PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO DE LA EXPERIENCIA CURRICULAR DE INTERNADO II
CASO DE ESTUDIO
INTEGRANTES:
HEPATOLITIASIS
• Payajo Aguirre, Niselva Herizvet
• Pozo Naupa, Rocio Del Pilar
• Muñoz López, Graciela Hermelinda
• Riojas Benites, Marilyn Paola
• Sigueñas Gamarra, Raquel Cynthia
JEFE DE PRACTICA
REINOSO HUERTA, MARIA GUIMA
INTEGRANTES
LIDER DE GRUPO NIVEL DE PARTICIPACIÓN
Sigueñas Gamarra Raquel Cynthia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PARTICIPACIÓN DEL EQUIPO
Payajo Aguirre, Niselva Herizvet
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pozo Naupa, Rocio Del Pilar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Muñoz Lopez, Graciela Hermelinda
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Riojas Benites Marilyn Paola
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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CASO CLINICO
*Paciente mujer ,adulto mayor de iniciales I.C.C.A,de 63
años. Ingresa al servicio 04/11/22, por consulta externa al
HNAL, por presentar fiebre, náuseas y malestar general, a
la valoración se encuentra somnolienta, febril, ventilando
espontáneamente .
Al examen físico, presenta sudoración por las
noches ,náuseas y vómitos ,AREG, AREN, AREH,ruidos
cardiacos normales y rítmicos, a la palpación dolor
abdominal profunda en el epigastrio, drenaje kher en el
epigastrio con secreción biliar, micción espontánea.
Al control de signos vitales .P/A 140/80, FC: 60x , FR: 19x ,
T: 39 °C y Saturación 97 %
Su Diagnóstico médico es:
[Link] izquierda gigante portador de drenaje
biliar externo
-portador de drenaje biliar externo.(dren kehr)
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
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ANÁLISIS ESQUEMÁTICO
ESTADO DE ANIMO: Paciente refiere sentirse preocupada y
angustiada por su salud
INGESTA DE ALIMENTOS: No como a la hora adecuada y lo que
come le genera nauseas
SUEÑO Y DESCANSO: Paciente refiere dificultad para dormir, se
puede deber a las nauseas que le dan de un momento a otro
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ESQUEMA FISIOPATOLOGICO
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VISIÓN HOLISTICAS: DOMINIOS
DOMINIOS ANÁLISIS
DOMINIO 1 Promoción de la salud Paciente no mantiene su salud
DOMINIO 2 Nutrición No tiene apetito, come menor a las cantidades y en horarios inadecuados
DOMINIO 3 eliminacion Paciente refiere micción y deposición normal.
DOMINIO 4 Actividad/reposo Paciente refiere que suele conciliar el sueño fácilmente duerme 7 horas.
DOMINIO 5 Percepción/cognición Paciente refiere estar tranquila con mucho ánimo porque mis hijos están conmigo y no
me han dejado.
DOMINIO 6 Autopercepción Refiere estar motivada ante mi situación por ya me siento bien y quiero estar con mis
hijos.
DOMINIO 7 Rol/relaciones Paciente refiere estar tranquila con mucho ánimo y tengo buena relación familiar.
DOMINIO 8 Sexsualidad Paciente refiere no tener relación sexual hace muchos años.
DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia Refiere sentir enfrentando todo las complicaciones al respecto de su salud.
al estrés
DOMINIO 11 Seguridad y protección Paciente refiere que está fuera de peligro salí bien de la operación y me cuidaron
bien.
DOMINIO 12 Confort Paciente refiere estar muy conforme con mi recuperación.
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
[Link] R/C proceso infeccioso E/P T° 39°C
[Link] agudo R/C agente lesivo biológico E/P dolor
abdominal profunda en el epigastrio
[Link] de infección R/C procedimiento quirúrgico
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DIAGNOSTICO ENFERMEROS
DOMINIO/CLASE DIAGNÓSTIC CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E
DATOS O DE LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS
SIGNIFICATIVOS ENFERMERÍA DATOS
Dominio 2: Hipertermia R/C Temperatura corporal central superior al Paciente adulto mayor de 63 años de
Seguridad/Protección proceso infeccioso rango normal diurno a causa del fallo de la edad, de sexo femenino presenta una
Clase 5: Termorregulación E/P T° 39°C termorregulación temperatura de 39 °C. ,proceso
Datos Alterados: infeccioso que se está presentando en
- T ° 39 grados el epigastrio.
Dominio 12: Confort Dolor agudo R/C Experiencia sensitiva y emocional Paciente adulta mayo, de sexo
Clase 1: Confort fisico agente lesivo desagradable ocasionada por una lesión femenino presenta a la palpacion
Datos Alterados: biologico E/P tisular real o potencial descrita en tales dolor abdominal en el epigastrio
Dolor abdominal dolor abdominal términos, inicio súbito o lento de cualquier
profunda en el intensidad de leve a grave con un final
epigastrio anticipado o previsible
Dominio 11: seguridad y Riesgo de el estado en que el individuo está en riesgo Paciente femenina adulto mayor
protección infección R/C de ser invadido por un agente oportunista o portador de un drenaje kehr
clase 1: infeccion procedimiento patogénico (virus, hongos, bacterias, refiere presentar dolor y fiebre
quirúrgico protozoos, u otros parásitos) de fuentes durante los días.
endógenas o exógenas.
