SANGRADO
TUBO DIGESTIVO
Dra. Valeria Fernández Villanueva
R1. UMQ
Miércoles 08 de julio, 2021
Definición
• Se define como la extravasación de sangre a
cualquier nivel del aparato digestivo y que
alcanza la luz esófago-gástrica, intestinal
o colónica.
• Se toma como referencia el ángulo de Treitz
yeyuno)
Ruiz Cereceres, Jaime Iván. APUNTES EN MEDICINA DE URGENCIAS. Sección IV Urgencias Comunes en
Gastroenterología. Capitulo 28: Sangrado Tubo Digestivo. Páginas 345-355. Primera edición, México 2021.
Clasificación
Ángulo de
STDA
Treitz
STD
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STDB
Capitulo 28: Sangrado Tubo Digestivo. Páginas 345-355. Primera edición, México 2021.
• Esófago
STD • Estomago
• 1º porción
A intestino delgado
(ángulo
[Link])
• Mayor porción
STD intestino grueso
• Recto
B • Ano
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Comunes en Gastroenterología. Capitulo 28: Sangrado Tubo Digestivo. Páginas 345-355. Primera
STDA
• Se considera STDA aquel originado en los primeros segmentos del tubo
digestivo desde la boca hasta el ángulo [Link] (ángulo de Treitz)
• Es 1 de las más comunes urgencias médicas que se presentan en México
y el mundo.
• La ulcera péptica es reportada como la causa más frecuente de sangrado en
tubo digestivo alto.
• La mortalidad va del 2 al 10% independientemente del uso popular de
inhibidores de bomba de protones y el tratamiento para H. pilory.
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Capitulo 28: Sangrado Tubo Digestivo. Páginas 345-355. Primera edición, México 2021.
Manejo estructurado de los pacientes con STDA
Estabilización Intervención Cuidados
Estratificación
hemodinámica farmacológica posteriores al
del riesgo
temprana y endoscopica procedimiento
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Gastroenterología. Capitulo 28: Sangrado Tubo Digestivo. Páginas 345-355. Primera edición, México 2021.
Etiologías + frecuentes de
•
•
STDA
Es aquella que tiene su origen por encima del ángulo de Treitz.
Las lesiones ulcerativas son más frecuentes que las varicosas.
• Es una urgencia médica frecuente.
• Mortalidad de 5-10% pero puede elevarse hasta 35%.
• Población más vulnerable > 60 años en 25% casos.
GUIA DE PRÁCTICA CLINICA: PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO
[Link]
fecha de consulta: martes 05/07/2021
Etiologías +
frecuentes de
STDB
GUIA DE PRÁCTICA CLINICA: PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO
[Link]
Clasificación
CAUSAS FRECUENTES DE STD EN
ADULTOS
STD
SANGRADO TUBO DIGESTIVO ALTO:
• Ulcera gástrica o duodenal
• Gastritis o duodenitis erosiva
• Esofagitis erosiva severa
• Varices esofágicas y gastropatía portal STDA STDB
hipertensiva
• Síndrome de Mallory-Weiss
• Lesiones timoratos (pólipos, cáncer)
SANGRADO TUBO DIGESTIVO BAJO:
• Diverticulitis Hematemesis
• Angiodisplasia
• Cáncer/Pólipos
Rectorragia
• Enfermedad del recto (hemorroides, fisuras)
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
Melena
Hematoquezia
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Hematemesis Melena Hematoquezia
• Vómito de sangre del tracto GI superior • Evacuaciones de • Paso de sangre
y ocasionalmente después del descenso
de sangre desde la nasofaringe. Puede ser color negro o fresca o alterada
roja, café o negra “pozos de café” brea, pasaje de por el recto,
dependiendo de la duración de contacto heces negras por usualmente
con los ácidos gástricos. La hematemesis
rojo-brillante implica hemorragia activa hemorragia GI debido a
desde el esofago, estómago o duodeno superior, sangrado
que puede llevar a un colapso proveniente de colónico
circulatorio y constituye una urgencia
mayor. Los pacientes que se presentan intestino • Hemorragia GI
con hematemesis tienen una mortalidad delgado o colon abundante o del
más alta que aquellos que se presentan de lado derecho.
únicamente con melena. El vómito en
intestino
pozos de café se refiere a la expulsión de delgado.
material negro, significa que el sangrado
se ha detenido o ha sido relativamente
modesto.
