GOTA

DR. JUAN ISAAC REYES SEPEDA

 DEFINICION.

La gota es una enfermedad metabólica originada por el depósito

de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial y otros
tejidos

■ Asociado a hiperuricemia.

■ Es la artritis inflamatoria mas común.

So AK, Martinon F. Inflammation in gout: Mechanisms and therapeutic targets. Nat Rev
Rheumatol. 2017;13(11):639-647. doi:10.1038/nrrheum.2017.155
Bioquímica del ácido úrico
C3H4N4O3.

• Producto final de las purinas

• Es un ácido orgánico débil de 5.75 ph
• Forma ionizada -- plasma y en el liquido sinovial en forma de urato
monosódico 98%
 Metabolismo del ácido úrico
Xantina
deshidrogenasa

67 %
Purinas
Endógenas
Xantina

Purinas Inosina Xantina

Hipoxantina
oxidasa
Fosforilasa de nucleosidos de
purinas (PNP)

Ácido úrico
Uricasa.

4.0 – 6.8 mg/dL

Purinas
Exógenas
33%
Excreción de ácido úrico (AU)

■ Principal vía de excreción: Renal

HIPERURICEMIA

■ La hiperuricemia: se define como la concentración de urato serico por

encima de su límite de solubilidad (6.8 mg/dL).

■ Hombres ≥ 7 mg/dl , Mujeres ≥6 mg/dl

■ La hiperuricemia es una condición necesaria -aunque no suficiente- para

la aparición de gota. 

■ 10-30% de los pacientes con hiperuricemia desarrollan gota

• Síndrome Metabólico
 Prevalencia e incidencia.

Incidencia 0.3-6 casos/1,000 hab/anual Kuo, C. F., Grainge, M. J., Zhang, W., & Doherty, M. (2015). Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and
risk factors. Nature reviews rheumatology, 11(11), 649.
J Rheumatol Suppl. 2011 Jan;86:3-8. doi: 10.3899/jrheum.100951.
 - Sobrepeso
- Alcohol
• Cerveza (bebidas de grano)

Factores de riesgo. - Dieta rica en:

• Alimentos de origen animal
• Leguminosas
• Frutas
- Bebidas azucaradas.
• Alto contenido de fructosa
- Medicamentos
Sexo:
- Hombres 90% - Estilo de vida
- Mujeres 10%
No
(postmenopausicas) modificables.

Raza: Afroamericanos.
Genética
• SLC22A12 codifica para URAT1 Modificables
• SLC2A9 codifica para GLUT 9
• ABCG2

So AK, Martinon F. Inflammation in gout: Mechanisms and therapeutic targets. Nat Rev Rheumatol. 2017;13(11):639-647.
doi:10.1038/nrrheum.2017.155
FORMACION DE CRISTALES DE
URATO
■ Altas concentraciones y mantenimiento sostenido de uratos

■ Concentraciones de cationes

■ PH bajo

■ Temperatura y deshidratación

■ Equilibrio entre los inhibidores macromoleculares y los promotores de la formación de cristales

 INMUNNIDAD INNATA INMUNIDAD ADAPTATIVA
Especificidad Patrones moleculares Antígenos
No. De moléculas reconocidas Cerca de 1000 patrones >107 Antígenos
Receptores Codificado por línea germinal; Codificado por genes producidos por
diversidad limitada (RRP) recombinación somática de segmentos
de genes; mayor diversidad
No. y tipo de receptores <100 2 tipos (Ig y RCT) con millones de
variaciones en cada uno.
Distribución de receptores No es clonal: receptores idénticos en Clonal: Clones de linfocitos con
todas las células del mismo linaje especificidades distintas expresan
diferentes receptores
Genes que codifican receptores Línea Germinal codificada en todas las Formado por recombinación somática de
células segmentos de genes solo en linfocitos B
yT
Discriminación entre lo propio y lo ajeno Sí; las células huésped sanas no se Sí; basado en la eliminación o
reconocen o pueden expresar moléculas inactivación de linfocitos autorreactivos;
que evitan las reacciones inmunes puede ser imperfecto (autoinmunidad).
innatas

Inmunología celular y molecular, novena edición, ABUL K. ABBAS

Inmunología celular y molecular, Octava edición, ABUL K. ABBAS
RECEPTORES DE RECONOCIMIENTO DE PATRONES

Inmunología celular y molecular, Octava edición, ABUL K. ABBAS

 RECEPTORES TIPO NOD (NLR)

Son proteínas solubles que residen en el citoplasma o en los compartimientos membranosos

intracelulares.

Ubicados en fagocitos, células epiteliales y otras células.