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RESULTADOS ESPERADOS
DIAGNÓSTI ESCALA DE MEDICIÓN
CO DE
ENFERMER RESULTADO INDICADORES Grave Sustancial Modera Leve No comprometido
ÍA do
1 2 3 4 5
Hipertermia (0800) (080019) Hipertermia X X
R/C proceso
infeccioso E/P
T° 39°C Termorregula
ción
(080001) Temperatura X X
cutánea aumentada
(080018) X X
Disminución de la
Rojo: Puntaje de entrada
temperatura /
cutánea Azul: Puntaje de salida / Negro: Puntaje Diana 11
RESULTADOS ESPERADOS
DIAGNÓSTICO ESCALA DE MEDICIÓN
DE
ENFERMERÍA RESULTAD INDICADORES Grave Sustancial Moderado Leve No comprometido
O
1 2 3 4 5
Dolor agudo R/C Control del 160501. Reconoce x x
agente lesivo dolor factores causales
biologico E/P dolor
abdominal
profunda en el 160502. Reconoce el x x
epigastrio comienzo del dolor
Rojo: Puntaje de entrada / Azul: Puntaje de salida / Negro: Puntaje Diana
160505. Utiliza x x
analgésicos de forma
apropiada
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RESULTADOS ESPERADOS
DIAGNÓSTIC ESCALA DE MEDICIÓN
O DE
ENFERMERÍ RESULTA INDICADORES
A DO
Grave Sustanci Moderad Leve No comprometido
al o
1 2 3 4 5
Riesgo de 1924 192405 Identificar signos y
sintomas de infeccion
x x
infección R/C Control
procedimiento del riesgo:
quirúrgico proceso
infeccioso
192420 Controlar cambios
en el estado de salud
x x
192415 Práctica de lavado
de las manos
x x
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IMPLEMENTACIÓN
DIAGNÓSTICO
DE INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES
ENFERMERÍA
•Control de temperatura.
•Administrar el antipirético según la indicación médica.
•Colocar medios físicos (paños de agua tibia con alcohol) para
Hipertermia R/C ayudar a bajar la temperatura)
proceso infeccioso
E/P T° 39°C
(3740) Tratamiento de la •Seguir controlando la temperatura y otras funciones vitales.
• Realizar el registro de signos vitales en la hoja gráfica.
fiebre
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IMPLEMENTACIÓN
DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES
•Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una
estrategia de alivio del mismo.
Dolor agudo R/C •Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en
agente lesivo consecuencia.
1400 Manejo del dolor •Poner en práctica el uso de la analgesia controlada por el
biologico E/P dolor
abdominal profunda paciente, si se considera oportuno.
en el epigastrio •Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor
sea severo.
•Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los
cambios en el registro médico e informar a otros cuidadores
que trabajan con el paciente
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IMPLEMENTACIÓN
DIAGNÓST
ICO DE INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES
ENFERME
RÍA
•Monitorizar las características de la herida,incluyendo drenaje,
color ,tamaño y olor.
•Inspeccionar la herida cada vez que se realice cambios
Riesgo de 3660 Cuidado de las heridas •Comparar y registrar regularmente el cambio producido en la
infección herida..
R/C •Fomentar la ingesta de líquidos , según corresponda
procedimient •Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas .
o quirúrgico
Rojo: Puntaje de entrada / Azul: Puntaje de salida / Negro: Puntaje Diana
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ESCALA DE MEDICIÓN EVALUACIÓ
ENFERMERÍA N
RESULTADO INDICADORES Grave Sustancial Moderado Leve No
comprometido
Se ha logrado
un 100 % por
lo que está
1 2 3 4 5 completament
e logrado
Hipertermia R/C (3740) (080019) Hipertermia x XX
proceso infeccioso Tratamiento
E/P T° 39°C de la fiebre
(080001) Temperatura x XX
cutánea aumentada
(080018) x X X
Disminución de la
temperatura cutánea
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ESCALA DE MEDICIÓN EVALUACIÓ
ENFERMERÍA N
RESULTADO INDICADORES Grave Sustancial Moderado Leve No
comprometido
Se ha
logrado un
86. 6 de lo
1 2 3 4 5
planteado, lo
que se
considera
completame
Dolor agudo R/C Control del 160501. Reconoce x xx nte logrado
agente lesivo dolor factores causales
biologico E/P dolor
abdominal profunda
en el epigastrio
160502. Reconoce el
comienzo del dolor
x x x
160505. Utiliza
analgésicos de forma
x x x
apropiada
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ESCALA DE MEDICIÓN EVALUACIÓN
ENFERMERÍA
RESULTADO INDICADORES
Grave Sustancial Moderado Leve No
comprometido
Se ha logrado
un 86. 6 de lo
1 2 3 4 5 planteado, lo
que se
considera
completament
e logrado
Riesgo de 1924 192405 Identificar signos
y sintomas de infeccion
x xx
infección R/C Control del
procedimiento riesgo:
quirúrgico proceso
infeccioso
192420 Controlar
cambios en el estado de
x x x
salud
192415 Práctica de
lavado de las manos
x x x
DROGAS USADAS
•OMEPRAZOL 40 MG / EV C/24 HORAS
•METAMIZOL 1.5 GR/ EV PRN DOLOR Y/O FIEBRE
•LEVOTIROXINA 25 MG VO C/ 24 HORAS ( AYUNO)
•ONDANSETRON 8 MG/ EV C/8 HORAS
•INSULINA R ( ESCALA MOVIL)
CONCLUSIÓN
Después de administrar los cuidados de
enfermería a través del Proceso de
Enfermería durante la estadía hospitalaria
de la paciente, evolucionó favorablemente
encontrándose tranquila, en etapa más
adaptativa, consciente, orientada en sus
tres esferas, signos vitales: P/A 140/80, FC:
60x , FR: 19x , T°:39 °C y Saturación 97 %
paciente Post operada de una hepatolitiasis
izquierda gigante, herida quirúrgica sin
datos de infección y con drenaje activo. La
paciente en todo momento mantuvo una
actitud positiva lo cual contribuyó a su
recuperación.
GRACIAS
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