Leticia Soto García SÍNDROME DE INSUFICIENCIA
R2 Medicina de Urgencias RESPIRATORIA AGUDA
En 1967 David Ashbaugh y cols.
informaron sobre una serie de 12
pacientes con inicio agudo de taquipnea,
hipoxemia, disminución de la
distensibilidad del sistema respiratorio e
infiltrados difusos en la radiografía de
tórax. Cuatro años después esta
constelación de signos y síntomas fue
oficialmente llamada el síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA).
• Hernández-López GD y cols. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Rev Hosp Jua Mex 2018; 82(1): 31-42
• Carrillo ER et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, 50 años después. Med Crit 2017;31(4):246-254
David Ashbaugh (1967)
Serie de 12 pacientes con inicio 80’s
agudo de taquipnea, hipoxemia,
disminución de la distensibilidad del Definiciones requerían de tres 1994
sistema respiratorio e infiltrados criterios clínicos básicos:
difusos en la radiografía de tórax.
• Hipoxemia. American-European Consensus
• Disminución de la distensibilidad Conference on ARDS definió la lesión
respiratoria. pulmonar aguda (LPA) como un
síndrome de inflamación y
• Anormalidades en la radiografía de permeabilidad incrementada junto a
tórax. una constelación de alteraciones
clínicas, radiológicas y fisiológicas
que no pueden explicarse, pero que
pueden coexistir con hipertensión
auricular izquierda o capilar
pulmonar.
Hernández-López GD y cols. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Rev Hosp Jua Mex 2018; 82(1): 31-42
Este grupo también describió al SIRA como la forma más
grave de lesión pulmonar aguda, con los siguientes
criterios:
Relación PaO2 /FiO2 < 200 mmHg independientemente
de la presión positiva al final de la espiración (PEEP)
empleada en el ventilador.
Presencia de opacidades bilaterales en la radiografía de
tórax.
Presión capilar pulmonar (PCP) < 18 mmHg sin datos de
hipertensión de la aurícula izquierda.
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Con base en los valores del índice PaO2 /FiO2 , valorado con el paciente asistido con
ventilación mecánica que incluye el empleo de PEEP o presión positiva de la vía aérea
(CPAP) ≥ 5 mm H2 O, el grupo definió tres categorías de gravedad del SIRA mutuamente
excluyentes y basadas en el grado de hipoxemia, con base en los valores de la PaO2/ FiO2:
Leve (PaO2 /FiO2 200-300 mmHg).
Moderado (PaO2 /FiO2 100-200 mmHg).
Grave (PaO2 /FiO2 < 100).
Hernández-López GD y cols. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Rev Hosp Jua Mex 2018; 82(1): 31-42
• Hernández-López GD y cols. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Rev Hosp Jua Mex 2018; 82(1): 31-42
EPIDEMIOLOGÍA
Los pacientes con SIRA
A pesar del empleo de representan
ventilación protectora la aproximadamente 5% de los Las tasas de SIRA leves
mortalidad del SIRA es mayor pacientes hospitalizados con representan sólo 25%
de 40% asistencia mecánica
respiratoria
Aproximadamente un tercio
Los pacientes con SIRA de los pacientes con SIRA
moderado o grave leve al inicio más tarde
representan 75% restante. progresa a enfermedad
moderada o grave
Hernández-López GD y cols. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Rev Hosp Jua Mex 2018; 82(1): 31-42
•Hernández-López GD y cols. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Rev Hosp Jua Mex 2018; 82(1): 31-
42
FISIOPATOLO
GÍA
Fase
exudativa • 24 a 48 hrs
Fase
proliferativa • 2do a 7mo día
Fase de
fibrosis • > 7 días
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Lesión directa al
endotelio y epitelio
pulmonar
Formación de edema Activación de
intersticial citocinas
Endotelina 1 (Péptido
Activación de cisteína
proinflamatorio y
proteasa Caspasa-1
vasoconstrictor)
Aumento de
Respuesta de
permeabilidad
macrófagos
vascular y moléculas
alveolares
de adhesión
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• Disfunción de la regulación • Apertura de
del líquido alveolar uniones
intercelulares
Pérdida de
Citocinas
mecanismos
proinflamatorias
reguladores
Edema de los Paso de
neumocitos tipo proteínas a la
I y II luz alveolar
• Activación de apoptosis • Gradiente de
celular temprana presión
coloidosmótica
(agua al espacio
alveolar)
• Hernández-López GD y cols. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Rev Hosp Jua Mex 2018; 82(1): 31-42
• Meyer NJ, Gattinoni L, Calfee CS. Acute respiratory distress syndrome. Lancet. 2021 Aug 14;398(10300):622-637. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00439-6.
