INSTITUTO GASTROENTEROLÓGICO
BOLIVIANO JAPONES
HERNIOPLASTIA
LAPAROSCÓPICA
TAC
RESIDENCIA MEDICA
SERVICIO DE CIRUGIA
Dr. Evert Salazar Oyola
ANATOMIA LAPAROSCOPICA
PARED ANTERIOR DEL
ABDOMEN : 5 LÍNEAS
1.- Uraco
2.- Residuos de arteria umbilical
3.- Vasos epigástricos
4.- Conducto deferente
(ligamento redondo )
5.- Vasos espermáticos
Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
Cirugía de Shackelford
POSIBLES SEDES DE LAS HERNIAS
A.- Hernia directa oblicua interna
B.- Hernia oblicua externa
C.- Hernia femoral
Objetivo y metosos
• Identificacion de los fefectos herniarios
• Reduccion de las hernias
• Refuerzo de toda el área de debilitamiento
Responde a
requisitos
conceptuales
Desventajas
SiempreVentajas
Conlleva•un requiere de
de la una Que si sean
numero de tratadas las
anestesia general
recidivas muy técnica hernias
bajo transperitoneal bilaterales
• Hospitalización, costo
• Capacidad y experiencia
Permite
tratar con
éxito las
hernias
recidivas
Indicación Indicación
Inguinal o femoral
Electiva o urgencia Riezgo anestesiológico
Monolateral o bilateral Adherencias del abdomen
Primitivas o recidivas anterior
PREPARACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN
Técnica quirúrgica
• Posición del paciente
Posición supina , cuello extendido y cabeza girada
POSICION
●
hacia el lado conservado, un rollo de hombro es
útil con una laringe de baja altitud o cuello corto
Una incisión transversal se realiza en un
INSICION
●
pliegue natural de la piel en aproximadamente
el nivel de cartílago cricoides
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Cirugía de Shackelford
ENFOQUE
• Se desarrollan colgajos subplatimales
• El musculo omohioideo puede ser movilizado
por arriba o abajo
• El nervio laríngeo recurrente estará en riesgo
MOVILIZACION DE SACO
DIVERTICULAR
• La parte mas difícil puede ser
identificar y movilizar el saco
diverticular
• La boca del saco sale de la hipo
faringe posterior
• separar cuidadosa mente de l
tejido fibroadiposo adyacente Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
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MIOTOMÍA
CRICOFARÍNGEA
●
Antes de la transección del divertículo,
miotomía 1 a 2 cm a la izq. De la línea
media del segmento posterior
faringoesofagico
●
El musculo es dividido sobre el una
pinza
●
El dilatador colocado en el esófago
simplifica este paso
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Cirugía de Shackelford
DIVISIÓN DE SACO
DIVERTICULAR Y
REPARACION DE MUCOSA
●
Resecado o suspendido
●
Se coloca suturas separadas a 180
grados e la boca del divertículo
●
La sección se realiza tijeras o grapadora
●
Se realiza cierre
●
Drenaje aspirativo y se cierra la herida
en dos capas
Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
Cirugía de Shackelford
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• Si el divertículo fue resecado, los pacientes estarán en NPO por
3 días y un tubo de alimentación enteral
• Deglución con bario al 3 día para detectar fuga
• Alta hospitalaria medida que hayan tolerado la dieta
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COMPLICACIONES
• De la reparación abierta son las del daño a estructuras
