PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO DE LA EXPERIENCIA CURRICULAR DE INTERNADO II
CASO DE ESTUDIO
Diabetes mellitus tipo 2/pie diabético
WIII/absceso en pie.
INTEGRANTES
• Benites riojas, Paola
• Payajo Aguirre, Niselva
• Muñoz Lopez, Graciela
• Pozo Naupa, Rosio
JEFE DE PRACTICA
Sigueñas Gamarra, Raquel
PACIENTE: K. S.O
CASO EDAD: 57 Años SEXO: F
CLINICO OCUPACIÓN: NINGUNO.
HOSPITAL: 01/01/23
FECHA DE INGRESO AL
el día 01-12-23 ingresa al servicio de MEDICINA 3 II
ANTECEDENTES FAMILIARES: DM TIPO 2 (HERMANA)
Paciente mujer con DX diabetes mellitus hace 5 años tratamiento irregular con
metformina neuripatia diabetico ,Paciente referees que aproximadamente 2 dias antes
del ingreso sufre una herida en la planta del pie izquierdo con el zapato, debido a
antesidentes de DM2( Glucosa basal 249) acude al hospital calletano donde le resetan
CIPROCLOXACINO e Ibuprofeno. El dia de ingreso nota edema en pie izquierdo
asociado a dolor tipo punzadas de intensidad 10/10, no irradoado, que no sedia con
medicamento y que dificultaba la marcha , motive por el cual acude al HNAL.
. Al examen físico, tiene buen estado general, piel tibia, palida, hidratada; ojos
diminution de agudeza visual, murmullo ventricular pasa en ambos campos pulmonares,
respirando espontáneamente a FiO2 ambiental 21%, abdomen blando depresible,SNC
dispierta orientada Glasgow 15/15. Fuerza y tomo muscular en ambos miembros
inferiors.
FRACRURA EN EL ANTEBRAZO
Signos Vitales:
PA: 140/75 mmhg, FC: 85x min T°: 37ºC,
SoP2: 97% , PESO: 65 kilos, TALLA: 1.56 cm
INTEGRANTES
LIDER DE GRUPO NIVEL DE PARTICIPACIÓN
• Sigueñas Gamarra, Raquel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PARTICIPACIÓN DEL EQUIPO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• Benites riojas, Paola
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• Payajo Aguirre, Niselva
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• Muñoz Lopez, Graciela
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• Pozo Naupa, Rosio
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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Paciente niega alergias a
medicamentos, refiere 4 dosis Paciente tiene una dieta
de COVID 19, Antecedentes completa hiperproteica,
PATRÓN 1: familiares: hermana (DM2). PATRÓN 2: presenta mucosas
Percepción – manejo Actualmente está cumpliendo Nutricional- hidratadas. Paciente con
el tratamiento farmacológico, tratamiento: E.V / ORAL
de salud Metabólico
no se automedica, conoce su
enfermedad.
Paciente no presenta
Paciente despierta,
PATRÓN 3: incontinencia urinaria y PATRÓN 4:
activa, se moviliza con
Eliminación fecal, Sudoración Actividad reposo silla de ruedas.
normal.
Paciente Refiere tener Paciente se encuentra
dificultad para dispierta orientada,
PATRÓN 5: Sueño y PATRÓN 6: Cognitivo
consiliar el sueño. No con Glasgow: 15. Px
descanso perceptivo
toma medicamentos refiere dolor en el pie
para dormir. diabetico,.
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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Px se encuentra
PATRÓN 7: acompañado de su
PATRÓN 8: Rol y
Autopercepción- Hermana. Se evidencia
relaciones
Autoconcepto apoyo familiar
PATRÓN 9: PATRÓN 10:
Sexualidad – Px. De sexo Femenino Adaptación y
Reproducción tolerancia al estrés
Px refiere “estoy
preocupada, , tengo ganas PATRÓN 11:
miiedo que se complique Religión catolica
mi pie ”. Px. presenta Valores y creencias
estrés anciedad etc.
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ANALISIS ESQUEMATICO
ESTADO DE ANIMO: Paciente refiere sentirse
preocupada y miedo por su salud.
APOYO FAMILIAR INSUFICIENTE: no tiene SIS y no
puede comprar medicamentos porque es de escaso
recursos económicos.
SUEÑO Y DESCANSO: Paciente Refiere tener
dificultad para consiliar el sueño por la preocupation y el
miedo que se complique su pie.
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ESQUEMA FISIOPATOLÓGICO
Neuropatía
diabética
Disminuyendo umbral Teoría metabólica y
de percepción de vascular.
vibración. Hiperglicemia crónica.
Perdida de la Alteraciones de
sensación de dolor y fibras nerviosas
temperatura. pequeñas(sensitivas)
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VISION HOLISTICA
DOMINIO 11:
DOMINIO 12: SEGURIDAD/PROT
CONFORT DOMINIO 9: ECCION
AFRONTAMIENT • Paciente tiene una
• Paciente presenta O/TOLERANCIA herida en el pie
dolor en la zona en el la AL ESTRES derecho(WAGNER
planta del pie derecho • Paciente entra en III)
evidenciado mediante cuadro ansiedad
expresiones faciales. por miedo y por la
preoccupation de
su estado de
salud.
