¿PENA DE MUERTE O
CADENA PERPETUA?
POSGRADO NUTRIOLOGÍA CLÍNICA, INTEC
ASIGNATURA: NUTRIOLOGÍA CLÍNICA I
DESNUTRICIÓN
“Trastorno de la nutrición por defecto de
asimilación o exceso de desasimilación”
Diccionario Medico Cuyas
Desnutrición
- Desnutrición: Estado “Situación patológica
patológico resultante del derivada de la
déficit en la utilización de deficiencia de sustancias
nutrientes esenciales y energéticas, plásticas o
que se detecta mediante reguladoras respecto a
pruebas bioquímicas y las necesidades del
antropométricas. organismo vivo”.
(Grande Covian).
Desnutrición Clínica
“Situación de alteración del
equilibrio nutricional o
trofopatía, causada por la
enfermedad o su tratamiento,
incluidas la hospitalización y
complicaciones”
Clasificación:
Desnutrición Primaria o
Carencial
Desnutrición Hospitalaria
Desnutrición ligada a
enfermedad
Clasificación
a. Según su origen:
Primaria. Causada por
problemas socioeconómicos,
culturales, políticos o
religiosos.
Secundaria. Causada por
aprovechamiento
inadecuado de los alimentos
debido a enfermedad, y es
responsabilidad del equipo
médico. Se presenta en los
pacientes hospitalizados.
Clasificación
b. Según el tipo de Sustrato
Deficitario:
Energética. Es causada por deficiencia
de la ingestión de sustratos energéticos,
principalmente hidratos de carbono y
grasas; se manifiesta por disminución del
peso corporal, de la grasa y de los
depósitos de glucógeno muscular y
hepático.
Proteica. Es causada por la escasa
ingestión de proteínas y se manifiesta
clínicamente por disminución de la masa
muscular y de las proteínas plasmáticas.
Mixta. Es la desnutrición energético–
proteica causada por la deficiencia del
aporte energético y proteico. Es la más
frecuente en los pacientes hospitalizados.
Clasificación. Cont.
c. Según el tiempo de evolución: Moderada. De acuerdo con la
Aguda. Menos de seis meses de evaluación global subjetiva (EGS)2
aparición. Es la más frecuente en correspondería a la calificación B y en
los pacientes hospitalizados. la VRN al grado 2, es decir, pérdida de
peso corporal mayor de 5% en dos
Crónica. Más de seis meses de
meses, índice de masa corporal (IMC)
evolución. entre 18.5 y 20.5, o ingesta de
d. Según la gravedad: alimentos entre 25 y 50% de los
Leve. Las manifestaciones clínicas requerimientos normales en la semana
presentan alteraciones mínimas. La previa.
valoración de riesgo nutricional Severa. De acuerdo con la EGS
(VRN) podría corresponder a un correspondería a la calificación C y con
daño nutricional grado 1, es decir, la VRN al grado 3, es decir, una pérdida
una pérdida de peso mayor de 5% de peso mayor de 5% en un mes o
en tres meses o ingestión de mayor de 15% en tres meses, o bien un
alimentos entre 50 y 75% de los IMC menor de 18.5 o una ingestión
requerimientos normales en la entre 0 y 25% de los requerimientos
semana previa. normales en la semana previa.
La Inflamación
contribuye ampliamente
al proceso de
desestabilización del
equilibrio fisiológico,
resultando ser en muchas
ocasiones un factor
cooperante de la
desnutrición.
Etiopatogenia
Disminución de ingresos
• En ingesta, anorexia, ayuno, digestión, absorción,
metabolización
Aumento de requerimientos
• Hipercatabolismo (enfermedad, tratamiento)
Aumento de pérdidas (por enfermedad o
tratamiento)
• Digestivas, renales, cutáneas, fístulas, hemo o
linforragias…
DESNUTRICIÓN
Pérdida de Proteína
Corporal
Pérdida de
Masa Corporal
Deterioro de las
Funciones Corporales
Síntomas característicos Emaciación:
Disfunción de órganos vitales como: corazón, pulmones,
hígado, ovarios, testículos, etc.
Diarrea crónica
Anemia
Debilidad general por reducción en la masa muscular
Tendencia a la hipotermia con sensibilidad al frío
Disminuye la capacidad digestiva por disminución de los
jugos gástricos.
