STDA – STDB URGENCIAS MEDICAS

[Link] ABISAEL ACOSTA ARELLANES – IMSS - R2MF

 DEFINICIÓN
• La hemorragia
digestiva alta (HDA) es
la pérdida sanguínea
provocada por una
lesión situado en el
tracto
gastrointestinal, en un
punto localizado por
encima del ángulo de
Treitz
Cándido Villanueva Sánchez*, Juan Carlos García Pagán**,Antonio José Hervás Molina***, 2021, HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona ** Servicio de Hemodinámica Hepática. Hospital Clínic. Barcelona CIBERehd (Centro de Investigación Biomédica en
Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas) *** Sección de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
 EPIDEMIOLOGIA
• Representa una de las condiciones clínicas
más prevalentes en los Servicios de Urgencia
hospitalaria y de Gastroenterología, con una
incidencia que varía, según el área estudiada,
entre 48 y 160 casos por 100.000 habitantes y
año. Las lesiones de origen péptico son su
causa más frecuente

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 Presentación clínica
• La HDA se manifiesta habitualmente en forma de
hematemesis o deposiciones melénicas. Se
denomina hematemesis al vómito de sangre fresca,
coágulos sanguíneos o restos hemáticos oscuros
(“poso de café”) y melena a la emisión de heces de
color negro intenso y brillante, blandas y muy
malolientes.

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 • La hematoquecia es la exteriorización, a través
del ano, de sangre roja fresca o de color rojo
oscuro puede verse en hemorragias digestivas
altas masivas (al menos 1000 ml),
generalmente asociadas a un tránsito rápido o
a la presencia de una hemicolectomía derecha.

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 Signos y síntomas

Se acompañan de Tampoco es La ingesta previa o

hipovolemia y excepcional que un reciente de AINE
anemia aguda paciente con HDA aumenta la
posthemorrágica, grave se presente probabilidad de
palidez, con una clínica de que estos síntomas
taquicardia, sudor síncope, angor o sean debidos a una
frío e hipotensión. disnea. HDA
 Evaluación inicial
• tres principios básicos:
• 1) confirmar la presencia de la hemorragia.
• 2) evaluar la magnitud del sangrado
• 3) comprobar si la hemorragia persiste activa.

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 Consideraciones básicas:
• cuando se trata de una HDA masiva, que
provoca un shock hipovolémico, dado el grave
riesgo vital, es necesario:
 • Se debe interrogar acerca de la ingesta de
fármacos potencialmente lesivos para la
mucosa gastroduodenal, medicamentos que
pueden agravar la hemorragia:

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• Ciertas substancias alteran el color de las
heces y pueden simular melenas. Así ocurre
con la ingesta de determinados alimentos
 • Puede ser útil la búsqueda de evidencias más
consistentes, como la presencia de sangre en:

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 • Otro factor de confusión puede ser:

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 • prueba irrefutable de HDA.

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 • indagar la existencia:

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Parámetros clínicos
 Evaluación hemodinámica y reposición de la
volemia

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Medidas generales
 Reposición de la volemia
• puede conseguir manteniendo la TAS > 100
mmHg, la PVC entre 0 y 5 mmHg y la diuresis >
30 ml/h.
 Transfusión sanguínea
• Con la transfusión restrictiva se consiguió una
probabilidad de supervivencia a las 6 semanas
significativamente superior.

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• En pacientes con hemorragia activa y coagulopatía
(INR > 1.7) o plaquetopenia (< 50.000
• Si el paciente presenta una coagulopatía específica
(hemofilia, enfermedad de Von Willebrand, etc.) se
reemplazarán los factores deficitarios.
 Trastornos de la coagulación
• En pacientes anticoagulados, por encima del
rango terapéutico e incluso dentro de dicho
rango, se debe administrar 10 mg de Vit K i.v
 Monitorización

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 Hemorragia por úlcera péptica
• Esta mortalidad sigue siendo considerable y se
sitúa todavía entre el 5% y 10%.
 Síntomas
Dolor epigástrico postprandial y nocturno de
aparición recurrente.

disfagia, vómitos emitidos con esfuerzo,

pérdida inexplicable de peso

cirugía gastrointestinal previa

tratamiento con quimioterápicos o citostáticos.

