AUDITORIA I

CAROLINA BLANCO FALLA

FISIOTERAPEUTA
ESPECIALISTA EN AUDITORÍA Y GARANTÍA DE CALIDAD EN SALUD CON
ÉNFASIS EN EPIDEMIÓLOGA
MAESTRÍA EN SALUD OCUPACIONAL Y SEGURIDAD INDUSTRIAL
VERIFICADORA DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN
 PAMEC
• Conocer los principales elementos del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en
Salud en Colombia.

• Interpretar la normatividad vigente que orienta los

lineamientos del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la atención en Salud en Colombia.
 DEFINICIONES
• Atención de salud. Conjunto de servicios que se
prestan al usuario en el marco de los procesos propios
del aseguramiento, así como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales en las
fases de promoción y prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la
población
• Atención integral. Respuesta a las necesidades de
salud individual, familiar y colectiva a través de la
integración de las acciones inter- y transectoriales
para propiciar la prosperidad en salud; el énfasis
del SGSSS está dirigido a la promoción de la salud,
la prevención de riesgos, la atención y la
rehabilitación de la enfermedad, además de las
acciones requeridas para garantizar la prestación
de servicios de manera sistemática y ordenada.
Auditoría para el mejoramiento de la calidad
de la atención de salud. Mecanismo
sistemático y continuo de evaluación y
mejoramiento de la calidad observada
respecto de la calidad esperada de la
atención de salud que reciben los usuarios.
Calidad de la atención de salud. Provisión
de servicios de salud a los usuarios
individuales y colectivos de manera accesible
y equitativa, a través de un nivel profesional
óptimo, teniendo en cuenta el balance entre
beneficios, riesgos y costos, con el propósito
de lograr la adhesión y satisfacción de dichos
usuarios.
Calidad de vida. Percepción de un individuo de su
posición en el contexto cultural y en el sistema de
valores en que vive en relación con sus metas,
objetivos, expectativas, valores y preocupaciones. Es
una construcción social.
 ACCIONES CONJUNTO DE ACCIONES O INTERVENCIONES ORIENTADAS
COYUNTURALES A LA SOLUCIÓN INMEDIATA DE LOS PROBLEMAS
DETECTADOS

ACCIONES CONJUNTO DE ACCIONES O INTERVENCIONES QUE SE

PREVENTIVAS REALIZAN PARA PREVENIR LA OCURRENCIA DE SITUACIONES
NO DESEADAS DURANTE LA ATENCIÓN EN SALUD

CONJUNTO DE ACCIONES QUE SE REALIZAN PARA

ACCIONES DE VERIFICAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS ACYTIVIDADES
SEGUIMIENTO PROPUESTAS.
DECRETO 780 DEL 2016

• Artículo [Link].1 Auditoría el mejoramiento de la

calidad de la atención de salud. “Los programas
auditoría deberán ser concordantes con la
intencionalidad de los estándares de acreditación y
superiores a los que se determinan como básicos en
el Sistema Único Habilitación.”
[Link]
 Calidad observada:  Es el resultado del
desempeño de los procesos de la
organización.

Calidad esperada: corresponde a los criterios y

estándares de calidad a través de los cuales se
medirá el desempeño de los procesos prioritarios
o críticos.
CIRCULAR
012 DE 2016
La Superintendencia Nacional de Salud
supervisa:

• Evaluación de la ejecución de acciones de

mejoramiento.
• Evaluación de la ejecución de auditorías
internas frente a planes de mejoramiento.
• Evaluación del aprendizaje institucional
APLICABILIDAD DEL PAMEC

IPS EPS
EMPRESAS DE MEDICINA
TRANSPORTE ESPECIAL PREPAGADA

ENTIDADES
TERRITORIALES DE SALUD
AMBULANCIA
La Superintendencia Nacional de Salud
supervisa:

• Evaluación de la ejecución de acciones de

mejoramiento.
• Evaluación de la ejecución de auditorías
internas frente a planes de mejoramiento.
• Evaluación del aprendizaje institucional
METODOLOGÍAS ACEPTADAS PARA
PAMEC
CONFORMACIÓN
DEL EQUIPO DE
MEJORAMIENTO.
•LIDER DIRECTIVO
•LÍDER ASISTENCIAL
•LIDER DIRECTIVO
CONTENIDO DEL PAMEC
•Nombre
•Introducción
•Objetivo
•Responsable
•Alcance y campo de aplicación
CONTENIDO DEL PAMEC
•Duración
•Marco normativo
•Marco conceptual
•Ruta crítica
•Bibliografía
•Anexos (Lista de Chequeo actas etc)
 OJO
•Si la IPS, cuenta con varias sedes, puede
tener objetivos, metas y metodologías
comunes para las sedes, pero el plan de
mejora y los resultados de la
implementación serán evaluados de
manera independiente en cada sede.
CRONOGRAM
A
En esta etapa se capacita al personal en los
estándares y su seguimiento para evitar que se
produzca una nueva brecha entre la calidad
esperada y la observada.