Irritabilidad y dificultad para la concentración mental
Deficiencia inmune
Edema ligero ocasional
Decrece la actividad sexual
DPE: Alteraciones funcionales
Alteraciones funcionales
Cambios hormonales
Decrece función tiroidea --> decrece BMR
Decrece gonadotropinas
Decrece somatomedinas --> decrece síntesis músculo/cartilago,
disminuye crecimiento
Disminuye la Tasa metabólica
Disminuye temperatura corporal
Disminuye actividad física, incrementa el sueño
DPE: Alteraciones funcionales
Cambios en las funciones orgánicas: Tracto Gastro
Intestinal –
Perdida de masa y de vellocidades intestinales
Disminuye secreción enzimática
Alteraciones motilidad
Tendencia a sobrecrecimiento bacteriano
Maladigestion y mala-absorción
DPE: Alteraciones funcionales
Cambios en las funciones orgánicas
Hígado:
Perdida masa/degradación del glucógeno
Disminuye sintesis proteica
Acumulo de grasa periportal (cetogenesis e hígado graso)
Insuficiencia hepatica
Musculo-esqueletal
Catabolizmo por GNG - Disminuye masa muscular
Utilizacion cuerpos cétonicos: contracciones lentas
Disfunccion: musculos intercostales –
Disminuye función respiratoria
DPE: Alteraciones funcionales
Cambios en las funciones orgánicas
Sistema Cardiovascular
Disminuye gasto cardiaco
Bradicardia, hipotension
Dilatación, degeneración, fibrosis
Hipotensión postural
Sistema Respiratorio:
Disminución del epitelio ciliado
Reducción aclaramiento bacteriano
Disminuye capacidad inspiratoria
DPE: Alteraciones funcionales
Cambios en las funciones orgánicas
Riñon
Disminuye perfusion,
Disminuye GFR
Incremento GNG
Incremento excreción NH4
Función Immune
Disminuye T-linfocitos
Disminuye actividad citokinas
Anergia
Incremento infecciones (pneumonia)
DPE: Alteraciones funcionales
Cambios en las funciones orgánicas
Sistema Nervioso
Disminuye mielinizacion nerviosa
Disminuye crecimiento encefálico
Diagnóstico
- Cribado Nutricional: - Cribado de Riesgo
La identificación Nutricional: La
presuntiva, en grupos cuantificación, en
poblacionales, mediante personas enfermas o
pruebas de actuación frágiles, de la alteración
rápida, de sujetos en del equilibrio nutricional
situación o riesgo de al objeto de prevenir o
alteración del estado controlar las
nutricional, con el objeto consecuencias del
de actuar precozmente desequilibrio que llevaría
sobre ellas. OMS. a la desnutrición
(Ulíbarri)
Desnutrición Asociada a
Desnutrición Asociada Desnutrición Asociada Problemas Socio-
Indicador a Enfermedad Aguda a Enfermedad Crónica Ambientales (inanición)
Moderada Severa Moderada Severa Moderada Severa
1-Ingesta <75% RED por >7 ≤50% por ≥5 días <75% por ≥1 ≤50% por <75% por ≤50% por
Energética días mes ≥1meses ≥3m ≥1mes
(≥75%RED)
2-Pérdida de
peso
a) 1 semana 1-2% >2%
b)1 mes 5% >5% 5% >5% 5% >5%
c) 3 meses 7.5% >7.5% 7.5% >7.5% 7.5% >7.5%
d) 6 meses 10% >10% 10% >10%
e) 1 año 20% >20% 20% >20%
3-Grasa Depleción Leve Depleción Depleción Depleción Depleción Depleción
Corporal Moderada Leve Severa Leve Severa
Conservada
4-Masa Depleción Leve Depleción Depleción Depleción Depleción Depleción
Muscular Moderada Leve Severa Leve Severa
Conservada
5-Acumulación leve Moderada/severa Leve Severa Leve Severa
de líquidos
Ausente
Capacidad
Funcional
a) N/A Muy Disminuida N/A Muy N/A Muy
Dinamometría (no recomendada Disminuida Disminuida
♀20kg en UCI)
♂30kg
b) Actividades N/A Muy Disminuida Disminución Muy Disminución Muy
Cotidianas moderada Disminuida moderada Disminuida
Diagnostico
Diagnostico
La desnutrición
hospitalaria,
¡siempre! es
iatrogenia medica
“La desnutrición en los pueblos es sinónimo de pobreza,
mientras que la desnutrición hospitalaria es sinónimo de
ignorancia”
P O B RE Z A + I GN O RA N C I A = M U E R T E
Epidemiología
La desnutrición Proteino-Energética (DPE) es una
epidemia mundial.