LA VÍA CITOSÓLICA STING DETECTORA DE ADN
INFLAMASOMA

Son complejos multiproteicos que

se forman en el citosol en
respuesta a los PAMP y DAMP
citosólicos, cuya función es
generar formas activas de las
citocinas inflamatorias IL-1 β e
IL-18.

Inmunologia de Kuby, 6ta Edición

Fisiopatología.
 Gota: enfermedad progresiva

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4

Hiperuricemia Gota Gota Gota Crónica
asintomática Aguda Intercrítica tofácea
Síntomas
Manifestaciones clínicas

Agudas ■ Monoartritis: “podagra”

■ Inflamación articular: ■ Duración de 3 a 14 días
– Dolor al tacto
– Enrojecimiento ■ Patrón recurrente
– Aumento de volumen
– Limitación funcional
– Aumento de temperatura
■ Aparición durante las horas de
sueño
■ El dolor puede aumentar en 4-12
hrs

Diagnostico clínico: 78%

Crónica

• Depósitos continuos de cristales de

urato monosódico
• Rigidez crónica
• Inflamación
• Tofo subcutáneo
 Liquido sinovial

El diagnóstico definitivo de gota se basa en la identificación de

cristales de UMS en líquido sinovial o material tofáceo (NE 2b; GR
B; GA 100%).
UMSC

■ Forma aguja

■ Birrefrigencia intensamente
(amarillo cuando están paralelos al plano de la
luz)

■ 3-40 μm

■ Microscopio óptico con filtros polarizados

El diagnóstico definitivo de gota se basa en la identificación de

cristales de UMS en líquido sinovial o material tofáceo (NE 2b; GR
B; GA 100%).
Histopatología tofos.

Depósitos de cristales de urato sódico rodeados por tejido

fibroso bordeados por un ribete inflamatorio en el que
predominan los histiocitos mononucleares, macrofagos y las
células gigantes multinucleadas.

Hochberg Rheumatology 5th ed 2010; pp 1867-1874.

 Criterios diagnósticos 2015 ACR/EULAR

Criterio Categoría Puntos

Al menos un cuadro de inflamación/dolor/hipersensibilidad en un

Entrada articulación periférica o bursa.

1. Patrón: Articulación (es) afectadas durante algún episodio Tobillo o tarso 1

sintomático mono/oligoarticular 1ª MTF 2

2. Características del episodio sintomático en la articulación 1 característica 1

afectada: 2 características 2
(Eritema/hipersensibilidad al tacto/dificultad para caminar o 3 características 3
Clínico mover la articulación)

3. Tiempo y duración durante el episodio sintomático Episodios/típicos  

Presencia >2 en algún momento, independiente de tratamiento: Uno 1
Acmé en <24 h/resolución en <14 días/resolución completa entre Recurrentes 2
episodios.

4. Tofo clínicamente evidente (Drenando material tipo gis,

nódulo subcutáneo la piel es transparente, con más vascularidad y Presente 4
en sitios típicos.
 Criterios diagnósticos 2015 ACR/EULAR

Criterio Categoría Puntos

5. Ácido úrico en sangre. Idealmente sin tratamiento con ULD y < 4 mg/dL -4
AUs 4 semanas después de un cuadro agudo. Considerar el valor más 6-<8 2
alto detectado. 8—10 3
>10 4
6. Análisis de líquido sinovial en una articulación sintomática o
CUMS bursa CUMS negativo -2

7. Evidencia por imagen de depósito de uratos en alguna

articulación o bursa sintomática: USG: Doble contorno o DECT  
 Presente
demostrando depósito de uratos. 4
Imagen
8. Evidencia por imagen de daño articular relacionado a gota:
 
Radiografías convencionales de manos y pies con al menos una  Presente
4
erosión típica.

Puntos > 8 pts  Gota

 Imagen radiográfica y diagnóstico.

45%
tendrán hallazgos

Inicial: Aumento de partes blandas.

Lesiones periarticulares en sacabocado, conserva espacio articular
Tardíos: Lesión articular extensa, tofos.
Hochberg Rheumatology 5th ed 2010; pp 1867-1874.
TECNICAS DE IMAGEN
■ Ecografía de alta resolución (ECOAR)
(signo de doble contorno, áreas hipercoicas)
TRATAMIENTO.

Objetivos:
■ Diagnostico
oportuno
■ Tratar ataques
agudos.
■ Terapia
hipouricemiante.
TRATAMIENTO AGUDO DE GOTA

■ Ataque de gota:
– Debe ser iniciado el tratamiento a las 12 hrs (EULAR)-24 hrs (ACR) del inicio de
los síntomas.