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 Consideraciones previas a la endoscopia

• Los pacientes con hemorragia activa que

presentan hematemesis, si presentan
alteración del nivel de consciencia…

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• Se ha sugerido que la eritromicina, un
agonista de los receptores de la motilina con
propiedades procinéticas, administrada en
una dosis única de 3 mg/kg i.v. entre 30 y 90
min antes de la endoscopia
 • Resulta recomendable el tratamiento con IBP
antes de la endoscopia para reducir la
frecuencia de estigmas endoscópicos de alto
riesgo.

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 Riesgos y contraindicaciones potenciales de
la endoscopia

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Indicación de tratamiento endoscópico

• La endoscopia, además de identificar la

etiología en el 95% de las HDA, tiene valor
pronóstico y permite aplicar técnicas de
hemostasia endoscópica.
 • El tratamiento endoscópico hemostático no
está indicado en pacientes con lesiones
endoscópicas de bajo riesgo (úlcera limpia o
signos indirectos) dada su favorable historia
natural.

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 Tratamiento hemostático de elección. Endoscopia
urgente diagnóstica y terapéutica
• La endoscopia digestiva alta es la exploración de elección para
efectuar el diagnóstico de la lesión sangrante y se debería
realizar en la práctica totalidad de los pacientes.
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 Técnicas de tratamiento endoscópico

• Técnicas de hemostasia endoscópica, que

incluyen básicamente técnicas de inyección
(adrenalina, esclerosantes, pegamentos),
procedimientos térmicos de contacto (electro-
coagulación mono o bipolar,
termocoagulación) o no (láser, gas argón) y
procedimientos mecánicos (hemoclips,
ligadura con bandas).

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 • Con la inyección endoscópica es posible
conseguir la hemostasia inicial en más del 95%
de las úlceras sangrantes
• La monoterapia con métodos térmicos o clips,
consigue una hemostasia más efectiva que la
inyección de adrenalina.

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 Fracaso del tratamiento endoscópico inicial

• 10-15% de los pacientes presentarán recidiva

habitualmente en el curso de las primeras 72
hrs.
• Se puede considerar fracaso cuando tras el
tratamiento inicial existen signos de actividad
hemorrágica (hematemesis o melenas) junto
con inestabilidad hemodinámica y
anemización.

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 Angiografía
• Arteriografía selectiva del tronco celíaco y arteria
mesentérica superior. Esta exploración permite
diagnosticar hemorragias arteriales o capilares si
existe un extravasado sanguíneo mínimo de 0,5
ml/min, aunque no suele detectar sangrados venosos
 • Servicio de radiología vascular intervencionista

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• Para la embolización de lesiones sangrantes,
se han utilizado esponjas de gelatina, alcohol
polivinílico, pegamentos cianoacrílicos o
”coils”.
 Tratamiento quirúrgico
• Se debe plantear la cirugía urgente en caso de
recidiva tras un segundo tras un primer
tratamiento endoscópico, o como tratamiento
inicial en hemorragias masivas en las que no
se consigue la estabilidad hemodinámica
inicial con reposición intensiva de la volemia.
 Tratamiento médico de la HDA péptica

Inhibición de la secreción gástrica de ácido

Favorece la cicatrización de las lesiones mucosas y
además favorece la agregación plaquetaria y la
formación y estabilización del coágulo.

• para optimizar la hemostasia se debe mantener

un pH intragástrico > 4 (o mejor > 6) de forma
sostenida, lo que consiguen con mayor eficacia
dosis altas de IBP.
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 Octreotida/somatostatina
Puede reducir el riesgo de resangrado.