La prevalencia de DPE en países desarrollados es de 30-
50%.
La DPE en República Dominicana según VGS es de
60% según el IBRANUTRI (Investigación brasileña para
valoración nutricional intrahospitalaria) (Correia, 2003)
Existen pocos Departamentos de Nutrición y Dietética
funcionales en los centros hospitalarios públicos y
privados del país.
Existen alrededor de 350 médicos nutriólogos en el país.
(Más de 320 egresados de INTEC)
TIPOS DE DESNUTRICION
Kwashiorkor
Marasmo
Kwashiorkor-Marasmatico
TIPOS DE DESNUTRICIÓN
* Desnutrición aguda: Kwashiorkor
* Depleción de las reservas de proteína visceral
* Combinación de estrés metabólico con disminución
del aporte de proteínas y calorías
* Hipoalbuminemia, edemas e hígado graso
* Deficiencias de la función inmune
* Estados mixtos: Kwashiorkor Marasmático (mas
habituales)
Kwashiorkor
En niños cursa con edema, hepatomegalia,
alteraciones de los cabellos y piel, siendo poco
encontrada en las enfermerías de adultos.
Hay notable similitud entre adultos y niños en las
manifestaciones de hipoalbuminemia, depresión de
la inmunidad celular, presencia de edemas y ascitis.
Está asociada a situaciones que amenazan la vida,
como trauma y infección en enfermos.
Datos de laboratorio
La DPE leve o moderadamente grave puede causar una
ligera depresión de la albúmina plasmática y una menor
excreción urinaria de urea, debida a la disminución de la
ingesta proteica, y de la hidroxiprolina, lo que refleja un
deterioro del crecimiento.
El aumento de 3-metilhistidina urinaria refleja la
degradación muscular.
En el marasmo y el kwashiorkor, los porcentajes de agua
corporal y de agua extracelular están aumentados
Datos de laboratorio Cont.
Los electrólitos, en especial Potasio y Magnesio, están
depletados; los niveles de algunas enzimas y lípidos
circulantes son bajos, y la urea sanguínea disminuye.
Existe Anemia, que suele deberse a deficiencia de hierro, y
acidosis metabólica.
Es común la diarrea, a veces agravada por deficiencia de
disacaridasas intestinales, en especial lactasa.
El kwashiorkor
Se caracteriza por niveles
bajos de:
Albúmina plasmática (10 a 25
g/l)
Transferrina
Aminoácidos esenciales
(especialmente los de cadena
ramificada)
ß-lipoproteínas y glucosa
Kwashiorkor analitica
Hemograma
Bun
Orina
Creatina en suero
Potasio sérico
Proteínas totales
Albúmina
DATOS MARASMO KWASHIORKOR
Más frecuente
Más frecuente en
Edad. después del primer
menores de un año.
año.
Edema. Negativo. Positivo.
Instalación. Crónica. Aguda.
Carencia básica. Calorías. Proteínas.
Alteraciónes en
Negativo. Positivo.
piel y pelo.
Atrofia muscular
Atrofia del tejido enmascarada por la
Tejido muscular.
(nalga tabaquera). grasa subcutánea y
el edema.
Cara. Cara de "viejito". Cara de luna llena.
TIPOS DE DESNUTRICION
* Desnutrición Crónica: Marasmo
* Deprivación de aporte calórico
* Disminución de la masa muscular
* Ausencia de grasa subcutánea
* Compromiso de la función
inmunitaria
Marasmo
La pérdida de peso está representada por el
adelgazamiento, conllevando a funciones corporales
disminuidas, como temperatura por debajo de lo normal,
disminución de la frecuencia cardíaca y tasa metabólica y,
constipación intestinal.
