de
volumen perianal.
• Dolor:
– Duración, intensidad, tipo de dolor, a qué se asocia.

• Histora previa
– Antecedentes de cáncer, radiación pélvica.
– Enfermedad inflamatoria intestinal
– Pólipos
– Inmunocompromiso, Diabetes.
– Alteraciones en la coagulación.
– Prácticas sexuales anales.
• Cambios en hábito • Sangrado rectal
intestinal o en la forma indoloro
de las deposiciones.
• Hemorroides internos
• Color, consistencia, • Cáncer o lesiones
frecuencia de precancerosas.
deposiciones.
• Dolor y sangrado
• Presencia de sangre brillante o sangre en
(principal causa de
consulta) el papel
– mezclada en las • Fisura o hemorroides
deposiciones, se aprecia externos
en el baño o
independiente de ellas.
• Mucosidad
• Eliminación de gases. sanguinolenta
• Cáncer, EII o proctitis.
INSPECCIÓN
Lesiones piel,
cambios
coloración,
masas.

Palpación
masas para
evaluar
induración y
dolor.
TACTO RECTAL
• Evaluar
integridad del
piso pélvico,
peredes y
contenido
rectal.

• Areas de
induración,
próstata, etc
HEMORROIDES
INTERNOS
• Suprapectíneos
• Plexo submucoso
• Inervación escas

EMERGENCIAS ANORECTALES
 HEMORROIDES INTERNOS
• Se clasifican en 4 según el
grado de prolapso.

• H. Internos no son palpables!,

a no ser que estén
prolapsados.

• Si hay descarga mucosa

sanguinolenta →sospechar
prolapso.
EMERGENCIAS ANORECTALES
HEMORROIDES INTERNAS
MANEJO

• Poco dolor, reductible:

– Baños asiento breves,
ablandadores, fibra,
higiene anal y esteroides
tópicos.
– Reducción manual.
HEMORROIDES INTERNAS
MANEJO

• Sangrado: manejo
no quirúrgico
– Responden a
lubricante de
deposiciones y
ablandadores,
reducción de alimento
poco digerible en la
dieta (nueces,
popcorn)
HEMORROIDES INTERNOS
MANEJO ENDOSCÓPICO
• Manejo Endoscópico
– Ligadura con bandas elásticas.
– Escleroterapia.
– Fotocoagulación infraroja.
– Ablación con láser.
– Dióxido de carbono.
HEMORROIDES INTERNOS
MANEJO QUIRÚRGICO
Hemorroidectomía:
a) Falla manejo médico y endoscópico.
b) Otra patología benigna rectal concomitante
(fístula, fisura).
c) Preferencia del paciente.
d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología
severa.
HEMORROIDES
EXTERNOS
• Infrapectíneos
• Plexo subcutáneo
• Drenaje venoso a la cava
• Ricamente inervado

EMERGENCIAS ANORECTALES
HEMORROIDES EXTERNOS
• Manejo médico
– Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla
húmeda en decúbito lateral.
– Analgésicos.
– Ablandador deposiciones.

• Dolor sólo si están trombosados

HEMORROIDES EXTERNAS
TROMBOSIS HEMORROIDAL

• Trombo o coágulo dentro del lumen venoso.

• Inicio brusco, y dolor intenso permanente.

• Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al

sentarse.

• No hay relación con la defecación.

HEMORROIDES EXTERNAS
TROMBOSIS HEMORROIDAL
• No hay relación entre el tamaño de la
tumefacción y la intensidad del dolor.

• La trombosis se produce en crisis de estitiquez

y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos
físicos exagerados.

• Existe relación con la ingesta de aliños,

condimentos y alcohol.
HEMORROIDES EXTERNOS
TROMBOSIS HEMORROIDAL

• La inspección anal confirma

el diagnóstico.

• Tumefacción subcutánea
azulada, firme y dolorosa a la
presión.

• Puede existir, edema severo

ocultando el coágulo.
TROMBOSIS HEMORROIDAL
TRATAMIENTO MÉDICO

• Trombosis relativamente indolora de tamaño

moderado.
• Trombosis acompañadas de edema.

– Reposo
– Calor local húmedo (baños de asiento)
– Analgésicos
– Ablandador las deposiciones
TROMBOSIS HEMORROIDAL
TRATAMIENTO MÉDICO

• Evolución favorable, desaparece el dolor en 2

a 7 días.

• La tumefacción disminuye con diversos grados

de rapidez (1 a 6 semanas).

• Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo.

TROMBOSIS HEMORROIDAL
MANEJO

• Paciente muy sintomático:

– Dolor intenso u obstrucción anal.
– Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de
Urgencia.
FISURA
FISURA ANAL AGUDA
• Solución decontinuidad en el anodermo, distal
a la línea Pectínea, hasta el margen anal.

• Mayoría son idiopáticas.

• Otras etiologías:
– Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa)
– Infecciones
– Aumento de la presión del esfínter anal.
FISURA ANAL AGUDA
• Se ubican en la línea media, que es el punto
estructural más débil (90% posteriores, 10%
anteriores)

• Fisuras laterales
– Crohn, tuberculosis, cáncer, sífilis, prurito anal
crónico, linfogranuloma venéreo, SIDA, etc.
FISURA ANAL AGUDA
• Gran dolor rectal al obrar, puede provocar
lipotimia.
• Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura.
• Dolor de inicio súbito, que persiste varias
horas después de la defecación.