adyacentes durante el enfoque y de las complicaciones
infecciosas relacionadas con la fistula salival y la aspiración
crónica
• Engel y Panje fistula (6.3%), lesión del nervio faríngeo, ( 3.6 % ),
mediastinitis (3.1 %), neumomediastino ( 0.8 %) y muerte (2 %)
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MIOTOMIA LARGA POR ESPASMOS
ESOFAGICOS DIFUSOS
• MANEJO QUIRÚRGICO
Planificación operatoria. Pacientes informados sobre los
riesgos, perforación esofágica, disfagia persistente exacerbación
de reflujo
Colocación de paciente. De cubito lat. Izquierda, un rodillo
axilar para reducir la compresión del nervio
Manejo de vías respiratorias. Paciente intubado con tubo
endotraqueal de doble lumen
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Cirugía de Shackelford
ENFOQUE
TORACOSCÓPICO
●
Colocación de los puertos
Retracción del
diafragma
Una sutura del tendón central del diafragma para facilitar la retracción, y se exterioriza hacia afuera a través de la pared torácica
●
Disección pleural y
movilización del esófago
●
Se divide el ligamento pulmonar a nivel de vena pulmonar
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●
Disección sobre el plano a vascular que recubre el esófago
DISECCION
●
Disección de la vena ácigos usando una grapadora endoscópica
SUPERIOR
ESOFAGOMIOTO
MIA
●
Miotomia de 6-7 cm del diafragma utilizando un electrocauterio a través
de la capa de musculo circular y exponer la mucosa esofágico
Evaluación de
●
fugas y cierre
Endoscopia cuidadosa para examinar la mucosa o detectar evidencia de lesiones
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●
Un tubo torácico se deja en su lugar a la terminación de la cirugía y cierre de incisión cutánea
ENFOQUE DE
TORACOTOMIA IZQUIERDA
●
Incisión. 6to o 7mo espacio intercostal
●
Se deja una SNG para facilitar la identificación del esófago
●
Y se retrae el pulmón superior , lejos del hiato.
INCISION PLEURAL Y
EXPOSICION ESOFAGICA
Apertura del pleura que recubre el esófago el
●
esófago puede ser rodeado con un drenaje de
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Penrose para facilitar la retracción Cirugía de Shackelford
INCISION PLEURAL Y
EXPOSICION ESOFAGICA
Apertura del pleura que recubre el esófago el
●
esófago puede ser rodeado con un drenaje de
Penrose para facilitar la retracción
MIOTOMIA
ESOFAGICA
Usando tijera de metzenbaum o
●
dispositivo de energía se hace una incisión
longitudinal para exponer las fibras
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musculares circulares Cirugía de Shackelford
CIERRE DEL PECHO
●
Se aplican los principios estándar de cierre de
toracotomía
●
Un tubo de drenaje torácico único se deja en su
lugar en el espacio pleural para ayudar en la
expansión pulmonar
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CUIDADOS
POSTOPERATORIOS.
• Estancia hospitalaria 1 a 2 COMPLICACIONES
días Reflujo
• Deglución bario antes del Disfagia
inicio de la ingesta oral Perforación
• Dieta líquida puede iniciarse
al 1 día postoperatorio
progresión de dieta según
tolerancia
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MIOTOMIA LAPAROSCOPICA DE HELLER Y
FUNDUPLICATURA ANTERIOR PARA ACALASIA
ESOFAGICA
MANEJO QUIRÚRGICO.