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 Ferroterapia
• La mayoría de los pacientes (cerca de las 2/3
partes) presentan anemia ferropénica tras un
episodio de HDA, por lo que es aconsejable
cursar un estudio del metabolismo férrico

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 Medidas de carácter general
• reiniciar la alimentación no infl uye en el curso
evolutivo, por lo que en pacientes con una
úlcera de bajo riesgo se puede hacer de forma
precoz tras la endoscopia, mientras que en
casos de alto riesgo parece prudente
mantener dieta líquida hasta transcurridas 24
h libres de hemorragia

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 Hemorragia por hipertensión portal
• La HDA por hipertensión portal puede ser
secundaria a rotura de varices esofagogástricas,
varices ectópicas y/o gastropatía de la
hipertensión portal.
 Fisiopatología
• Para que se desarrollen varices, el aumento en
el gradiente de presión portal (GPP) debe
superar el valor umbral de 10 mmHg
• Una vez formadas, se estima que las varices
pequeñas (definidas como aquellas menores
de 5 mm de diámetro) aumentan de tamaño a
grandes (mayores de 5 mm) a un ritmo de un
12% anual

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 • Múltiples estudios han demostrado que el
GPP debe superar un valor dintel de 12 mmHg
para que se produzca la ruptura de la pared de
la variz.

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 Manifestaciones clínicas y diagnóstico

• Complicaciones de la cirrosis hepática como

encefalopatía, disfunción renal, alteración
hidroelectrolítica e infecciones. Peritonitis
bacteriana espontánea.

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Tratamiento del episodio hemorrágico agudo
 Profilaxis de las complicaciones
• La administración de antibióticos profilácticos desde el ingreso y durante
los 5 días siguientes se ha demostrado eficaz en la prevención de la
aparición de infecciones por gérmenes entéricos, peritonitis bacteriana
espontáneas. (norfloxacino 400 mg/12h) por vía oral ha mostrado ser
eficaz. Cefalosporinas de tercera generación por vía endovenosa
(ceftriaxona 1g/día).
 Tratamiento farmacológico:
• La terlipresina es un potente vasoconstrictor que
reduce el flujo sanguíneo y la presión portal, así
como el flujo sanguíneo de las colaterales
esofagogástricas y, en consecuencia, la presión de
las varices.
 • La terlipresina se administra en bolos i.v. de 2
mg/4 h hasta 48 h después de lograr la
hemostasia y se mantiene habitualmente 72 h
más a mitad de dosis (1 mg/4 h) a fin de
prevenir la recidiva hemorrágica precoz.
• La terlipresina es el único fármaco que ha
demostrado una disminución de la mortalidad
asociada a la hemorragia por varices.

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• La somatostatina inhibe la secreción de hormona
de crecimiento y de la mayoría de las hormonas
vasodilatadoras gastrointestinales. Por este
mecanismo, disminuye el flujo sanguíneo y la
presión portal, con pocos efectos sistémicos. La
somatostatina se emplea clínicamente en forma de
perfusión intravenosa continua, a razón de 250
μg/h, en periodos de 2 a 5 días
 Tratamiento endoscópico:
• La ligadura endoscópica de las varices
mediante bandas elásticas es la técnica
endoscópica de elección por su menor riesgo y
mayor eficacia que la escleroterapia.
 Taponamiento esofágico

la sonda de Sengstaken-Blakemore,
provista de un balón gástrico para fi jar
la sonda en el cardias y otro esofágico
para compresión directa de las varices

la sonda de Linton-Nachlas, provista de

un solo balón de gran capacidad (600
ml), el cual, una vez insuflado, se
impacta en el cardias mediante una
tracción continua (1kg de peso).

Ambos tipos de balón poseen una gran eficacia (70-90%) en la consecución de la hemostasia primaria.
 • Recientemente se ha propuesto la utilización
de prótesis esofágicas metálicas

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 Derivaciones portosistémicas. DPPI:
• La DPPI consiste en la creación de una derivación
portosistémica intrahepática de diámetro prefijado
(«calibrada») por métodos de radiología intervencionista. El
procedimiento per se entraña una serie de riesgos:
hemoperitoneo, hemobilia, lesiones vasculares.