La hemorragia GI abarca desde la hemorragia aguda con una pérdida visible de sangre, hasta la hemorragia crónica
oculta, en la que se producen pequeñas pérdidas hemáticas de forma continúa que inicialmente no originan cambios
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aparentes en el aspecto de lasComunes
heces. en Gastroenterología. Capitulo 28: Sangrado Tubo Digestivo. Páginas 345-355. Primera
Conclusión
1. Presencia de hematemesis sugiere sangrado que se origina proximal al ligamento de Treitz.
2. La evidencia de sangre fresca en el vómito indica la presencia de sangrado activo de moderado a severo.
En cambio, los pozos de café indican sangrado más limitado.
3. La presencia de melena habitualmente se origina en tubo digestivo alto aunque tambien puede proceder
de intestino delgado o colón derecho.
4. Para que se presente melena la pérdida de sangre es variable, se puede evidenciar hasta con 50ml de
sangre.
5. La hematoquezia se presenta usualmente en pacientes con hemorragia digestiva baja, sin embargo
también se puede ver en pacientes con hemorragia digestiva alta cuando es abundante o de transito
rápido, sospechamos sobretodo si hay presencia de hipovolemia severa.
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Estratificación de riesgo
• El examen físico debe ir dirigido a determinar si el paciente presenta signos clínicos de
hipovolemia por hemorragia severa.
• La valoración clínica inicial puede identificar a los pacientes de alto riesgo por los datos de choque
hipovolémico, al encontrar datos de hipoperfusión periférica tales como: frialdad de extremidades,
diaforesis, taquicardia, hipotensión y alteración del estado mental; aunados a signos que puedan
orientar a un posible diagnóstico como estigmas de hipertensión portal o cirrosis en pacientes con
hemorragia por varices esofágicas.
• La evaluación clínica inicial puede detectar o clasificar al paciente en 1 categoria de riesgo de
acuerdo a la edad, signos de hipovolemia, necesidad de transfusiones y comorbilidades.
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Tubo Digestivo. Páginas 345-355. Primera edición, México 2021.
Evaluación clínica
■ Reconocer hematemesis, melena y hematoquecia.
1. Localización de la hemorragia, SIEMPRE descartar localicaciones fuera
del tracto gastrointestinal (nariz, faringe, laringe, tracto respiratorio).
2. Enfermedad hepatica
3. Historial medico: AINEs, Esteroides, anticoagulantes, antiagregantes
plaquetarios.
4. Coagulopatías, trombocitopenia.
5. Signos patognomónicos, ej:
-lesiones anales (enfermedad de Crohn)
-Pigmentación perioral (Sx Peutz-Jeghers)
Gaiani F, De'Angelis N, Kayali S, Manfredi M, Di Mario F, Leandro G, Ghiselli A, Fornaroli F, De'Angelis GL.
Clinical approach to the patient with acute gastrointestinal bleeding. Acta Biomed. 2018 Dec 17;89(8-S):12-19.
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Escala de Blatchford
• Esta escala ayuda a identificar a los pacientes
con STD ALTO que no tienen datos de bajo
riesgo y que pueden ser egresados del servicio
de urgencias.
• El resultado va de 0-23 puntos, entre mayor sea
el puntaje incrementa el riesgo y mortalidad.
• Se utiliza en pacientes adultos con STDA para
considerar hospitalización.
• Un paciente con resultado < o igual a 1 indica
riesgo muy bajo y se puede considerar manejo
ambulatorio.
• Pacientes 2.5 juicio clínico para decidir ingreso
hospitalario o manejar un periodo de
observación razonable en urgencias.
• > a 6 puntos es necesaria hospitalización y
endoscopía.
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IV Urgencias Comunes en Gastroenterología. Capitulo 28: Sangrado Tubo
Digestivo. Páginas 345-355. Primera edición, México 2021.
ESCALA
DE
Es laROCKALL
escala más conocida y usada para la
estratificación de riesgo en pacientes con
STDA, se calcula en base a variables clínicas
al momento de la valoración en urgencias
(PRE-ENDOSCOPICA) y de acuerdo a
resultados endoscópicos (POST-
ENDOSCOPIA), su resultado predice el
riesgo de RE-SANGRADO Y MUERTE.
De acuerdo a la escala de Rockall un
resultado de 0 antes de la endoscopía (solo
datos clínicos) y < o = 2 después de la
endoscopía se considera riesgo muy bajo con
probable tratamiento ambulatorio.
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Diagnóstico y riesgo endoscópico
• La endoscopia es el método diagnóstico de elección ya que tiene una sensibilidad y especificidad >95%,
se debe realizar durante las primeras 12-24hrs de la sospecha clínica.
• Los pacientes con inestabilidad hemodinámica se debe valorar la cirugía urgente con eventual
endoscopía intraoperatoria.