PLANIFICACION
PREOPERATORIA Y
●
●
Evaluación sistemática y cuidadosa
Cubito supino
POSICIÓN
COLOCACION DE PUERTOS
●
5 trocares de 10 mm
●
La 1 ra a 14 cm distal de xifoides line a media y agua de veres, insuflar a 15 mmhg, puerto óptico
●
Puerto 2 LMCI, puerto 3 LMCD, puerto 4 y 5 se colocan bajo los márgenes costales D I Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
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DISECCION
●
Se divide el lig. gastrohepatico hasta que se separa el
esófago
●
Seccionar la membrana frenoesofagica e identificar el
nervio vago anterior
●
Separación del pilar izquierdo de la cruz del esófago
DIVISÍON DE LOS VASOS GASTRICOS
CORTOS
Se dividen todos los vasos gástricos de todo el camino del pilar izquierdo
●
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MIOTOMIA
La miotomía se realiza al lado derecho del esófago
●
de unos 3 cm por encima de la unión gastroesofagica
FUNDUPLICATURA PARCIAL
Se usan dos filas de suturas la primera al lado izq. Del
●
esófago , la puntada sup. Toma el fondo la capa muscular
del esófago, y pilar izq. de la crus
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GASTROPLASTIA DE COLLIS
MANEJO QUIRÚRGICO
●
PANIFICACIÓN PREOPERATORIA todos los estudios incluyendo
esofagograma, EGD, manometría y pruebas ph disponibles y se revisaran
en el momento de la cirugía
●
POSICIONAMIENTO trendelenburg es la de elección
MEDICION DE LA GASTROPLASTIA
●
Disección de la almohadilla de grasa de la UGE. La
almohadilla de grasa es elevada con una pinza a traumática Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
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MEDICIÓN DE GASTROPLASTIA
Con una pinza previamente medida se estima la
●
longitud intraabdominal para la gastroplastia
RETRACCIÓN INTRAABDOMINAL Y
COLOCACIÓN DE BUJIA
Marcando la gastroplastia de Collis con un dilatador de 48 fr en
●
su lugar y drenaje de penrose liberado , medir de 2.5 a 3 cm
distal al diafragma cerrado el angulo de his y luego marcar a la
izquierda Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
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RETRACCIÓN INTRAABDOMINAL Y
COLOCACION DE BUGIA
Marcado la gastroplastia de Collis , con un
●
dilatador de 48 fr en su lugar y drenaje de
Penrose liberado , medir de 2.5 a 3 cm distal
del diafragma cerrado desde el ángulo de His
y luego marcar a la izquierda lateralmente
PRIMERA TRAYECTORIA DE GRAPAS
●
Con uno o dos disparos de grapadora endoscópica
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SEGUNDA TRAYECTORIA DE GRAPAS
● •e
Una segunda trayectoria de grapados es paralela al dilatador y cefálica
EXTRACCIÓN DE LA CUÑA DEL
ESTÓMAGO
●
Directo a través de los trocares o en una bolsa
FINALIZACIÓN DE LA
FUNDOPLICADORA
Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
Con una fundoplicatura completa Nissen 360 grados o parcial de Toupet 270
●
Cirugía de Shackelford
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
• NPO, y seguido de COMPLICACIONES
esofagograma con contraste Fugas 24 horas
hidrosoluble el 2do dia Derrame pleural
postoperatorio para evaluar Neumotorax
fuga , si es negativo se
progresa dieta y alta al 2do
o 3er día de dieta completa
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REPARACIÓN TRANSTORACICA DE
HERNIA HIATAL
MANEJO QUIRURGICO
●
INDICACIONES
●
PLANIFICACION OPERATORIA
●
POSICIONAMIENTO
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TORACOTOMIA
●
6to espacio intercostal
●
Después de que el ligamento pulmonar inferior se
desmonta con electrocauterio , la pleura
mediastinal se abre a nivel de la vena pulmonar
interior exponiendo el esófago distal.
●
El esófago se moviliza, teniendo cuidado de
conservar los nervios vagos de la parte anterior y
posterior, los cuales son rodeados junto con el
esófago, mediante un Penrose
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Cirugía de Shackelford
Con tracción hacia
arriba sobre el drenaje
de Penrose que rodea el
esófago y contracción
sobre el diafragma, se
incide el ligamento
freno esofágico
Se ingresa a ciudad
peritoneal y el lóbulo
izquierdo del hígado es
visible, se expone el
pilar lateral
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• Se retrae la unión
gastroesofágica y los pilares
mediales expuestos, mediante
mediante la incisión del
peritoneo a lo largo de la cara
postero medial de la cardias.
• La curvatura alta menor se
moviliza dividiendo
parcialmente el ligamento
gastrohepatico que permite el
fondo se a pasado por detrás de
la parte superior del estomago
para la funduplicatura.