En algunos casos se puede observar diarrea de ayuno
(evacuaciones en pequeña cantidad y con moco).
El adulto con desnutrición crónica presenta características
similares a las de los niños, siendo común la ausencia de
grasas en el tejido subcutáneo, disminución de la masa
muscular y delgadez, con huesos, en general, visibles.
Marasmo
Desnutrición mixta
La combinación entre desnutrición crónica y aguda
es consecuencia del estado de desnutrición crónico
en paciente sometido a stress agudo, como trauma,
intervención quirúrgica o infección.
Es una situación grave, ya que el paciente presenta
riesgo aumentado de infecciones y de otras
complicaciones
VALORACIÓN NUTRICIONAL
* Cambios por tipo de desnutrición
Marasmo Kwarshiorkor Mixto
Peso
CMB
Albumina
Linfocitos
Inmunidad
CONSECUENCIAS
• Pérdida de masa muscular
• Pérdida severa de peso
• Cicatrización lenta de las heridas
• Deterioro de los mecanismos de inmunidad
• Falla multi-orgánica
• Aumento de la estadía hospitalaria
• Mayor mortalidad
• Incremento de los costos
Diagnóstico Diferencial
Los cambios cutáneos en el kwashiorkor difieren de los de
la pelagra, en la cual aparecen en la piel expuesta a la luz y
son simétricos.
El edema de la nefritis, la nefrosis y la insuficiencia cardíaca
va acompañado con otros rasgos de estas enfermedades y
responden al tratamiento específico.
Puede diferenciarse la hepatomegalia por trastornos del
metabolismo del glucógeno y la fibrosis quística
Estudio Nacional de
Desnutrición Intrahospitalaria
OBJETIVOS GENERALES
Determinar la prevalencia de desnutrición proteino-
energética (DPE) en los hospitales públicos del país,
identificando los posibles factores asociados.
Describir el patrón de alimentación habitual de los
pacientes hospitalizados.
Fuente: Barranco V. J. “Estudio Nacional de Desnutrición Intrahospitalaria,” Julio – Diciembre 2005
Objetivos específicos
Determinar la tasa de DPE según la valoración global
subjetiva (VGS) y la valoración nutricional
especializada (VNE).
Relacionar el estado nutricio con las siguientes
variables:
a) Sexo
b) Tipo de patología
c) Tiempo de hospitalización
d) Duración del ayuno intrahospitalario
e) Niveles séricos de albúmina
Determinar la frecuencia de consumo de los siguientes grupos de
alimentos.
a) Frutas y jugos
b) Verduras
c) Cárnicos, pescados y huevos
d) Lácteos
Determinar la frecuencia de omisión de las comidas.
HOSPITAL PROVINCIA MUESTRA (20%)
1.-SALVADOR B. GAUTIER (IDSS) STO. DGO. D. N. 23
2.-LUIS E. AYBAR (SESPAS) STO. DGO. D. N. 15
3.-PADRE BILLINI (SESPAS) STO. DGO. D. N. 20
4.-PEDRO E. MARCHENA (SESPAS) BONAO 7
5.-J. MA. CABRAL Y BAEZ (SESPAS) SANTIAGO 33
6.-SAN VICENTE DE PAUL (SESPAS) SAN FCO. MACORÍS 31
7.-LUIS L. BOGAERT (SESPAS) MAO 6
8.-JUAN P. PINA (SESPAS) SAN CRISTÓBAL 5
9.-NTRA. SRA. DE REGLA (SESPAS) BANÍ 10
TOTAL DE CASOS 150
Fuente: Barranco V. J. “Estudio Nacional de Desnutrición Intrahospitalaria,” Julio – Diciembre 2005
Desnutrición según la
Valoración Global Subjetiva
12%
A (normal)
47%
B (DN leve/
moderada)
41% C (DN severa)
Fuente: Barranco V. J. “Estudio Nacional de Desnutrición
Intrahospitalaria,” Julio – Diciembre 2005
Desnutrición según
Valoración Nutricional Especializada
15%
33% Normal
DN leve
DN moderada
33% DN severa
19%
Fuente: Barranco V. J. “Estudio Nacional de Desnutrición
Intrahospitalaria,” Julio – Diciembre 2005
Conclusiones
1. La prevalencia de DPE en los hospitales públicos del país es de 53%
según la VGS y de 67% según la VNE.
a) DPE leve 19%
b) DPE moderado 35%
c) DPE severo 15%
2. La DPE es más frecuente en los hombres y en los pacientes
afectados de patologías clínicas.