– Debemos individualizar:
■ Tratamientos previamente usados. ■ Colchicina
■ Número de articulaciones afectadas. ■ AINES
■ EVA. ■ 30-35 mg prednisolona.
■ Contraindicaciones.
COLCHICINA

■ Inhibe la mitosis en metafase y anafase. ■ <36 horas

– Inicio de colchicina 1
■ Actúa a nivel de microtúbulos, inhibiendo
la distribución de las cromátides.
mg (EULAR, ACR)
– 1 hora después 0.5 mg
■ Disminuye migración de leucocitos, (EULAR, ACR)
inhibe la fagocitosis de cristales.

■ Frena la producción de ácido láctico con

lo que no disminuye el pH local.

Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman&Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12ª ed. New York: McGraw-Hill, 2012
 COLCHICINA
■ Debe ser usada en bajas dosis en pacientes con uso de inhibidores de CYP450:
– Cimetidina, claritromicina, erytromicina, fluoxetina, ketoconazol.

– Uso de estatinas por riesgo de rabdomiólisis.

– Contraindicada en pacientes con TFG < 10 ml/min.

– Disminuir dosis en TFG < 50 ml/min.

Michelle Hui et al. The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout. 2014 doi:10.1093/rheumatology/kex156
Glucocorticoides

■ Se encuentran en las primeras líneas del tratamiento desde el 2012 en ACR.

■ Eran proscritos en guías anteriores por riesgo de “gota tofácea”.

■ En guías ACR, EULAR y BSR son aceptados e incluso son la primera opción cuando la
colchicina no es opción.
 GLUCOCORTICOIDES
■ ¿Qué aconsejan las guías?
– Prednisolona 35 mg/día x 3-5 días omitirlos o luego titular hasta omitir en la siguiente
semana. (BSR)

– ACR: prednisona 0.5 mg/kg día 5-10 días y omitir // 2-5 días y luego titular en 7 a 10 días.

– EULAR: prednisolona 30-35 mg x 5 días y luego omitir.

TERAPIA ANTICITOCINAS
Las dianas terapéuticas hacia las cuales se dirigen los agentes biológicos
incluyen:

– Una línea celular o moléculas de activación en las mismas.

– Mediadores inflamatorios solubles
– Receptores de superficie de estos mediadores.

Contraindicación a colchicina , aines ,corticoesteroides :

■ Bloqueantes de la Il-1β canakinumab (150 mg subcutánea una dosis)

Smolen J, Hochberg, M. Rheumatology. 6th edition. Elsevier. Boston; 2015

 ANTI IL-1

Smolen J, Hochberg, M. Rheumatology. 6th edition. Elsevier. Boston; 2015

PROFILAXIS

■ EVITAR RECURRENCIAS.

■ Profilaxis con colchicina 0.5 mg una o dos veces al día.

– Durante 3 meses después de normalizar niveles de AU y no tiene tofos. (ACR)
– Durante 6 meses después de normalizar niveles de AU y tiene tofos. (ACR)
– EULAR sugiere 6 meses sin importar el hallazgo de tofos.

■ Si contraindica AINES y/o colchicina.

– Prednisona < 10 mg/día
METAS DE ÁCIDO ÚRICO

Niveles < 6 mg/dl

Niveles < 5 mg/dl para facilitar disolución de
cristales.
Niveles < de 3 mg/dl no están recomendados.
 TERAPIA DE DISMINUCIÓN DE
URATOS.
■ Alopurinol
■ Febuxostat

■ Ambas opciones son de primera línea en el tratamiento de la hiperuricemia en pacientes

hiperproductores.
ALOPURINOL

■ Inhibidor de la Xantina Oxidasa

■ Dosis:
– 100 mg día al iniciar.
– Dosis máxima 900 mg día.

Efectos adversos:

■ Hipersensibilidad.

■ Síndrome de DRESS (síndrome de hipersensibilidad a

medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos)
FEBUXOSTAT

■ Febuxostat es un inhibidor no purínico potente y selectivo de la xantina oxidasa

■ Medicamento de segunda línea en pacientes hiperproductores.

■ Dosis entre 40 y 120 mg

■ Eficaz en pacientes con enfermedad renal

 HIPERURICEMIA REFRACTARIA
■ Pegloticasa:
– Uricasa modificada.
– Transforma el acido úrico en alantoina.
– Riesgo de anafilaxis.
– 50% de éxito.

– El medicamento es administrado por i.v. infusión (8mg en 250 ml de solución

salina normal durante 2 h) cada 2 semanas.
OTRAS MEDIDAS

FARMACOLOGICAS

■ Disminución de lípidos:
– Fenofibrato.

■ Control de la HTA
– Losartán.
 No farmacológicas

Evitar alimentos ricos en purinas (sólo consigue

disminuir la uricemia 0.5-2 mg/dl)
GRACIAS

jir2709@[Link]