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• Con un dedo se barre
circunferencialmene
• El fondo gástrico se jala con
una pinza y de 4 a 6 vasos
gástricos cortos se ligan y
dividen, movilizando de 10 a
15 cm de la curvatura mayor
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La almohadilla de grasa se
retira, para permitir la
localizacion exacta de la
unión gastroesofágica para
la gastroplastia de Collis y
procedimiento de Nissen
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R
Se coloca suturas a
través de los pilares
mediales comnsando
posterior y continuar
hacia el esófago
Las suturas se vuelven a
cargar a través del pilar
lateral
Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
Cirugía de Shackelford
Si el acortamiento esofágico
esta presente, se realiza una
gastroplastia de Collis
El dilatador esofágico se
desplaza contra la
curvatura menor del
estomago y una abrazadera
del conducto en ángulo se
utiliza para ayudar a aplicar
la grapadora GIA de 3.5
mm al estomago adyacente
al dilatador y paralela a la
curvatura menor, alargado
el tubo esofágico por
aproximadamente 5cm
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• En la línea de grapas
se realiza suturas de
Lembert continuas
PDS 4/0
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Cirugía de Shackelford
El fondo se pasa por
detrás del tubo de
gastroplastia
Una funduplicatura de
Nissen blanda de 2 a 3
cm se lleva a cabo con
suturas de seda 2/0
colocadas a 1 cm de
separación, que pasa
por el fondo tubo de
gastroplastia y el
fundus gástrico
nuevamente
Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
Cirugía de Shackelford
La línea de suturas es
cosida nuevamente con
suturas de Lembert
continua 4/0 PDS
Las suturas crurales de
seda previamente
colocadas, se retraen
hacia arriba y la
funduplicatura se
reduce por debajo del
diafragma
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Cirugía de Shackelford
Funduplicatura se fija a
la superficie inferior del
diafragma con tres
suturas de colchonero
interrumpidas de
Prolene 2/0,
horizontales
seromusculares que se
hacen pasar a traves del
estomago y luego al
diafragma alrededor de
la circunferencia al
hiato
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CUIDADOS
POSTOPERATORIOS COMPLICACIONES
Sangrado
• SNG succión continua y Esplenectomía
se retira el dia 3 Taponamiento
• Control de dolor pericárdico
• Dia 5 deglución de bario Neumotorax o derrame
para estudio pleural
• Fuga gástrica
Hernia recurrente
Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
Cirugía de Shackelford
FUNDUPLICATURA DE NISSEN LAPAROSCOPICA
MANEJO QUIRURGICO
●
Planificación preoperatoria
●
Posicionamiento de litotómica
modificada vs supina
●
Colocación de tres trocares, un
cuarto trocar para la cámara
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DERRIBAR AL LIGAMENTO
FRENOGÁSTRICO IZQUIERDO
●
La disección comienza en el lado
izquierda
●
Los vasos gástricos cortos se colocan en
tensión para permitir la división segura
sin lesiones al estomago
●
Los vasos gástricos cortos se dividen
cerca de la curvatura mayor del estomago
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El vaso gástrico corto mas
superior está posterior y se
dividirá para liberar en
fondo
EXPONER TODA LA CRUS
IZQUIERDO
La membrana frenoesofágica izquierda
●
se abre a lo largo su longitud
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ABRIR EL LIGAMENTO
GASTROHEPATICO
El pilar derecho se expone al abrir ampliamente
●
el ligamento gastrohepatico, teniendo cuidado de
evitar lesiones a los nervios de Latarjet
ENTRAR EN LA MEMBRANA
FRENOESOFAGICA DERECHO
●
Las adherencia peritoneales a
lo largo del pilar derecho se
inciden Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
Cirugía de Shackelford
CONECTAR DISECCIONES HIATALES
IZQUIERDA Y DERECHA
●
Las disecciones derecha e izquierda de la membrana
frenoesofágica se conectan tanto anterior como posterior
con cautela de no lesionar los nervios vagos
●
Por lo menos 3 cm de esófago se movilizan dentro de la
cavidad abdominal
REAPROXIMACION DE LA CRUS
POSTERIOR
Los pilares derecho e izquierdo se aproximan por
●
detrás con sutura permanente fuerte de manera que el
hiato acepta cómodamente una bujía intraesofágica Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
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PUNTADA DE MARCADO DE LA
PARED DEL ESTÓMAGO POSTERIOR
Una puntada de marcado se coloca en la pared
●
gástrica posterior para identificar de porción
del fondo a ser llevado a la derecha del esófago.