• La endoscopia en las primeras 24 horas mejora el pronóstico en pacientes con lesiones de alto riesgo y
permite el alta temprana en pacientes con lesiones de bajo riesgo y el ahorro de recursos.
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Clasificación de Forrest para STDA
• Es un sistema de clasificación estandarizado para las úlceras descritas por medio de la
endoscopia, predice el riesgo de recurrencia de la hemorragia y la mortalidad.
• Ayuda a estratificar a los pacientes basados en los estigmas de sangrado reciente para decidir
manejo en casa o monitoreo estrecho.
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Clasificación
endoscópica
para várices
esofágicas
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Gaiani F, De'Angelis N, Kayali S, Manfredi M, Di Mario F, Leandro G, Ghiselli A, Fornaroli F, De'Angelis GL. Clinical
approach to the patient with acute gastrointestinal bleeding. Acta Biomed. 2018 Dec 17;89(8-S):12-19.
Tratamiento en
Las prioridades del tratamiento de la hemorragia GI son
URGENCIAS
Detener el
Determinar el Reanimación Precisar el
Identificación sangrado
estado y control del lugar de la
de la probable (tratamiento
hemodinámic estado de hemorragia
etiología médico y
o choque (endoscopia)
endoscópico)
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CHOQUE
HIPOVOLÉMICO
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1. Reanimación inicial y evaluación del
estado hemodinámico
■ Oxígeno suplementario a 2-5lts/min. Por puntas nasales o mascarilla.
■ Canalizar 2 vías periféricas con catéter grueso y corto (14-16G).
■ Reanimar con soluciones cristaloides.
■ Monitoreo continúo, colocación de sonda urinaria, etcetera.
a) Paciente hipotenso con datos francos de estado de choque, iniciar transfusión a la
brevedad durante la reanimación inicial.
b) Score de Blatchford, Rockall clínico, Child-Pugh en su caso para valorar el riesgo.
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2. Tratamiento médico
STDA NO VARICEAL
■ Inhibición de la bomba de protones: omeprazol o pantoprazol 80mg en bolo inicial, luego infusión a
8mg/hr por hasta 72 horas luego de endoscopia.
■ El tratamiento con IBP disminuye la mortalidad, el resangrado y la necesidad de cirugía cuando se
utilizan en conjunto con la endoscopia.
SANGRADO POR VARICES GASTROESOFÁGICAS
■ Ocreotide 50-100mcg en bolo IV, luego infusión 50mcg/hr hasta por 2-5 días.
■ Terlipresina 2mg IV cada 4 horas por 48 horas, luego 1mg cada 4 horas, la duración será de 2-5 días.
■ Somatostatina 250mg bolo IV, seguido de infusión continúa a 250mg/hr por 2-5 días.
■ Vaprotide 50mcg IV, luego infusión a 50mcg/hr.
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Otras medidas
■ Profilaxis antibiótica en pacientes con cirrosis Child-Pugh C: Ceftriaxona o
Norfloxacino.
■ Metoclopramida 10mg IV cada 8 horas. Los procinéticos antes de la endoscopía
mejoran la visibilidad del estudio y disminuyen la necesidad de una segunda
intervención.
■ Vitamina K y corrección de coagulopatía en pacientes con cirrosis.
■ Control y manejo de enfermedades co-existentes.
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4. Sonda nasogástrica
■ Uso controvertido, aunque podría tener utilidad de manera inicial para detectar
pacientes de alto riesgo al obtener sangre fresca al aspirado de estomago.
■ El lavado gástrico tiene utilidad para mejorar la visibilidad de la endoscopia, no es
hemostático.
■ En pacientes comatosos o con sangrado abundante podría disminuir el riesgo de
broncoaspiración.
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5. Endoscopia
■ En pacientes con caracteristicas de alto riesgo y con cirrosis hepática con Child-Pugh C, la endoscopia
deberá realizarse dentro de las primeras 12 horas de la presentación y habiendo manejado el estado de
choque, procurando realizar el procedimiento con el paciente lo más estable posible.
■ Los pacientes con STDA NO VARICEAL se recomienda realizar endoscopia dentro de las primeras 24
horas de la presentación.
■ En los pacientes inestables sin adecuado manejo del choque, la realización de la endoscopia es
peligrosa, aumentado la posibilidad de complicación y/o muerte durante el procedimiento.
■ Los pacientes de bajo riesgo clínico con hallazgos de endoscopia de bajo riesgo no varicosa (FORREST
III), se podría valorar el tratamiento ambulatorio.
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6. ¿Cuándo considerar manejo quirúrgico?
