PARDS
DEFINICION
Es un síndrome clínico de edema pulmonar NO cardiogénico causado
primariamente por daño en la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar,
secundario a un proceso inflamatorio, que puede ser de origen pulmonar o
sistémico
Definiciones : Disnea
ASBAUGH 1967 Hipoxia severa
MURRAY 1988 Disminuida distensibilidad pulmonar
AECC 1994 Rx de Tórax: Infiltrados difusos bilaterales
FERGUSON 2005
BERLIN 2012
Seeney R. The Lancet 2016;abril:1-15
ETIOLOGIA
DIRECTOS INDIRECTOS
Neumonía Sepsis
Aspiración de contenido gástrico Lesión por Trauma severo
inhalación Baypass cardiopulmonar
Contusión pulmonar Pancreatitis aguda
Casi – ahogamiento Sobredosis de drogas
Embolismo graso Múltiples transfusiones
Edema por reperfusión (postransplante)
Current concept in pediatric crit care 2013:17-24
CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEGÚN LOS DIFERENTES CONSENSOS.
DEFINICION DE MURRAY
CONFERENCIA DE CONSENSO AMERICANA EUROPEA DE 1994
DEFINICION DE BERLIN
PEDIATRIC ACUTE LUNG INJURY CONSENSUS CONFERENCE (PALICC)
FISIOPATOLOGIA
Se caracteriza por fases inflamatorias en progresión, proliferativas y fibróticas.
El SDRA se caracteriza por una lesión pulmonar hipoxémica debida a una respuesta inmunitaria
desregulada provocada por algún factor predisponente.
La lesión alveolar provoca una respuesta inmunitaria que conduce a un daño alveolar difuso. Esta
respuesta también conduce a un aumento de la permeabilidad capilar por la liberación de citocinas
proinflamatorias y, en el proceso, más daño al endotelio capilar y alveolar.
La “filtración” alveolar conduce a la acumulación de líquido de edema sanguinolento y proteico,
con pérdida de surfactante funcional, lo que conduce al colapso alveolar. La hipoxemia resultante
es secundaria a un desajuste grave entre la ventilación y la perfusión.
CLINICA
Se manifiesta como un síndrome de fallo respiratorio agudo con:
Disnea.
Hipoxemia arterial progresiva, secundaria a la alteración grave del intercambio gaseoso.
Infiltrados bilaterales difusos en las radiografías del tórax.
Disminución de la distensibilidad pulmonar
Ausencia de evidencias clínicas de fallo cardiaco congestivo con una presión capilar pulmonar menor de 18 mm de
Hg.
Edema pulmonar.
Hemorragia intrapulmonar.
Aumento del trabajo respiratorio.
Así, para la estratificación de la gravedad del SDRAP, en pacientes en ventilación mecánica invasiva (VMI), se utiliza
el índice de oxigenación (IO). En su defecto, si no es posible obtener la PaO2, se utiliza el índice de saturación.
DIAGNOSTICO
Criterios para el diagnóstico del SDRA se basan en la presencia de:
hipoxemia
infiltrados bilaterales difusos en las radiografías del tórax
disminución de la distensibilidad pulmonar
Otros: ausencia de evidencias clínicas de fallo cardiaco congestivo con
una presión capilar pulmonar menor de 18 mmHg
TRATAMIENTO
El PALICC discute y hace una serie de recomendaciones sobre las
intervenciones que se han empleado en el tratamiento del SDRA en el niño. Es
así que, no existe una terapia específica para SDRA, a no ser el tratamiento
de las causas subyacentes.
El tratamiento es básicamente de apoyo y objetivando los cuidados
respiratorios basados en evidencia, asociado al manejo hemodinámico y uso
criterioso de fluidos y diuréticos.
El tratamiento se inicia a partir del momento del diagnóstico o
preventivamente cuando existen factores de riesgo.
Dom. Cien., ISSN: 2477-8818 Vol 7, núm. 3, Mayo Especial 2021, pp. 844-854.
