PANCREATITIS
AGUDA Y CRÓNICA
Ana Luisa Calel
ANATOMÍA - Es un órgano retroperitoneal
- Anterior a la primera vertebra lumbar
Cuerpo y la cola se
El
- proceso unciforme
Cabeza se aloja en la
El cuello descansa
Longitud de
(gancho del páncreas) y la
10 a 15 cm extienden a traves de la
arcada duodenal y es línea media, ant a fascia de
directamente sobre la vena cabeza del páncreas
posterior al mesocolon
porta -
envuelvenSe el divide
Gerota
en 5 regiones: cabeza,
lado derecho
y cefálicos,
proceso unciforme,
transverso. terminan dentro del hilio
de lacuello, cuerpo y cola.
vena porta
esplénico.
El páncreas se forma por la fusión
de una yema ventral y otra dorsal
Controla el flujo de
secreciones
pancreáticas y biliares
al duodeno.
Fibras musculares alrededor de la El conducto de la yema ventral
ampolla forman el esfínter de más pequeño, surge del divertículo
Oddi. hepático y se une con el colédoco
El conducto pancreático principal
se une con el colédoco y El conducto de la yema dorsal más
desemboca en la ampolla de Vater grande, proviene y drena en el
en la segunda porción del duodeno.
duodeno.
Ambos conductos se fusionan Conducto ventral se convierte en
entre sí en la cabeza del el conducto de Wirsung y el del
páncreas, drenando a tráves del conducto dorsal forma el conducto
conducto de Wirsung. de Santorini.
IRRIGACIÓN
Art. hepática común
Art, mesentérica superior
Art. esplénica
DRENAJE VENOSO
- V. mesentérica superior
- V esplénica
- Para llegar a V aorta.
FUNCIONES
PANCREAS EXOCRINO
- Secreta 500 a 800 ml de jugo pancreático incoloro, inodoro, alcalino e isosmótico.
- El jugo pancreático es la combinación de secreciones de células acinares y ductuales.
- Secreta enzimas Las células acinares liberan
amilasa, proteasas y lipasas.
Se encargan de la digestión de
carbohidratos, proteínas y
grasas.
Enzimas liberadas se adapta a
la composición del alimento
digerido
PÁNCREAS ENDOCRINO
- Formado por millones de islotes de
Langerhans
- Cada islote contiene 3000 a 4000
células de 4 tipos.
- Secreta hormonas
PANCREATITIS AGUDA
Varía desde la inflamación leve y
La pancreatitis aguda es una
autolimitada hasta una enf grave
enfermedad frecuente y
caracterizada por necrosis
desafiante que puede tener
pancreática infectada, falla
complicaciones locales y
orgánica múltiple y alto riesgo
sistémicas.
de muerte
ETIOLOGIA
- Se desconoce el mecanismo
- Más frecuentes Cálculos biliares
(mujeres) y consumo de alcohol
(hombres)
• Se desconoce el mecanismo por el cual los cálculos biliares pequeños que migran por el colédoco, pasan por la unión con el conducto pancreático y
llegan al duodeno, causan pancreatitis aguda.
Cálculos biliares
• Pico secretorio + el espasmo del esfínter de Oddi inducido por el etanol inicia la pancreatitis aguda.
• Induce permeabilidad ductal, lo que permite la activación prematura de las enzimas, que daña el parénquima pancreático.
• Eleva el contenido proteínico del jugo pancreático.
Alcohol • Reduce la concentración de bicarbonato y la concentración del inhibidor de la tripsina.
• Lipasa libera ácidos grasos tóxicos a la microcirculación pancreática, lo que causa daño a la microcirculación e isquemia
Hiperlipidemia
• Fármacos pueden causar hiperamilasemia y dolor abdominal. Si se considera sospechoso si la enfermedad semejante a pancreatitis se resuelve
cuando se suspende el fármaco.
Fármacos o causas • Diuréticos tiazídicos, furosemida, estrógenos, azatioprina, sulfonamidas, tetraciclina.
diversas
Ocurre en grados variables de
gravedad y sus determinantes
son multifactoriales.
FISIOPATOLOGÍA
Incorporación y activación de
Inicia con la activación de
células inflamatorias y
cimógenos digestivos dentro de
generación y liberación de
células acinares, los cuales las
citocinas y otros mediadores
lesionan.
químicos de la inflamación.