• Puede acompañarse de sangrado escaso.

FISURA ANAL AGUDA
• Difícil visualización por dolor.
• Tono esfínter anal muy aumentado.
• Idealmente observar con anoscopio.
• Utilizar lidocaina en gel para examinar.

• Retracción lateral alrededor del ano para

observarla.
FISURA CRONICA
• Triada de
Brodie
ESFINTEROTOMÍA LATERAL

• Sección del esfínter interno

en porción distal.

• Fisurectomía

• Ocasional incontinencia.
ABSCESOS ANORECTALES
ABSCESO ANORRECTAL
• Se origina en una cripta anal que se traumatiza
e infecta→ por canales anales → espacio
interesfinteriano → espacios perirrectales →
absceso.
• Perianal (40-45%)
• Isquiorectal (20-25%)
• Submucoso o interesfintérico (20-25%)
• Supraelevador (<5%)
ABSCESO ANORRECTAL
• Frecuente entre los 20-40 años

• Hombre:Mujer = 3:1

• Predisponentes
– Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños,
trauma rectal, inmunosupresión.
ABSCESO ANORRECTAL
• Zona de tumefacción con dolor local intenso,
constante y progresivo, y signos de
inflamación.

• De carácter pulsátil que se acentúa al

sentarse, toser, estornudar y defecar.

• En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre

y cierto grado de retención urinaria.
ABSCESO ANORRECTAL
Tratamiento
• Es siempre una urgencia.
• Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se
hace el diagnóstico).
• Drenaje en pabellón, con anestesia general o
de raquídea.
ABSCESO ANORRECTAL
• Incisiones amplias, en cruz con resección de la
piel, que permitan un buen drenaje y
debridamiento digital de la cavidad del
absceso.

• Antibióticos en el momento del drenaje y en el

postoperatorio inmediato.
ABSCESOS ANORECTALES
ABSCESOS
Perianal
• 40-45%
• Superficial
• Masa palapable dolorosa cercana al margen
anal
• Más fácil de diagnosticar
• Compromiso sistémico muy raro.
ABSCESOS ANORECTALES
ABSCESOS
Isquiorectal
• 20-25%
• Fuera de los musculos del esfinter
• Se logra palpar el TR
• Profundo
• Sobre la línea dentada
• Pueden tener fiebre y leucocitosis
ABSCESOS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES
ABSCESOS
Interesfintérico
• 20-25%
• En el espacio entre ambos esfínteres.
• Progresa a cefálico, puede ser una masa en el
recto.
• Dolor es de ubicación más alta.
• No se ve, se logra tocar al TR.
ABSCESOS ANORECTALES
ABSCESOS
Supralevator
• < 5%
• Fiebre
• 20% son postparto, de ubicación posterior al
recto, dolor coccigeo.

Herradura
• Largo y comunicante, se forma en cualquiera
de los espacios (menos perianal)
• Difícil diagnóstico.
 ABSCESOS
• Antibióticos:
– Tratamiento primario es DRENAJE
– Inmunosupresión,diabetes, enf valvular
– Pacientes febriles
– 34% de todos los pacientes con SIDA, debutan con abscesos+ fístulas.
FÍSTULAS PERIANALES

•Fístula:
Conexión entre dos
superficies epitelizadas
como el canal anal y la
piel.

•Fístula es la
manifestación crónica
de un absceso.
 FÍSTULAS PERIANALES

• Son el resultado de
abscesos
perirectales que
drenaron
(espontánea o
quirúrgicamente).
FISTULAS PERIANALES
• >50% de los abscesos isquirectales se
fistulizarán.

• 4 tipos
– Interesfintérica (70%)
– Transesfintérica (25%)
– Supraesfintérica (5%)
– Extraesfintérica (1%)
REGLA DE GOODSALL
FISTULAS PERIANALES
• Útil US para el dx

• Tratamiento
– Quirúrgico
– Crohn:
• NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNFα)
CC3: CASO CLINICO
• Paciente masculino
de 35 años acude
con dermatólogo
por presentar lunar
en planta del pie.
No doloroso.
CC3: FACTORES DE RIESGO
CC3: DX DIFERENCIAL
CC3: DATOS DE MALIGNIDAD

• Que características
de la lesión le
harían sospechar
en malignidad?
• Tamaño mayor a
6 mm
• Prurito
• Ulceración
• Sangrado
CC3: SITIOS DE PRESENTACIÓN
CC3: TIPOS DE MELANOMA
• Lentigo maligno : • Acral lentiginoso
– 5% • 8&
– Exposicion solar • Mas comunes en pacientes
– Progresion lenta de piel obscura
• Superficial diseminado Amelanotico:
– 70% No pigmentado
– Invasivo en meses o años Dificil Dx
• Nodular
– 15%
– Invasión rapida
CC3: CLASIFICACIÓN
CC3: BIOPSIA

Sacabocado, Incisional, Excisional

Margen qx: 1cm para lesiones 1mm,

2cm para lesiones mas de 1mm de profundidad
CC3: GANGLIO CENTINELA
CC3: METÁSTASIS
CC3: RESECCIÓN