EJEMPLO
AUTOEVALUACIÓN
• Su objetivo es tener un diagnóstico en el que se
identifiquen los problemas o fallas de calidad que
afectan la organización. Además, el diagnóstico
comprende aquellos aspectos relacionados a la
calidad que impacten al usuario y la atención a este.
• Para identificar estos problemas de calidad, la
institución puede utilizar como FUENTES DE
INFORMACIÓN

• La "voz del cliente".

• Las directrices de la alta dirección.
• Los informes de gerencia.
• Las entrevistas o las encuestas a los usuarios y
sugerencias.
• Resultado de las auditorias previas.
• La observación directa.
• Indicadores de sistema de información para la
calidad: Resolución 1446/06.
• Guía técnica de “Buenas prácticas para la
seguridad del paciente en la atención en
salud” paquetes instruccionales.
 Oportunidad de
Defina la actividad
del proceso e mejora: Es la Analice posibles
Identifique las barrera que debe efectos de la falla de
posibles fallas que se ser los riesgos Causa de la
presenten en el falla: factores que
implementada facilitan que se
mismo. Cuando el
para minimizar la presente el fallo
proceso o parte de
él, actúa de una materialización Efectos de la falla: El
resultado o
manera inesperada o de los riesgos consecuencia del
no deseable. • detectados. • No modo (falla). •De
Ingreso del paciente acatar protocolo acuerdo a los tipos de
a la Institución – riesgo
de identificación
Llamado del paciente
de pacientes.
SELECCIÓN
DE
PROCESOS A
MEJORAR
• Es el listado de oportunidades de mejoramiento que
se genera a partir de la autoevaluación, a las cuales se
les debe relacionar el proceso al que pertenecen. Es
muy importante tener en cuenta que dichas
oportunidades de mejora deben estar relacionadas al
proceso de atención centrado en el usuario.
 ESCALA DE CALIFICACION PARA PRIORIZACION DE PROCESOS
RIESGO CALIFICACION COSTO CALIFICACION VOLUMEN CALIFICACION
Cuando el   Si al no realizarse el   si la ejecución del  
usuario no   mejoramiento no se   mejoramiento  
corren ningún   afecta las finanzas y   tendría una  
riesgo si no se 1 la imagen de la 1 cobertura o 1
realiza la acción institución. alcance bajo en los
de mejora usuarios o el
impacto es leve
(Menos del 20%)
Cuando el   Si al no realizarse el   si la ejecución del  
usuario corre o   mejoramiento se   mejoramiento no  
existe un riesgo   afectan levemente   tendría una  
leve si no se 2 las finanzas y la 2 cobertura o 2
efectúa la imagen de la alcance amplio en
acción de institución. los usuarios o el
mejora impacto es leve
(del
21 al 40%)
Cuando el usuario   si al no realizarse el   Si la ejecución de la  
corre o existe un   mejoramiento se afectan   acción de  
riesgo medio si no   moderadamente las   mejoramiento tendría  
se efectúa la acción 3 finanzas y la imagen de 3 una cobertura o 3
de mejora la institución alcance medio en los
usuarios
(del 41 al 60%)

Cuando el usuario   si al no realizarse el   Si la ejecución de la  

corre o existe un   mejoramiento se afectan   acción de  
riesgo alto si no se   notablemente las   mejoramiento tendría  
efectúa la acción de 4 finanzas y la imagen de 4 una cobertura o 4
mejora la institución alcance amplio en los
usuarios
(del 61 al 80%)

