Mano gravemente
lesionada
Dra. Valentina Echeverría
Residente Medicina de Urgencia
Universidad de Chile
Introducción
• La mayoría de los pacientes son tratados inicialmente en hospitales
locales, no necesariamente por cirujanos específicamente
entrenados, y su destino depende completamente del conocimiento
de este primer cirujano
• Tto definitivo será mejor en centros con mayor experiencia
• El mal manejo puede poner la mano en un estado tan caótico que ni
siquiera el cirujano más capacitado podrá obtener nada de ella.
Biomecánica de la Mano
4 unidades funcionales
Pulgar oponible clave en pinza y oposición
columna estable,
Índice y Medio
manipulación objetos finos
más móviles, función de
Anular y Meñique
prensión
Muñeca
Funciones básicas mano
a) Pinza fina
b)
c)
Pinza gruesa
Pinza de oposición
Baltzer et al, Hand Clin, 2016
d) Prensión
e) Gancho
f) Asir con la palma
g) Apretar con palma
Definición MGL
• Definición difusa, sin criterios universales
• Concepto de “Mano aceptable” (del Piñal, J Hand Surg, 2004)
• Aquella mano que tiene 3 dedos de largo casi normal, función casi
normal de IFP, con buena sensibilidad + pulgar oponible.
Epidemiología
• Mayor en hombres en edad laboral
• Mecanismo Alta Energía
• Accidentes en maquinaria industrial
• Accidentes automovilístico con mano fuera de la
ventana
• Altos costos Problema socioeconómico a nivel
mundial
• 30.000 USD por paciente, sólo en atención médica
(Hoxie et al, J Hand Surg 2009)
Epidemiología
• Pocos centros preparados para el tratamiento de estas lesiones
• En países en vías de desarrollo, mayor incidencia, menos formados
con experiencia para resolverlos
• Prevención CLAVE!!
• Países desarrollados, multas altísimas a industrias por incumplimiento de
normas de seguridad.
• Tratamiento inicial oportuno en centro preparado, crucial en el
pronóstico.
Enfrentamiento inicial
• Protocolo ATLS
• Conocer mecanismo y tiempo de evolución de la lesión
• Tto de Fx Ex: Profilaxis ATB, Antitetánica, Analgesia
• ¿Tengo las capacidades técnicas y la infraestructura necesaria para
otorgarle el mejor resultado posible a este paciente?
• NO Derivar
Enfrentamiento inicial
• Resultado final depende en gran parte del debridamiento inicial y
fijación ósea primaria precoz
• Cirujano debe lograr visualizar el resultado final y tomar las decisiones
para lograrlo
• Tener en cuenta dominancia y expectativas funcionales acorde a
ocupación
Enfrentamiento
• Uno de los objetivos en toda reconstrucción de la mano es entregar al
menos, una pinza básica:
• 1. Muñeca estable.
• 2. Dedos sensibles y móviles (al menos dos).
• 3. Un espacio entre ellos para tomar objetos de distinto tamaño.
Méndez. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(1) 57 - 65
Evaluación
5 elementos:
1. Osteo-articular
2. Tendíneo
3. Cobertura cutánea
4. Vascular
5. Neurológico
Evaluación
• Vascular:
• Coloración de piel en lecho ungueal
• Llene capilar
• Test de Allen
• Neurológico
• Sensibilidad
• Test de discriminación en 2 puntos
• > 15 mm No funcional, insensible
Tratamiento
1. Aseo y debridamiento: Lo antes posible (< 24 hrs.)
2. Estabilización ósea: Importancia de rehabilitación precoz
• Fijación definitiva o transitoria con placas, tornillos, agujas de K
o T.E.
• Rigidez: un índice rígido no sirve. Considerar resultado funcional.
Tratamiento
3. Reparación de tendones, vasos y nervios.
• Con estabilización ósea lograda
• En general se prefiere realizar reparación tendínea > vascular
> nervios
(Neumeister et al, Hand Clin, 2003)
• Concepto de “Dedo Banco” Utilizar tejidos de segmentos
amputados
• Reparación nerviosa primaria Dentro de primeros 3-4 días,
sin tensión, con buen lecho de PB.
Tratamiento
4. Cobertura y Cierre
• Fundamental para protección de estructuras reparadas
• Ventajas conocidas de cobertura precoz falla de colgajos 0,75% v/s 12%
(Godina et al, Plast Recontr Surg, 1986)
Colgajos
• Avances en Microcirugía han permitido aumentar opciones de cobertura.
• Opciones: Depende de lesión a cubrir y experiencia/preferencia cirujano
• Interóseo posterior
• Radial de antebrazo
• Colgajo inguinal
• Colgajo anterolateral de muslo (ALT)
• Colgajo libre lateral de brazo
Tratamiento
Transferencias:
• Ideal realizarlo en un tiempo quirúrgico si es posible reduce costos
hasta en un 25% (Sabapathy et al, Hand Clin 2016)
• Diferentes opciones:
• Hallux - “Wrap arround”
• Ortejos - únicos o en bloques
• “Pulgarización” de dedos
Tratamiento
Reimplantes:
• Indicaciones:
• Amputación de pulgar
• Amputación múltiple de dedos
• Amputación en niños
• Isquemia caliente < 6 hrs, isquemia fría se puede extender plazo (reportes
exitosos hasta 36 hrs)
• Lesiones netas mejor que lesiones por arrancamiento
• Malos resultados en pacientes tabáquicos o con DM
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Tratamiento
¿Qué hacer con los dedos amputados?
- Nunca directo en hielo o agua
- Aseo sólo con SF
- Envolver en apósito seco
- Colocar en una bolsa (estéril) sellada
- Colocar la bolsa en un recipiente con agua y hielo
- No realizar bloqueo troncular de remanentes: lesión
arterias
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Dra. Valentina Echeverría
Residente Medicina de Urgencia
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