DIAGNOSTICO
Signos y Imágenes
Laboratorios
síntomas radiológicas
Hemorragia al retroperitoneo o la
Amilasa sérica (inmediato cavidad abdominal.
Dolor en epigastrio que
irradia a parte media de hasta 5 días)
Ecografía
espalda. Náusea, vómitos,
febrícula
Lipasa sérica, más
sensible
Hipoxemia, insuficiencia La sangre de la pancreatitis
Tomografía
renal, hipocalcemia e necrosanteTC diseca los planos de los
PCR, FNT-α, IL-6 computarizada
hiperglucemia, efectos
sistémicos graves.
tejidos dorado
estándar blandos y se manifiesta como
una coloración violácea alrededor de
la cicatriz umbilical (signo de
Calcio sérico, albumina Cullen) o en los flancos (signo de
Signo de Gray-Turner, Grey Turner).
signo de Cullen. (48 hrs Función hepática (AST, IRM
despues) ALT, BI, FA) d/c enf biliar
paralela.
ERCP no se indica
de rutina en
jjj pancreatitis aguda
Px sin una
causa
Px con ictericia,
identificable, Sospecha de
sospecha de
d/c cálculos una interrupción
pancreatitis
ocultos, ductal
biliar y posible
estenosis o pancreática.
colangitis
neoplasias en el
colédoco.
TRATAMIENTO
El esquema inicial para el manejo de pancreatitis aguda se enfoca en reanimación intensiva con
líquidos y monitoreo estrecho.
Tx intervencionista y Tx de pancreatitis por
Cuidados de apoyo
quirúrgico cálculos biliares
Reanimación con volumen; con líquidos isotónicos, Indicaciones; deterioro clínico, septicemia, hipotensión y
La colecistectomía laparoscópica con colangiograma
volumen urinario mayor de 0.5 ml/kg/h. Medición evidencia de obstrucción gastrointestinal debida a las
intraoperatorio tan pronto como sea posible, en px sanos.
frecuente de electrolitos. colecciones
Reposo gástrico con apoyo nutricional; descompresión
Px en estado crítico, el drenaje percutáneo o endoscópico
nasogástrica para disminuir la estimulación
mediante drenajes múltiples y/o grandes se usa como
neurohormonal de la secreción pancreática. se prefiere
primer paso para estabilizar.
alimentación enteral a la parenteral.
La resección de la necrosis por cirugía endoscópica o de
Analgésicos para aliviar dolor. invasión mínima o abierta se practica como un segundo
procedimiento semanas más tarde.
Monitoreo respiratorio y de gases en sangre arterial para
valorar la oxigenación y el estado acidobásico. Eje:
hipoxemia por el vol de líquidos.
Antibióticos; en casos de confirmar o sospechar infección,
ATB amplio espectro gram -/+. Posible superinfección
agregada.
• Indicador de mortalidad sec. a pancreatitis aguda.
• Se utiliza con mayor frecuencia.
Criterios de • 3 o más criterios + se considera grave.
Ranson
• Se basa en los hallazgos de TC
IGTC
• Calcularse en el momento de la admisión y actualizarse día a día.
• Complicada y difícil de calcular
APACHE II
• valoración secuencial de falla orgánica
• Importantes en px en estado crítico
• Sistemas + afectados: cardiovascular, respiratorio y renal.
SOFA • Predictivos de la mortalidad y el desarrollo de complicaciones.
COMPLICACIONES
PANCREATITIS CRÓNICA
Padecimiento inflamatorio
crónico incurable, de origen
multifactorial, cuya presentación
es muy variable y representa un
desafío para tratarla de manera
satisfactoria.
ETIOLOGIA
• Su falta de expresión permite la activación del tripsinógeno dentro del
páncreas a tripsina.
• Provocando una proteolióis dentro del páncreas.
SPINK1
• Sedebe a diversas mutaciones en el receptor transmembrana de la
fibrosis quística CFTR
• se encuentra en las células de los conductos pancreáticos y controla la
Fibrosis cantidad de cloro y bicarbonato secretados al jugo pancreático alcalino
normal
quistica
FISIOPATOLOGÍA
Se caracteriza por
Puede ocasionar
cicatrización difusa así
insuficiencia endocrina
como la estenosis del
o exocrina
conducto pancreático
Debe de haber
destrucción glandular
sustancial antes de que
la función secretora se
pierda
DIAGNOSTICO
Interrogatorio y
Estudios de
exploración Laboratorios
imagen
física
Dolor en epigastrio medio superior que irradia
Rx simples, muestran calcificaciones difusa del
hacia la espalda síntoma fundamental, va
páncreas.
empeorando.