Óxido Nítrico
No se recomienda el uso rutinario de óxido nítrico, excepto en los casos de disfunción ventricular derecha con
hipertensión pulmonar, o en casos graves de SDRA para mejorar temporalmente la oxigenación en un intento
de evitar o posponer la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, ExtraCorporeal Membrane
Oxygenation).
Corticoides: Existe una completa falta de evidencia científica respecto a la administración de
corticoesteroides en casos SDRA-P, aunque una eventual excepción es su utilización en esquema para SDRA
tardío, no resuelto.
Restricción de Fluidos: Después de la reanimación inicial con líquidos y la estabilización del paciente, se
recomienda el manejo de fluidos dirigido a un objetivo. El balance hídrico debe ser monitorizado y titulado
para mantener un volumen intravascular y una perfusión adecuada de los tejidos, permitiendo así un correcto
transporte de oxígeno sin producir una sobrecarga de fluidos.
Transfusiones: En niños clínicamente estables con adecuada entrega de oxígeno (excluyendo la enfermedad
cardíaca cianótica, hemorragia, e hipoxemia grave), se recomienda una concentración de hemoglobina
sobre 7,0 g/Dl.
Maniobra de reclutamiento alveolar:
Las maniobras de reclutamiento alveolar son de mayor utilidad en la etapa aguda del SDRA y deben
considerarse ante SDRA persistente grave (PaO2/FIO2 <100 mmHg de manera sostenida).
Aunque no siempre eficaces, habitualmente estas maniobras mejoran la oxigenación y la
compliance pulmonar.
Existen distintos protocolos para su aplicación y se han descrito varios métodos para reclutar el
pulmón colapsado, aunque no se ha demostrado superioridad de un método sobre otro, siendo mejor
toleradas en modalidad controlada por presión. No obstante poco se sabe sobre la seguridad y
eficacia de estas maniobras en los pacientes pediátricos.
Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO):
Esta modalidad terapéutica ha demostrado ser útil en el rescate de pacientes con hipoxemia grave,
hipercapnia de difícil manejo y escape aéreo refractario a VM convencional.
En los pacientes con fallo respiratorio grave refractario al soporte ventilatorio convencional y con
[Link] >28mmHg.
Ventilación no Invasiva:
La utilización de ventilación mecánica no invasiva (VNI) ha demostrado ser efectiva en relación a la
mejora de la sobrevida en ciertas formas de fallo respiratorio agudo tales como las agudizaciones de
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No aplicación rutinaria de la VNI para los niños con
SDRA.
Ventilación Protectora Pulmonar:
Es el elemento más importante en el manejo de los pacientes con SDRA, después del control de la causa subyacente.
PALICC , recomienda volumenes tidales bajos 3 – 6 ml/kg si cumplimiento pobre, 5 -8 ml/kg si cumplimiento
conservado.
Posición prona:
El SDRA es una enfermedad con una histopatología heterogénea y los cambios en la postura del niño pueden tener
efectos en la función pulmonar de pacientes graves. Pese a que no puede recomendarse como tratamiento de rutina
en SDRA, debe considerarse una opción en los casos de SDRA graves. Si bien la recomendación del PALICC:
Opción terapeútica en pacientes gravemente hipóxemicos (P/F<150) que no han podido ser reclutados
por otros medios. Esta medida terapéutica probablemente sea util si nuestro paciente esta hipoxemico
dentro de las primeras 24 horas de evolución, Por lo general pronamos al paciente y lo dejamos en esa
posición hasta que mejore.
Bloqueadores Neuromusculares: Se recomienda que si la sedación por sí sola no es suficiente para lograr la
ventilación mecánica eficaz, el bloqueo neuromuscular (BNM) debe ser considerado. Los pacientes pediátricos
con SDRA deben recibir BNM mínimo para facilitar la tolerancia a la ventilación mecánica, optimizar la entrega
oxígeno, y reducir el trabajo ventilatorio y el consumo de oxígeno. En aquellos pacientes que requieran BNM
debe existir una evaluación rigurosa de sus efectos.