PASAR EL FONDO POSTERIOR A LA
UNION GASTROESOFÁGICA
Con el dren Penrose se retrae la unión
●
GE y el fondo gástrico es agarrado
con pinza y llevado por detrás de la
UGE Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
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IDENTIFICAR, Y AGARRAR EL
ESTOMAGO ANTERIOR
Relación del esófago para la fundoplicatura
●
CREACIÓN DE LA FUNDOPLICATURA
Una ves confirmado la GS de la
●
fundoplicatura cuatro suturas permanentes
seromusculares del fonfo anterior al fondo
posterior para asegurar la F sobre un total de
3 cm, y se retira el dren penrose y la bujía
intraesofagica es guiada hasta el estomago
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Cirugía de Shackelford
Para orientar
apropiadamente al fondo se
pliega para el segundo,
tercer y cuarto punto de
sutura fondo a fondo,
sujetar la primera puntada
fondo a fondo y retraer
cefálico al pilar derecho
Esto dara lugar a la
apropiada alineación de la
línea de sutura del fondo
entre las diez y once en
punto
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CUIDADOS OPERATORIOS
• Se puede iniciar dieta al 2 do día postoperatorios a lo largo de 2
semanas la dieta se hace progresar lentamente
• No levantar objetos pesados o actividad física
agresivaestrictamente durante 6 semans
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REPARACIÓN DE HERNIA HIATAL
LAPAROSCÓPICA CON MALLA
MANEJO QUIRÚRGICO
●
Planificación operatoria
●
Posicionamiento.
●
Colocación de puertos.
REDUCCIÓN
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DISECCÍON DEL HIATO Y SACO
HERNIARIO
La membrana frenoesofágica y el
●
saco herniario se dividen en el
borde muscular del crus
MOVILIZACION DEL ESÓFAGO
Se coloca un drenaje Penrose
●
alrededor del esófago distal Procedimientos técnicos en cirugía Michael Mulholland
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CIERRE CRURAL
Cierre primario del defecto
●
crural posterior con suturas
interrumpidas
COLOCACION DE MALLA
●
Una malla biológica en forma de U o C, a
través de un puerto de 11 mm.
●
Suturas permanentes , y si una incisión
relajante fue necesaria también se cubre con
malla
FUNDOPLICATURA
Una fundoplicatura completa siempre y
●
cuando la motilidad esofágica del paciente
lo permita para tratar el reflujo y para evitar
una nueva formación de una hernia
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS COMPLICACIONES
Hemorragia, infección
Manejo de liquidos Cambio fifiologico
Manejo del dolor pulmonar
Neumotorax
No levantar objetos pesados
Recidiva de la hernia
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ESOFAGECTOMÍA DE IVOR LEWIS
MANEJO QUIRÚRGICO
●
Planificación operatoria
●
posicionamiento
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MOVILIZACION DEL CONDUCTO
GASTRICO
●
Disección del ligamento gastrocolico preservando
la art. Gastroepiploica derecha cualquier
adherencia se divide cuidadosamente
●
Se moviliza el duodeno maniobra de kocher
●
El pedículo gástrico izquierdo se identifica y se
divide en el origen del tronco celiaco
●
Los pilares del diafragma y el esófago distal se
identifica y la membrana frenoesofagica se divide
a continuación para facilitar la movilizacion
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FORMACION DEL CONDUCTO
GASTRICO
●
Formación del conducto gástrico
utilizando una grapadora endoscópica
lineal. El conducto gástrico debe tener
5 a 6 cm de diámetro
●
Piloroplastia HEINEKE-MIKULICZ
●
Confección de una sonda de
alimentación yeyunostomia
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MOVILIZACIÓN TORÁCICA DEL