Cuando el usuario   si al no realizarse el   Si la ejecución de la  

corre o existe un   mejoramiento se   acción de  
riesgo alto de   afectan Altamente las   mejoramiento tendría  
presentar un evento 5 finanzas y la imagen de 5 una cobertura o 5
adverso si no se la institución alcance amplio en los
efectúa la usuarios
acción de mejora (del 81 al 1000%)
 PRIORIZACIÓN DE
PROCESOS A MEJORAR
• La priorización debe ser acorde a los
procesos que impactan con mayor fuerza al
usuario. Para llevarla a cabo, las
metodologías más comunes son la matriz de
priorización, la jerarquización y los gráficos
de Pareto.
 DEFINICIÓN DE
CALIDAD ESPERADA
• El siguiente paso luego de definir los procesos
prioritarios que serán intervenidos, es establecer
las metas de los procesos seleccionados. Es
decir, establecer la forma en cómo se realicen los
procesos de atención (normas técnicas, guías),
los instrumentos (indicadores) y el resultado de
los mismos (metas). Esta actividad tiene como
propósito monitorear y hacer seguimiento al
logro de los resultados esperados.
Establecer como se desea que se
realicen los procesos y cuales son
los resultados que se quieren
lograr. Esestablecerlalínea
Implica definir criterios y basedeldesempeñoi
estándares de calidad a través de
los que se medirá el desempeño, nstitucional,queper
para garantizar la prestación de los BRECHA mitirámedirelimpac
servicios en condiciones óptimas de
Calidad. todelasaccionesde
Se deben establecer metas e mejoramientoquei
indicadores que evaluarán el
desempeño de los riesgos mplementemos.
asociados a los procesos
priorizados de una manera
pertinente(Indicadores).
 MEDICIÓN
INICIAL DEL
DESEMPEÑO
• Es el desarrollo de los procedimientos de
auditoría sobre el desempeño de los procesos.
En esta etapa es donde se revela qué tan grande
es la brecha existente entre la calidad observada
y la calidad esperada. La calidad observada
corresponde a los resultados arrojados por la
auditoría.
Actividades propuestas
• Seguimiento al cumplimiento de las funciones de
los comités.
• Elaboración, Implementación, evaluación,
acciones y seguimiento de los indicadores de
seguimiento a Riesgos: Infecciones
Intrahospitalarias, Complicaciones quirúrgica,
complicaciones anestésicas, Complicaciones
terapéuticas especialmente medicamentosas y
transfusionales.
 FORMULACIÓN,
EJECUCIÓN Y
EVALUACIÓN DEL PLAN
DE MEJORAMIENTO
• El plan de mejoramiento consiste en la definición de
acciones detalladas que bloqueen o eliminen las
causas del efecto no deseado o problema identificado
en los resultados de la ejecución del programa de
auditoría. Su objetivo es cerrar la brecha existente
entre la calidad observada y la esperada.
• Al describir acciones de mejora, también se crean
responsabilidades, tiempos estimados, espacios,
motivos y maneras de desarrollarlas.
• Esta etapa se centra en la presentación de
soluciones que sean prácticas y posibles de
implementar. En el plan de mejoramiento no
solo se definen acciones de mejora, si no
también programas de capacitación, de
comunicación (socialización del proceso de
mejoramiento) y los aspectos logísticos
requeridos.
Criterios a incluir:

• Descripción de la acción a ejecutar.

• Responsable de la implementación
• Fecha de inicio
• Fecha de finalización.
Debe existir un Líder responsable de PAMEC
(Comité de Calidad o la Alta Dirección), que
realice el desarrollo al plan de mejora, lo cual
implica:
Identificar y garantizar los recursos
necesarios para la correcta implementación
de las acciones planteadas.
EVALUACIÓN DEL
MEJORAMIENTO
Su objetivo es valorar el cumplimiento y la
efectividad de las acciones ejecutadas que se
definieron previamente en el plan de
mejoramiento. El seguimiento a la evolución de
las acciones implementadas se hace mediante:
● Los procesos periódicos de medición.
● La comparación.
● El análisis.
● La evaluación
Es la verificación de la ejecución de las acciones
establecidas por la organización.

Se deben realizar autocontrol por las personas

que pertenecen al mismo proceso y auditorías
internas de seguimiento, con el fin de verificar el
cumplimiento del cronograma de implementación
• Implementación de indicadores de resultado
para medir la gestión
• Las acciones de mejoramiento son ejecutadas
por los responsables, según el cronograma
preestablecido.
• Se evalúa efectividad y/o posible ajuste de las
estrategias planteadas.
APRENDIZAJE
ORGANIZACI
ONAL
El propósito de generar aprendizaje
organizacional es mantener y mejorar los
resultados de los procesos priorizados e
intervenidos, potenciando así el mejoramiento
continuo. El aprendizaje organizacional hace
referencia a la toma de decisiones definitivas, la
estandarización de mejoras de los procesos y el
feedback provisto por el programa de auditoría.
En esta etapa se capacita al personal en los
estándares y su seguimiento para evitar que se
produzca una nueva brecha entre la calidad
esperada y la observada.
•Documentar: el mejoramiento logrado para
evidenciar cuál era el riesgo identificado, cómo se
analizó, cuáles eran las causas, cómo se trató y
cuáles fueron los resultados.
•Estandarizar procesos con las actividades de
demostraron cambios positivos.
•Comunicar resultados a involucrados en el proceso.
•Fortalecer competencias para dar continuidad
en la implementación de los cambios
alcanzados.
•Implementar la medición sistemática de
indicadores para definir mejora o
mantenimiento de los mismos.
 PRESENTACIÓN
PAMEC SISTEMAS
DE
INFORMACIÓN
2018
INDICADORES
PRESENTACIÓN
SIC
PRESENTACIÓ
N
RIESGOS