■ Inestabilidad hemodinámica a pesar del manejo médico y endoscópico.
■ Necesidad de transfusión de 2U cada 4 horas para mantener el gasto cardiaco normal
luego de la reposición inicial.
■ Transfusión que excede las 5U en las primeras 4-6 horas.
■ Hemorragia digestiva baja masiva o persistente.
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7. Sonda de doble balón en sangrado varicoso
■ Datos de choque, inestabilidad hemodinámica persistente, Child-Pugh Clase C, no disponibilidad de
endoscopia, falla en el control de hemorragia con tratamiento médico y endoscópico.
■ Inflar el balón gástrico con 250ml de aire y traccionar con 0.5--1kg de peso, si persiste el sangrado,
inflar el balón esofágico a una presión de 30-40mmHg.
■ Después de controlar el sangrado, la presión del balón esofágico debe reducirse 5mmHg cada 3 horas
hasta llegar a los 25mmHg, si con esta presión se logra mantener el control de la hemorragia se debe
mantener la sonda por las siguientes 12-24 horas.
■ Las presiones elevadas en el esófafo por periodos largos de tiempo pueden inducir necrosis por lo
que se recomienda desinflar el balón esofágico por 5min cada 6 horas.
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8. Prevención secundaria (recidiva)
A) Sangrado por varices gastro-esofágicas:
- Betabloqueadores al estar el paciente estable y después de la ligadura de varices: propanolol
20mg vía oral cada 12 horas o Nadolol 40mg al día, objetivo: mantener pulso >55lpm.
- En pacientes NO candidatos a ligadura de varices, usar nitratos en combinación con beta-
bloqueadores: isosorbide 10mg por la noche incrementando hasta máximo 20mg cada 12
horas, mantener presión sistólica >95mmHg además de propanolol o nadolol en dosis
indicadas.
B) Sangrado por enfermedad ulcerosa:+
- Manener la infusión con IBP hasta 72 horas posterior a la endoscopia.
- Continuar tratamiento ambulatorio con IBP vía oral.
- Diagnóstico y tratamiento del Helicobacter pylori.
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SANGRADO
DIGESTIVO BAJO
• Aproximadamente 20% de los casos,
habitualmente presentan resolución
espontánea de la hemorragia y tiene
resultado favorable, la morbilidad y
mortalidad se eleva en pacientes ancianos
o con enfermedades concomitantes.
• La presentacion clásica es la presencia de
HEMATOQUEZIA (sangre fresca o
marrón por recto), aunque en algunos
casos se puede manifestar con la
presencia de melena.
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Estratificación de riesgo STDB
1. Se deberá identificar al paciente inestable como aquel paciente que presenta INDICE
DE CHOQUE (FC/TAS) > 1 ya que estos pacientes generalmente presentan
hemorragia activa y tienen mayor riesgo de complicación y muerte.
2. Los pacientes considerados estables con INDICE DE CHOQUE<1, se deben
clasificar como hemorragia mayor o menor de acuerdo a la escala de Oakland.
3. Un puntaje < ó = 8 se considera hemorragia menor y estos pacientes generalmente
pueden ser manejados de forma ambulatoria.
4. Los pacientes con puntaje >8 se recomienda hospitalizar para realizar protocolo de
estudio y tratamiento.
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Manejo en urgencias del STDB
1. Evaluación inicial y estabilización hemodinámica:
- Se recomienda el uso de soluciones intravenosas y la transfusión de paquete
globular para la reanimación del estado de choque.
- Un nivel de Hb < o = a 7g/dl es criterio para considerar la transfusión de paquete
globular ó en pacientes con sangrado abundante, enfermedad cardiovascular y
retraso en recibir alguna intervención terapéutica con niveles de Hb <9 g/dl.
- Los pacientes con coagulopatía e INR >2-5 se debe manejar esta antes de la
colonoscopia mediante agentes para revertir anticoagulantes o infusión de plasma
fresco
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• Se deberá identificar al paciente inestable como
aquel paciente que presenta INDICE DE CHOQUE
(FC/TAS) > 1 ya que estos pacientes generalmente
presentan hemorragia activa y tienen mayor riesgo
de complicación y muerte.
• Los pacientes considerados estables con INDICE
DE CHOQUE<1, se deben clasificar como
hemorragia mayor o menor de acuerdo a la escala
de Oakland.
• Un puntaje < ó = 8 se considera hemorragia menor
y estos pacientes generalmente pueden ser
manejados de forma ambulatoria.
• Los pacientes con puntaje >8 se recomienda
hospitalizar para realizar protocolo de estudio
y tratamiento.