ESOFAGO
●
Toracotomia posterolateral derecha 5 to EIC
●
El pulmón se aísla con un tubo de doble lumen
en el pecho y el pulmón derecho se retrae hacia
delante
●
Incisión del ligamento pulmonar
●
La pleura mediastinal a lo largo del esófago se
realiza una incisión y es rodeado con un
drenaje Penrose, se moviliza desde el hiato
hasta la vena ácigos
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• Movilización del
esófago intratorasico
utilizando un
disector ultrasónico ,
la vena ácigos se
utiliza de forma
rutinaria
• La anastomosis
esofagogastrica se
realiza generalmente
a este nivel
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ANASTOMOSIS ESOFAGOGASTRICA
●
Formación de la anastomosis
esofagogastrica utilizando una
grapadora circular AFF
●
La finalización de la anastomosis
esofagogastrica con resección del
sitio de gastrostomía con una
grapadora endoscópica lineal
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CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y COMPLICACIONES
SNG se coloca en baja • Neumonía
succión para evitar la • Fuga anastomótica
estasis gástrica y • Retraso de
aspiración vaciamiento gástrico
Balance de liquidos • Reflujo
estrecho • Neumonía por
Nutricion enteral puede aspiración
iniciarse a los 3 días
Un estudio de deglusion de
bario
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TRATAMIENTO POR PERFORACIÓN DE
ESOFAGO: CERVICAL, TORÁCICA, Y ABDOMINAL
MANEJO QUIRÚRGICO
●
Planificación
preoperatoria
●
posicionamiento
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REPARACIÓN Y DRENAJE DE UNA
PERFORACIÓN CERVICAL
●
Incisión de la piel
●
Disección ( musculo esternocleido
mastoideo, no dañar el nervio laríngeo
recurrente )
●
Reparación( prolongación de la abertura en
la muscularis propia, sutura absorbible en la
mucosa y no absorbible en la muscular o en
algunos casos en una sola capa)
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COLGAJO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
●
Proteger con un colgajo
vascularizado , la cabeza esternal del
m. esternocleidomastoideo se separa
mediante electrocaiterio y el musculo
se fija con puntos separados
●
Drenaje.
●
Cierre.
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REPARACION Y DRENAJE DE
PERFORACION TORÁCICA
●
Incisión de la
piel.
●
Disección.
PREPARACION DEL COLGAJO
INTERCOSTAL
Periostio de la 5 ta costilla, los
●
musculos intercostales se disecan de
la costilla superior mediante la
eliminación del priostio y siguiendo
el borde inferior de la nervadura
superior, tener cuidado con el haz
neurovascular con el colgajo
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REPARACIÓN
●
Se identifica el lugar de perforación,
movilizar el esófago a nivel de la perforación
circunferencialmentecolocar dren penrose,
la reparación debe proceder de una a dos
capas con sutura interrumpida absorbible
●
Aproximación de colgajo de músculo
intercostal preparado al sitio de reparación
y fijar
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Drenaje se irriga la cavidad
torasica y se dejan cerca de
la reparación dos drenajes
Cierre las costillas se
aproximan con suturas en 8
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CUIDADOS
PORTOPERATORIOS
COMPLICACIONES
• SNG bajo succión continua Neumonía
Fuga anastomótica
• Manejo de liquidos
Retraso en el
• Manejo de nutrición parenteral vaciamiento gástrico
y enteral al 3 er dia
REPARACIÓN Y DRENAJE DE UNA
PERFORACIÓN ABDOMINAL
●
Incisión de la piel
●
Disección
●
Reparación
●
Drenaje
●
Cierre
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