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DIAGNOSTICO ENFERMEROS
DIAGNÓSTICO DOMINIO - CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS
.Dolor agudo R/C agentes lesions' físicos DOMINIO : 12 Paciente refiere sentir dolor en en pie, no
(intervención quirúrgica – tiroidectomía CONFORT tiene , expresión facial de su malestar.
total) E/P Conducta expresiva, expresión
facial del dolor CLASE 1 :
CONFORT FISICO
:
Deterioro de la integridad cutánea DOMINIO 11 (Seguridad/ Protección). Paciente con DM2,WAGNER III,en el pie
R/CAlteración del estado metabólico e/p CLASE 2 (Lesión física/daño corporal), derecho
Destrucción de las capas de la piel (dermis).
Riesgo de infección R/C Pie diabético DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROT Herida tipo costra pie derecho+− 0.5cm con
WAGNER III.. ECCIÓN. Clase 1. Infección. signos de flogosis .
[Link] R/C crisis situacional E/P DOMINIO 9: Paciente ansiosa por el miedo y preocupación
Hormigueo en las extremidades, aumento de Afrontamiento/ tolerancia al estrés tene que empeoré y pierda el pie.
la frecuencia cardiaca.
CLASE 2 :
Respuestas de afrontamiento
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RESULTADOS ESPERADOS
CRITERIOS DE ESCALA DE LIKERT
DIAGNOSTICO RESULTADO (NOC) INDICADORES EVALUACIÓN
EVALUACIÓN 1 2 3 4 5
160502 Reconoce el X
X
DOMINIO IV : comienzo del dolor X
Dolor agudo R/C
Conocimiento y 160509 Reconoce síntomas X
agentes lesions' 1.- Grave Se logro un 88%, lo
físicos (intervención asociados del dolor X X
conducta de salud cual se considera
quirúrgica – 2.- Sustancial
tiroidectomía total) CLASE Q : Conducta 160507 Refiere síntomas al completamente
3.- Moderado
E/P Conducta profesional sanitario X logrado.
del dolor 4.- Leve
expresiva, expresión X X
NOC:(1605) Control
facial del dolor 5.- Ninguno
del dolor 160505 Utiliza los analgésicos X
de manera apropiada X X
Deterioro de la [Link] cutáneas X
DOMINIO II : X
integridad X
Salud fisiologica 1.- Grave Se logro un 98%, lo
cutánea
CLASE I :Integridad [Link] X X cual se considera
R/CAlteración del 2.- Sustancial
X completamente
estado metabólico tisular 3.- Moderado
NOC:(1101) logrado.
e/p Destrucción 4.- Leve X
de las capas de la Integridad tisular: 110105. Pigmentación anormal
X X
5.- Ninguno
piel (dermis). Piel y menbranas
mucosas 110102. Sensibilidad X X X
Rojo: Puntaje de entrada / Azul: Puntaje de salida / Negro: Puntaje Diana 10
RESULTADOS ESPERADOS
CRITERIOS DE ESCALA DE LIKERT
DIAGNOSTICO RESULTADO (NOC) INDICADORES EVALUACIÓN
EVALUACIÓN 1 2 3 4 5
DOMINIO IV : [Link] los
X
Conocimiento y factores de riesgo de la X
X
Se logro un 100%, lo
infección. 1.- Grave
conducta de salud. 192401. Reconoce el riesgo cual se considera
[Link] de infección 2.- Sustancial X
CLASE personal de infección X completamente
R/C Pie diabético 3.- Moderado X
WAGNER III.. T :Autocontrol de 192404. Identifica el riesgo de logrado.
4.- Leve X
Riesgos infección X
5.- Ninguno X
NOC:(1924) proceso [Link] medidas inmediatas X
infeccioso. para reducir el riesgo. X
X
140204 Busca información para X
reducir ansiedad X
DOMINIO III : X
[Link] R/C crisis 1.- Grave Se logro un 95%, lo
situacional E/P Salud psicosocial X
140201 Monitorizar la X cual se considera
Hormigueo en las CLASE 2.- Sustancial X
intensidad de la ansiedad completamente
extremidades, 3.- Moderado
aumento de la O :Autocontrol logrado.
NOC:(1402) 140212 Mantiene la 4.- Leve X
frecuencia cardiaca. X X
Autocontrol de la concentración 5.- Ninguno
ansiedad 140217 Controla la respuesta de
X XX
ansiedad
Rojo: Puntaje de entrada / Azul: Puntaje de salida / Negro: Puntaje Diana
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IMPLEMENTACIÓN
DIAGNÓSTICO INTERVENCIONES DE
ENFERMERO ENFERMERÍA (NIC)
ACTIVIDADES
Dolor agudo
R/C agentes
lesivos físicos
(intervención • Facilitar posición .
quirúrgica – • Controlar funciones vitales.