3. Factores potenciales asociados a la DPE:
a) Edad mayor de 55 años
b) Malos hábitos alimentarios
c) Estancia hospitalaria prolongada
d) Falta de recursos humanos, tecnológicos y económicos para enfrentar la DPE
Fuente: Barranco V. J. “Estudio Nacional de Desnutrición Intrahospitalaria,” Julio – Diciembre 2005
Desnutrición en Hospitales:
Evidencias Criticas
El esqueleto en el armario del hospital
•Solo 15% de los enfermos consume frutas diariamente y
14% verduras; 23% cárnicos y 34% lácteos
•86% de los enfermos ingiere menos de 30 kcal/kg y 55%
menos de 20 kcal/kg
•48% de los enfermos continuaba perdiendo peso en las
últimas 2 semanas
•45% de los enfermos tenía albúmina sérica menor de 3.5
g/dl
Otras Evidencias Criticas
Solo 3% de los expedientes hace referencia al estado nutricio, a
pesar de que 50% de los enfermos presentaban DN mod/severa
43% de los expedientes no se registra peso corporal al ingreso
18% de los pesos registrados era estimado por paciente y o
familiar
57% de los casos había balanza funcional accesible.
Solo un 5% de los enfermos recibió terapia nutricional
especializada.,
Más Evidencias Criticas
Un patrón de alimentación habitual inadecuado
Aumento de los síntomas GI durante la hospitalización
Disminución de la ingestión proteino-energética
Aumento de los requerimientos nutricionales
Estancia hospitalaria prolongada
“ Estoy convencido de que la desnutrición
iatrogénica se ha convertido en un factor
significativo para determinar los resultados
de la enfermedad en muchos pacientes “
Dr. C. Butterworth / 1974
Dieta Hospitalaria: Una negación de las leyes de la Alimentación
Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas.
Insuficiente: Bajo aporte proteino-energético
Desbalanceada: Deficiencia de alimentos
proteicos y ausencia de los reguladores.
Muy poco variada: Monótona
Inadecuada: prescripción, estado de salud-
enfermedad, muy pobre estímulo sensorial.
Pobre higiene
Prácticas hospitalarias que afectan
la salud nutricional del paciente :
•Poco respaldo de la administración de hospitales y clínicas
•Falta de conciencia del problema por parte de los médicos
•Limitado conocimiento medico acerca de las terapias nutricionales
•Se considera un problema para otros profesionales
•Solo se considera importante cuando la desnutrición se hace evidente, lo
que significa que ya estamos en presencia de una desnutrición severa
•En el examen físico inicial no se incluye ningún tipo de evaluación
nutricional (falta de registro de estatura y peso al ingreso y durante la
hospitalización)
Otras Practicas hosp.
Periodos frecuentes de ayuno prolongado
Falta de control y registro de la ingesta real del paciente.
Abuso en la indicación de sueroterapia prolongada
como único aporte nutricional
Pérdidas extras de nutrientes por complicaciones del
tratamiento o por la enfermedad de base.
Administración de medicamentos que interfieren en el
proceso de nutrición.
Inadecuación del soporte nutricional y retraso en su
instauración
Población de riesgo de sufrir desnutrición a
la que debemos prestar la máxima atención:
Neoplasias del tracto digestivo
Fístulas enterocutáneas
Enfermedad inflamatoria intestinal
Hepatopatías
Síndrome de intestino corto
Enteritis post-radiación
Pancreatitis
Diabetes
Cont…población riesgo
SIDA
Sepsis
Cirugía mayor
Cáncer
Traumatizados
Quemados
EPOC
Insuficiencia renal
Ancianos
Población infantil en general
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN
EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
Curación más lenta del proceso que llevó al paciente al
hospital.
Mayor frecuencia de complicaciones.
Morbi-mortalidad más elevada.
Hospitalización más prolongada.
Mayores costes.
LA SENTENCIA
MARASMO KWASHIORKOR
Cadena Perpetua Pena de Muerte
Juez: Juez:
Pobreza Ignorancia