Descensos muy importantes del

GPP post-DPPI (inferior a 5-6 mmHg).
logra controlar la hemorragia en más del 90%
de los pacientes
 Papel de la cirugía en el tratamiento del
episodio agudo de hemorragia
• la cirugía derivativa,
anastomosis portocava
terminolaterales, es
muy eficaz en el
control del episodio
hemorrágico. Muerte
(hasta el 50%) en
pacientes con
insuficiencia hepática
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 Tratamiento farmacológico
• El tratamiento con betabloqueantes no cardioselectivos
(propanolol o nadolol) reduce aproximadamente a la mitad
el riesgo de [Link] no disminuya a menos de 55
lpm y la tensión arterial sistólica a menos de 80-90 mmHg.
La dosis inicial de propranolol es de 20 mg dos veces al día.
La máxima es de 160 mg dos veces al día. Para el nadolol, la
dosis inicial es 20 mg/día; la media, de 60 mg/día y la
máxima, de 240 mg/día.
Hemorragia digestiva baja
Se define anatómicamente como
aquella que se origina en un
punto del tubo digestivo distal al
ángulo de Treitz.

También puede ser denominada

como sangrado intestinal al
abarcar tanto el intestino delgado
como el grueso.

En el 75-80% de los casos tiene su

origen en el colon y recto, y se
estima que en un 15% se localiza
en el intestino delgado.
• la HDB quedaría definida como aquella al
alcance de la colonoscopia.
 • La HDB se puede presentar también en forma
de melenas. Por tanto, el aspecto de la
exteriorización hemorrágica dependerá de la
distancia al ano del punto de sangrado, la
velocidad del tránsito y la intensidad del
sangrado.

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 EPIDEMIOLOGÍA
• La HDB no grave se presenta hasta en el 20% de
la población y puede llegar a representar 4-6 de
cada 1.000 actos médicos en Atención Primaria y
el tercer motivo de consulta en aparato digestivo.
• La HDB grave se presenta con una frecuencia de
20-37 casos/100.000 habitantes, orrespondiendo
al 15-25% de todos los ingresos hospitalarios por
hemorragia digestiva

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 • La HDB grave se presenta fundamentalmente
en pacientes de edad avanzada y, aunque en
el 75-80% de los casos la hemorragia es
autolimitada, es motivo de hospitalizaciones
más prolongadas y de una mayor utilización
de recursos sanitarios que la HDA

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 • la mayoría de los fallecimientos guardan
relación con la descompensación de una
enfermedad de base o por una enfermedad
nosocomial y no tanto por la hemorragia en sí
misma

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 EF.

Cándido Villanueva Sánchez*, Juan Carlos García Pagán**,Antonio José Hervás Molina***, 2021, HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona ** Servicio de Hemodinámica Hepática. Hospital Clínic. Barcelona CIBERehd (Centro de Investigación Biomédica en
Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas) *** Sección de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
ETIOLOGIA
Cándido Villanueva Sánchez*, Juan Carlos García Pagán**,Antonio José Hervás Molina***, 2021, HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona ** Servicio de Hemodinámica Hepática. Hospital Clínic. Barcelona CIBERehd (Centro de Investigación Biomédica en
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• Divertículos… Entre el 20-55% de las HDB tienen
su origen en la enfermedad diverticular del colon.
Los divertículos son raros en pacientes menores
de 40 años pero afectan a más del 65% en los
mayores de 85 años. Sólo el 3-15% de los
pacientes con diverticulosis cólica presentan una
hemorragia digestiva por esta causa

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• Angiodisplasia…hasta el 40% de las HDB con
origen en el colon, frecuente su relación con la
anemia ferropénica atribuida a pérdidas
crónicas. Sin embargo, constituye la causa más
frecuente de hemorragia digestiva con origen
en el intestino delgado. Las angiodisplasias
son más frecuentes en pacientes añosos.
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 Patología anorrectal
• Otras causas de sangrado anorrectal son las
fisuras, la úlcera rectal solitaria y proctitis
postradiación o proctitis actínicas, así como
tras una biopsia prostática transrrectal.
 Exploraciones complementarias
• Colonoscopia, tomografía computarizada (TC),
isótopos radiactivos, arteriografía, cápsula
endoscópica (CE) y enteroscopia.