Amilasa y lipasa suelen ser normales.
dolor es constante y terebrante, pero no de tipo
cólico. Persiste durante horas o días y puede Ecografía, baja sensibilidad.
tornarse crónico
TC 80% sensible y 90% específica para
Heces voluminosas de mal olor y disminuidas de enfermedad parenquimatosa o ductual.
consistencia, color pálido y flotar. Hallazgos: dilatación ductal, calcificaciones,
atrofia y lesiones quísticas.
Función endócrina; valores de glucosa en ayuno
y 2 hrs postprandial anormales.
IRM más sensible más sensible para visualizar un
Esteatorrea, aspecto oleoso.
conducto dilatado y estenosis.
Icteria sec a estenosis del
ERCP proporciona el mayor detalle de la
colédoco, esplenomegalia sec a trombosis de v
anatomía del conducto pancreático, como
esplénica, ascitis sec a fistula
estrecheces y áreas dilatadas. Riesgo de causa PA
pancreatoperitoneal. (menos comunes)
Recolección fecal de 72 hrs para estimar la
grasa fecal diaria. Px
con insuficiencia pancreática.
Ecografía endoscópica; litiasis dentro del
Pérdida de peso conducto pancreático principal y el parénquima
en panal de abeja. Criterios de Rose-Mont
COMPLICACIONES
Obstrucción del Fistulas Fistulas Trombosis de la vena
Obstrucción intestinal Seudoquiste Carcinoma pancreático
colédoco pancreatoentéricas pancreatopleurales esplénica
consecuencia de una
obstrucción duodenal puede resultado del drenaje
obstrucción transitoria por
producirse debido a inflamación espontáneo de un absceso o Se extienden desde la parte
inflamación pancreática y
pancreática aguda, reacción seudoquiste pancreáticos hacia distal del conducto y atraviesan Riesgo aumenta de 2 a 3 veces.
edema o de la estenosis del
fibrótica crónica o neoplasias. el estómago, duodeno, colon el hiato esofágico.
segmento intrapancreático del
Raro transverso o árbol biliar.
conducto colédoco.
Asintomáticas, pueden
Estenosis a menudo son largas y
infectarse o resultar en
uniformes (2 a 4 cm de largo)
hemorragia.
TRATAMIENTO
Médico Endoscópico Quirúrgico
Esfinterotomía endoscópica, la colocación de Indicación más común dolor continuo, otras
Malabsorción o esteatorrea; complementos
endoprótesis, la eliminación de cálculos y la como la incapacidad para descartar neoplasia y el
enzimáticos.
litotripsia se han usado con éxito manejo de complicaciones.
Objetivo; drenaje y/o resección del páncreas
Diabetes; adecuada nutrición y control. enfermo para aliviar el dolor y las
complicaciones asociadas.
Procedimientos de
Opiodes; aliviar dolor.
drenaje/resección: Frey, Berger.
Pancreatectomía: procedimiento de Whipple,
Abstinencia; alcohol pancreatectomía subtotal distal, pancreatectomía
total
Antagonistas de colecistocinina y análogos de la
Bloqueo del plexo celíaco
somatostatina.
Sonda de toracostomía o la paracentesis repetida;
derrames pleurales
Frey: Extracción de cálculos ductales,
abren las estrecheces ductales en el
cuerpo de la glándula y luego
Berger: resección de la mayoría de la
proporcionan un drenaje nuevo del
cabeza del páncreas con preservación del
conducto mediante una
duodeno
pancreatoyeyunostomía lateral, el
conducto pancreático proximal también
es liberado.
Whipple indicada en casos donde la Pancreatectomía subtotal distal, cuando la
pancreatitis compromete la cabeza del enfermedad esta en la cola de la glándula,
páncreas, conducto pancreático es de px con lesión ductual por
diámetro escaso, o no puede descartarse traumatismo con fractura del páncreas y
el cáncer. estenosis del conducto.
Pancreatectomía total se lleva a cabo sólo
como último recurso, operaciones previas
han fracasado. Aplicable en pancreatitis
juvenil.
GRACIAS!