6540: Control de
tiroidectomía
infeccionesAdministra • Asegurarse de que el paciente
total) E/P reciba los cuidados analgésicos
ción de analgésicos correspondientes
Conducta
• Evaluar con el paciente la eficacia
expresiva,
de la analgesia administrada.
expresión
facial del
dolor.
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IMPLEMENTACIÓN
DIAGNÓSTICO INTERVENCIONES DE
ENFERMERO ENFERMERÍA (NIC)
ACTIVIDADES
DOMINIO : • utilizar una herramienta de evaluación
Deterioro de la Fisiologico complejo para identificar perdida de
integridad cutánea CLASE 2 L : Control integridad de la piel (Wagner iii)
R/CAlteración del • vigilar el color y la temperatura de la
estado metabólico de la piel/ heridas. piel
e/p Destrucción • observar si hay edema o drenaje en la
de las capas de la NIC. piel y mucosas
piel (dermis). (3590) Vigilancia de la • Comparar y registrar regularmente
piel cualquier cambio producido en la
herida.
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IMPLEMENTACIÓN
DIAGNÓSTICO INTERVENCIONES DE
ENFERMERO ENFERMERÍA (NIC)
ACTIVIDADES
DOMINIO :
FISIOLÓGICO • Lavar las manos antes y después de
COMPLEJO cada actividad de cuidado .
• Garantizar un procedimiento aséptico
Riesgo de CLASE J :CUIDADOS
en todas las vías I.V -Cambio de
infección R/C Pie PERIOPERATORIOS. dispositivo invasivo (catéter venoso
diabético periférico) según protocolo
WAGNER III.. • Realizar la curación de la herida de
6540: Control de
manera adecuada, manteniendo un
infecciones
ambiente aséptico óptimo.
• Enseñar al paciente y familiar a evitar
infecciones.
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IMPLEMENTACIÓN
DIAGNÓSTICO INTERVENCIONES DE
ENFERMERO ENFERMERÍA (NIC)
ACTIVIDADES
• Brindar seguridad y confianza
Ansiedad R/C DOMINIO 9 : • Escuchar atentamente al paciente
crisis AFRONTAMIENTO / • Evaluar el nivel de ansiedad
situacional E/P TOLERANCIA AL • Tratar al individuo con dignidad y
Hormigueo en ESTRES respeto.
las CLASE 2 : Respuestas • Mantener una comunicación
extremidades, constante con el paciente.
de afrontamiento
aumento de la • Facilitar el uso de distractores
NIC:(5820)
frecuencia tecnológicos(celular, Tablet,
Disminución de la
cardiaca audífonos)
ansiedad
• Vigilar conducta del paciente
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DROGAS USADAS
CLORURO DE SODIO 0.9%. 1000 CC 30
GOTAS/ MIN EV-2 FRASCOS Tramadol 100mg. C/8 h. EV
-HGT C/8H
Como se aplica: EV - IM
-CEFTACIDIMA 2G C/ 8 H EV Como se diluye:
Efectos y eventos adversos
Cuidados de enfermería:
ciprofloxacino 400 mg. c/12hh.
EV Metoclopramida 1o MG c//8 h. EV.
Como se aplica: EV -IM
Como se diluye: Como se aplica: E.O
Efectos y eventos adversos Como se diluye:
Cuidados de enfermería: Efectos y eventos adversos
Cuidados de enfermería:
Clindamicina 600 mg. c/8h.
Add Contents EV Metamizol 1G. EV
Here Como se aplica: EV -IM
Como se diluye: Como se aplica: E.V
Efectos y eventos adversos Como se diluye:
Cuidados de enfermería: Efectos y eventos adversos
Cuidados de enfermería:
Dimenhidrinato 50 mg. PRN a INSULINA NPH SC 8AM 12 UI -8PM4
UI
náuseas EV 180-249 -3 UI SC
Como se aplica: EV -IM
350-299 5 UI SC
Como se diluye: MAYOR 300 7 UI SC
Efectos y eventos adversos
Cuidados de enfermería:
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CONCLUSIÓN
Paciente de sexo femenino de 57 años de edad, con un
diagnostico medico deDiabetes mellitus tipo 2/pie
diabético WIII/absceso en pie. Por lo cual se le realize
Curacion menor de pie diabetico ,para debrinacion de
tegidos necroticos o desvitalizados y limpieza de
secreciones como parte del tratamiento y recuperacion
del pie diabetico.
Mediante las intervenciones y actividades de
enfermería el paciente, se encuentra tranquilo,
hemodinámicamente estable, se logró reducir el dolor.
Paciente se le observa sin expresiones faciales de dolor.
Paciente con tratamiento farmacológico completo.
GRACIAS
This is an examen text . In this paragraphs
resume the ideas of topic 1.
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