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 Colonoscopia
• la rentabilidad de la
colonoscopia es de
moderada a alta, con una
tasa de diagnósticos que
oscila entre el 74-100%.

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 • La colonoscopia entre las 12 y las 24 horas
desde el ingreso permite un mayor porcentaje
de diagnósticos de certeza (67-88% vs. 22-
48%), una mayor probabilidad de realizar
tratamiento endoscópico y una menor
estancia hospitalaria.

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 complicaciones de entre 0,3-1,3%

• Perforación intestinal
• La insuficiencia cardíaca
• Alteraciones hidroelectrolíticas

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 Estudios con contraste baritado
• enema opaco, tránsito intestinal y enteroclisis,
no tienen ninguna indicación debido a su baja
sensibilidad
• (SPECT-TC) permite mejorar la localización. Los
datos de su utilidad son limitados, pero en
distintos estudios entre el 37-65% de las
exploraciones fueron positivas. Sin embargo,
un 15% son falsos positivos y entre el 12-23%
falsos negativos.
• TC-angiografía, exploración mucho más
accesible en la mayoría de los hospitales
 • La gammagrafía con pertecnectato de tecnecio es
la técnica de elección para el diagnóstico del
divertículo de Meckel. La sensibilidad del
procedimiento es del 85-90% en niños y del 60%
en adultos.

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 • La utilidad de la ecografía con contraste en la
detección de la hemorragia activa ha sido
evaluada por un único estudio, y aunque
presenta unos resultados muy prometedores
(73% de sensibilidad y 97% de especificidad),
no valora el intestino delgado.

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 Tratamiento
• La opción más recomendable es la colocación
de clips sobre el punto sangrante y/o cerrando
el orificio diverticular ya que este método es
tan eficaz como los anteriores y, además,
facilita la localización radiológica o quirúrgica
si fuera necesaria.

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 Tratamiento angiográfico
• Indican una eficacia hemostática de entre el
70- 90% con un riesgo de recidiva muy bajo o
prácticamente nulo; además, el porcentaje de
complicaciones también es razonable,
situándose alrededor del 10% para
hematoma, embolia o disección, y próximo al
0% para complicaciones isquémicas mayores
 Tratamiento quirúrgico
• El tratamiento quirúrgico está indicado, en
general, en pacientes con hemorragia persistente
en la que no se ha podido conseguir la
hemostasia con técnicas endoscópicas o
angiográficas. Es el tratamiento de elección
cuando el origen es un divertículo de Meckel.
• La localización preoperatoria del origen del
sangrado es fundamental para poder realizar
una cirugía dirigida. Si no ha sido posible, se
debe intentar mediante la realización de una
exploración endoscópica intraoperatoria
mediante colonoscopia y/o enteroscopia.
• cuando no es posible establecer con seguridad
el origen de la hemorragia pero se estima que
es en el colon, la resección segmentaria a
ciegas no debería realizarse por estar asociada
a una elevada incidencia de recidiva de la
hemorragia (35-75%) y de mortalidad (20-
50%), por lo que sería preferible la colectomía
subtotal (tasa de recidiva 2% y mortalidad
20%).
• https://
[Link]/documents/pdf/Manual-de-
pr%C3%A1ctica-Cl%C3%ADnica-en-Gastroente
rolog%C3%ADa-y-Hepatolog%C3%ADa-Ejempl
o-de-cap%C3%[Link]