CUADRO CLÍNICO
• Disnea de inicio agudo
• Hipoxemia en gasometría que no se corrige con O2
suplementario
• Criterios de Berlín
• Hernández-López GD y cols. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Rev Hosp Jua Mex 2018; 82(1): 31-42
Diagnóstico
Identificar la causa
Historia clínica
(infecciones, exposiciones,
comorbilidades)
Cultivos de sangre, esputo,
lavado broncoalveolar
Biopsia pulmonar no se
recomienda
Meyer NJ, Gattinoni L, Calfee CS. Acute respiratory distress syndrome. Lancet. 2021 Aug 14;398(10300):622-637. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00439-6.
Diferenciar las enfermedades o condiciones similares al SIRA es de gran importancia.
Actualmente, sólo unos pocos biomarcadores se encuentran disponibles para ello.
Factores de
BNP Procalcitonina crecimiento
Diferenciar SIRA y Discriminar entre Niveles
edema pulmonar neumonía pulmonares de
hidrostático bacteriana y SIRA FCEV y FCQ
Angiotensina-2
(pronóstico)
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La medición del índice de agua pulmonar extravascular (IAPE) y del índice de permeabilidad
vascular pulmonar (IPVP) utilizando un método de termodilución transpulmonar (volume
view) parece ser una herramienta cuantitativa útil para el diagnóstico de SIRA en pacientes
con insuficiencia respiratoria hipoxémica y opacidades radiológicas.
IPVP= <1.7 descarta el diagnóstico
IPVP= >2.6 proporciona diagnóstico definitivo
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Aparición tardía (12 a 24 hrs)
Patrón de vidrio deslustrado
Radiología símetrico de predominio
periférico y en zonas de declive
Presencia de consolodicaciones
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Ultrasonido
El ultrasonido pulmonar, una herramienta que puede ser realizada a la cabecera del
paciente, disponible en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos, permite valorar
de forma confiable y precisa el grado de aireación pulmonar, y junto a la distensibilidad
estática del sistema respiratorio, ayuda a clasificar por fenotipos a los pacientes con SDRA
por COVID-19.
Ortiz LF, García SY, Torres AJD, Ibarra EM. Papel del ultrasonido pulmonar en la clasificación por fenotipos del SDRA por COVID-19. Med Crit. 2022;36(4):228-234. [Link]
Ulises Emmanuel Guadalupe Mouret Hernández, Martín Mendoza Rodríguez and Alfonso López González et al. Comparación de criterios de Berlín vs Kigali para
diagnóstico del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Medicina. crítica (Col. Méx. Med. Crít.). vol. 33(5):221-232. DOI:
Tratamiento
Abarca de manera fundamental las medidas de apoyo para conservar las funciones
celulares y fisiológicas, mientras se resuelve el daño pulmonar agudo.
No Farmacológicas
farmacológicas - Bloqueo
- Ventilación neuromuscular
mecánica con - Agonistas B
parámetros de adrenérgicos
protección
pulmonar - Esteroides ->
Controversial
- Maniobras de
reclutamiento
alveolar
Hernández-López GD y cols. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Rev Hosp Jua Mex 2018; 82(1): 31-42
Ventilación mecánica
Volumen corriente: tamaño de una respiración (mL) escalado al peso corporal
previsto, ya que el volumen pulmonar normal generalmente está determinado por la
Parámetros clave del ventilador altura
para la ventilación del síndrome
de dificultad respiratoria aguda Frecuencia respiratoria: respiraciones por minuto
en un modo de control de
asistencia de volumen
Ventilación minuto: volumen total de gas respirado en 1 min; volumen corriente
multiplicado por la frecuencia respiratoria
PEEP: un ajuste del ventilador para mantener una presión positiva en los pulmones ,
incluso cuando la espiración ha terminado, lo que da como resultado un aumento de
la presión media en las vías respiratorias y posiblemente parénquima pulmonar
reclutado (es decir, más aireado), medido en cm H 2 O
FiO 2 : la proporción de oxígeno en el aire inspirado (1·0=100% FiO 2 )
Meyer NJ, Gattinoni L, Calfee CS. Acute respiratory distress syndrome. Lancet. 2021 Aug 14;398(10300):622-637. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00439-6.
Medidas del ventilador
Presión inspiratoria máxima en las vías respiratorias: presión máxima
generada al administrar una respiración de ventilador, compuesta por
elementos resistivos y elásticos
Presión de meseta de las vías respiratorias: presión durante una
retención al final de la inspiración (modo ciclado por volumen)
mientras el paciente está pasivo; el esfuerzo respiratorio del paciente
puede causar mediciones inexactas
Presión de conducción de las vías respiratorias: diferencia entre la
presión de meseta y la PEEP establecida
Meyer NJ, Gattinoni L, Calfee CS. Acute respiratory distress syndrome. Lancet. 2021 Aug 14;398(10300):622-637.
doi: 10.1016/S0140-6736(21)00439-6.
