Descripción de los Componente
del EMOP
SMOP
• Todo expediente clínico debe utilizar el Sistema Médico Orientado por
Problemas (SMOP), independientemente de las características del
establecimiento de salud (atención ambulatoria exclusivamente, atención
ambulatoria y hospitalización, públicos o privados). Al utilizar esta
metodología este documento se convierte en un Expediente Médico
Orientado por Problemas (EMOP)
Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOP):
Es un método algorítmico para la solución de los problemas clínico.
Consta de tres componentes que son:
• El registro de los problemas orientados
• La revisión, estudio y análisis de los problemas orientados
• La retroalimentación de los problemas orientados
Componentes del EMOP (Expediente Médico
Orientado por problemas)
Datos básico
Lista de problemas
Planes Iniciales
Notas de evolución
Datos básicos
Los datos básicos son la información que se registra en relación con el o los
problemas en un tiempo dado. Los datos básicos se obtienen a partir de:
• Anamnesis o interrogatorio
• Examen físico
• Exámenes complementarios
• Toda nueva información
• Una vez obtenidos los datos iniciales, pueden agruparse para formular una lista por
problemas que muestre la recolección de los mismos. Si todos los datos importantes aún
no están contenidos en los iniciales, se indicarán y registrará información más detallada
para cada problema.
• Del problema inicial pueden derivar sub-problemas, que por su relevancia deben
registrarse en la lista de problemas. Ejemplo: Problemas inicial es diabetes mellitus y el
sub-problema neuropatía.
• Los datos básicos corresponden a toda la información recolectada mediante la anamnesis
o interrogatorio, el examen físico y los exámenes complementarios (estudios de
laboratorios, radiológicos, otros). También se incluyen los problemas sociales y
organizativos. Siempre deben registrarse todos los hallazgos, haciendo énfasis en los
anormales.
Lista de problemas
• Problema: Situación que interfiera con la calidad de vida de un usuario o
que requiera diagnóstico y manejo posterior. Llámese también a cualquier
dificultad para el usuario o el profesional de la salud a cargo de este
último, se incluyen los aspectos médicos, sicológicos, sociales,
nutricionales, de crecimiento o desarrollo, psiquiátricos, ambiental,
económico, entre otros. Estos pueden ser activos, inactivos y resueltos.
• Activo: son los problemas que el usuario presenta en el momento de la
atención.
• Inactivo: son los problemas que el usuario ha tenido con anterioridad,
pero importan por las secuelas que puedan haber dejado. También aquel
(los) signo (s), síntoma (s) o resultado (s) de laboratorio anormal que
presenta el usuario, pero fue elevado a formar parte de un síndrome o
diagnóstico.
• Resuelto: son problemas que ya no son activos porque se les dio solución
durante la atención médica.
Planes Iniciales
• Una vez identificados los problemas en la lista es necesario preparar un plan racional y accesible para
solucionar cada uno de ellos. Las condiciones que determinan el manejo de un problema son:
• El orden de importancia del problema en relación con la situación de salud del usuario
• Beneficios, riesgos y costos de la investigación para concretar un diagnóstico o establecer un tratamiento.
• El plan para cada problema contempla tres partes, las cuales van a depender de la situación de salud del
usuario:
• Planes diagnósticos: Considera todos los estudios para obtener una mayor definición del problema y
facilitar el tratamiento. Es entender el problema en su nivel más básico. A través del plan diagnóstico se
pueden confirmar o excluir los diagnósticos diferenciales.
• Planes terapéuticos: Son los planes específicos de tratamiento farmacológicos y no farmacológicos
(cirugía, dieta, fisioterapia, ayuda social, religiosa, etc.) que representan los esfuerzos para interferir con la
historia natural del problema.
• Planes educativos: Comprende el proceso de educar al usuario o su representante legal, sobre las
enfermedades y los cuidados. Es fundamental que el usuario y su familia entiendan su situación de salud,
para que jueguen un papel activo en la solución del problema.
Notas de Evolución
• Las notas de evolución describen el proceso de atención recibido por
el usuario en cada visita al establecimiento proveedor de servicios
de salud. Inician con la fecha, hora, número y titulo del problema.
Son narrativas y proporcionan información sistemática y cronológica
sobre la evolución del usuario durante su atención. Las mismas deben
ser suficientemente detalladas y deben expresar los cambios en la
situación clínica del usuario. Esta información se organizará de
acuerdo con el sistema SOAP del SMOP:
• S Subjetivo
• O Objetivo
• A Análisis (Avalúo)
• P Planes
Nota de evolución
• Datos subjetivos (S): Es la información relevante que el usuario refiere acerca de su
problema, o sea lo que siente y dice al profesional de la salud. Contiene los síntomas,
impresiones de los familiares, etc.
• Datos objetivos (O): Es la descripción del examen físico orientado al problema que
realiza el profesional de salud y de los resultados de los estudios complementarios
(laboratorio, anatomopatológicos, electrocardiogramas, rayos X y otros).
• Análisis (A): Es la interpretación de la información subjetiva y objetiva del usuario para
la toma de decisión. Corresponde al curso evolutivo, condición y pronóstico.
• Plan (P): Significa demostrar como se desea proceder con cada uno de los problemas.
Aborda el problema siguiendo los pasos descritos en los planes iniciales: Diagnóstico,
tratamiento y educación.
Planes
• Los planes o indicaciones deben referirse en el borde derecho de
la hoja de evolución basándose en el sistema AMEN de los
planes:
• A Alimentación
• M Medicamentos
• E Exámenes
• N Normas
Planes
Las indicaciones en los planes deben seguir un orden numérico que
inicia al abordar cada problema.
• Alimentación (A): Debe ordenarse y describirse el tipo y
condición de la dieta y los requerimientos energéticos
solicitados.
Planes
Medicamentos (M):
• Deben ordenarse y describirse todos los medicamentos consignados en los planes terapéuticos del
Plan del SOAP, coherentes a los protocolos de atención y listado oficial de medicamentos. Como
regla práctica se anotan en el orden numérico similar al de la lista de problemas evolucionada, y la
prescripción debe llevar los siguientes elementos:
• Los medicamentos deben prescribirse con nombre genérico.
• Indicar la presentación del medicamento.
• Por debajo del nombre del medicamento debe enunciarse
entre paréntesis o corchetes la dosificación
en mg/Kg/d, o g/Kg/d, ml/Kg/d.
• Aplicar la norma de los cinco (5) exactos: dosis,
• concentración, vía, intervalo y tiempo de duración.
Planes
Exámenes (E):
• En esta sección se ordenarán todos
los medios disponibles o no
disponibles que facilitan el diagnóstico
siguiendo los protocolos de atención.
Serán incluidos en el mismo orden de
los problemas consignados en la nota
de evolución.
Planes
Normas (N):
• Corresponde a todos los cuidados prescritos por el
profesional de la salud. Se incluye la orden de
interconsulta, referencias o contrarreferencia,
educación en salud.
Ejemplo: Deambular fuera de cama
Curación dos veces al día
Curva térmica cada 4 horas
Interconsulta con oftalmología
GRACIAS