La ventilación protectora pulmonar (VPP) se utiliza para
nombrar las técnicas de ventilación mecánica dirigidas a
evitar la progresión del SIRA. Estas técnicas se basan en
evitar el colapso, sobredistensión alveolar y barotrauma,
por lo que sus principales lineamientos incluyen evitar
volúmenes y presiones pulmonares lesivas, así como
mejorar el reclutamiento de alvéolos colapsados y
mantenerlos abiertos durante todo el ciclo respiratorio.
Hernández-López GD y cols. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Rev Hosp Jua Mex 2018; 82(1): 31-42
Parámetros
• Ensayo ARMA recomienda volúmenes bajos (6 ml/kg)
• Presión plateau < 30 cm H2O (Se debe utilizar una pausa de 0,2 a 0,3 s)
Volumen corriente
y presión meseta
• ARDSNet cuanto mayor sea la fracción de oxígeno requerida, más PEEP se aplica.
• El aumento de la PEEP puede disminuir el retorno venoso y disminuir la precarga, disminuir la
PEEP poscarga del ventrículo izquierdo y potencialmente disminuir la demanda de oxígeno del miocardio.
• El objetivo de la maniobra de reclutamiento alveolar es ampliar y abrir de nuevo el tejido pulmonar
colapsado mediante incrementos cortos e intermitentes de la presión de las vías respiratorias.
• Grasso y cols. emplearon como maniobra de reclutamiento alveolar la presión positiva continua de 40
Reclutamiento
alveolar cmH2O durante 40 segundos.
Meyer NJ, Gattinoni L, Calfee CS. Acute respiratory distress syndrome. Lancet. 2021 Aug 14;398(10300):622-637. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00439-6.
Posición en decúbito prono
Sesiones de al menos 16 horas
• Durante la ventilación espontánea, tanto la consecutivas
ventilación como la perfusión son mayores en las
zonas dependientes (inferiores o dorsales) del
pulmón, produciéndose la mejor relación
ventilación/perfusión (V/Q).
• Resultados del estudio PROSEVA demostraron un
beneficio de más de 50% de reducción en la
mortalidad por SIRA, haciendo énfasis en los
factores determinantes en el éxito de la PP en el
grupo de pacientes con SIRA grave
Papazian, L., Aubron, C., Brochard, L. et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann. Intensive Care 9, 69 (2019). [Link]
Farmacológico
Bloqueo neuromuscular
• Considerar un agente bloqueante neuromuscular en pacientes con ARDS con una relación PaO 2 /FiO 2 < 150 mmHg para
reducir la mortalidad.
• El bloqueante neuromuscular debe administrarse en infusión continua de forma temprana (dentro de las 48 h posteriores
al inicio del SDRA), durante no más de 48 h, con una evaluación al menos diaria.
• El estudio ACURASYS utilizó dosis altas de cisatracurio (37 mg/h)
Agonistas B adrenérgicos
• Datos experimentales sugieren que el empleo de agonistas b-adrenérgicos podría acelerar la depuración del líquido
alveolar, así como proporcionar citoprotección, aumento de la secreción de agente tensioactivo y disminuir la
permeabilidad endotelial. (Estudio BALTI)
• Estudio BALTI-2 evalúo la administración de salbutamol intravenoso en pacientes con SIRA, se terminó antes de tiempo
debido a la excesiva mortalidad en el grupo que recibió salbutamol. D
Corticoesteroides
• Metilprednisolona e hidrocortisona administrada de manera temprana disminuyen la mortalidad hospitalaria, acorta los
días de uso de ventilación mecánica y de estancia en terapia intensiva, además de que no aumenta el riesgo de
infecciones.5
Papazian, L., Aubron, C., Brochard, L. et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann. Intensive Care 9, 69 (2019). [Link]
Meyer NJ, Gattinoni L, Calfee CS. Acute respiratory distress syndrome. Lancet. 2021 Aug 14;398(10300):622-637. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00439-6.
Terapias de rescate
Meyer NJ, Gattinoni L, Calfee CS. Acute respiratory distress syndrome. Lancet. 2021 Aug 14;398(10300):622-637. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00439-6.
ECMO
La oxigenación por membrana extracorpórea
venovenosa (ECMO) probablemente debería
considerarse en casos de SDRA grave con
PaO 2 /FiO 2 < 80 mmHg y/o cuando la ventilación
mecánica se vuelve peligrosa debido al aumento de la
presión meseta y a pesar de la optimización del
manejo del SDRA incluyendo PEEP alta, agentes
bloqueadores neuromusculares y posicionamiento en
decúbito prono. La decisión de utilizar ECMO debe
evaluarse precozmente mediante contacto con un
centro experto.
Papazian, L., Aubron, C., Brochard, L. et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann. Intensive Care 9, 69 (2019). [Link]
Papazian, L., Aubron, C., Brochard, L. et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann. Intensive Care 9, 69 (2019). [Link]
Dato curioso de vital
importancia
VARIANTES DEL GEN MBL2 QUE REGULAN LA
INFLAMACIÓN SE ASOCIAN CON DESARROLLO DE
SDRA