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DIAGNÓSTICO
(Colonoscopia, Angiotomografía, Sigmoidoscopia flexible)
■ Los pacientes con hemorragia menor (Oakland < o = 8) se recomienda colonoscopia programada en 2
semanas.
■ Los pacientes con hemorragia mayor (Oakland >8) se recomienda su ingreso hospitalario para
realización de colonoscopia, el tiempo de realización de la misma debe ser posterior a una buena
preparación ya que la colonoscopia urgente (<24 horas) no mejora la mortalidad respecto a la realizada
de forma electiva (36-60horas), sin embargo hay estudios que indican una disminución en el tiempo de
estancia hospitalaria y requerimientos de transfusión.
■ Los pacientes inestables (INDICE DE CHOQUE >1), luego de una reanimación adecuada y en
sospecha de sangrado activo, se debe realizar angiotomografía ya que provee un medio para localizar la
hemorragia menos invasiva y más rápidamente.
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Tratamiento
• Tratamiento por endoscopia, embolización mesentérica trans-catéter y cirugía.
• Se recomienda retirar los anticoagulantes en los pacientes inestables o revertirlos con plasma fresco o
vitamina K.
• El manejo en urgencias se enfoca en tratar el estado de choque y controlar o revertir las situaciones
que pudieran influir negativamente en la evolución del cuadro.
• Un paciente con inestabilidad hemodinámica hace sospechar la presencia de sangrado digestivo alto,
se recomienda endoscopia en caso de que la angiotomografia no encuentre la causa de la hemorragia.
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ALGORITMO DE
TOMA DE
DECISIONES EN
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
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CASO CLÍNICO
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Gastroenterología. Capitulo 28: Sangrado Tubo Digestivo. Páginas 345-355. Primera edición, México 2021.
Historia Clínica
■ Nombre de paciente: RCL
■ Sexo: Masculino
■ Edad: 61 años
Paciente masculino en la 7º década de la vida, originario de Sinaloa de Leyva, casado, católico,
pensionado.
AHF: Desconoce
APP: Diabético crónico > 10 años, en tratamiento con metformina 850mg c/12 horas con mal apego a
tto. Cirrosis hepática diagnóstico hace 12 años sin tratamiento. Quirúrgicos ORL no especificada, TyO
Cirugia de Columna por hernia de disco lumbar L4-L5 hace 15 años.
APNP: Tabaquismo + iniciado a los 15 años de edad, diario, 10 cigarros, sin remitir. Alcoholismo +
iniciado a los 17 años de edad, frecuente (diario), 2 caguamas hasta llegar a la embriaguez.
PADECIMIENTO ACTUAL: Ingresa paciente al servicio de urgencias cursando con estado de choque
hipovólemico, familiar responsable refiere que a las 3 am hrs inicia con hematemesis en 5 ocasiones
acompañado de evacuaciones melénicas en 2 ocasiones. Mencionan que es alcoholico crónico.
Exploración física
SIGNOS VITALES A SU INGRESO
TA: 60/40mmHg FC 120 lpm FR 22 rpm Sat02 95% Glucosa 203mg/dl
■ A la EF paciente masculino en la 7º década de la vida, de edad aparente mayor a
la cronológica, neurológicamente desorientado en 3 esferas neurológicas,
estado de alerta disminuido ECG 11 puntos O:2, V:4, M:5. (dolor, confusa,
localiza). Subhidratado, palidez de piel y tegumentos, piel fria, viscosa,
diaforético. Cráneofacial facie dolor, cuello cilindrico, tráquea central, móvil,
datos de ingurgitación yugular grado II. Tórax brevilíneo, amplexión y
amplexación conservadas, campos pulmonares sin compromiso aparente, ruidos
cardiacos aumentados en frecuencia. Abdomen globoso a expensas de paniculo
adiposo, doloroso a palpación profunda, hay hepatomegalia. Extremidades
integras, eutróficas, fuerza muscular disminuida 3/5 escala de Daniels.
Biometria hemática completa:
Leucocitos 11, 400
-Neutrofilos 83.4% (43-76)
-Linfocitos 9.1% (17-48)
-Monocitos 0.80 (4-10)
-Eosinofilos 0%
Paraclínicos -Basofilos 0%
Eritrocitos 1 700 000
de ingreso Hemoglobina 5.4 g/dl
Hematocrito 17%
VCM 100ft
CCMH 31.9 g/dl
Plaquetas 134 000
Tiempos de coagulación
Tiempo de protrombina TP [Link] (10-14 seg)
Tiempo Parcial de Tromboplastina 36 seg (24-37 seg)
INR 2.5
Quimica sanguinea completa Pruebas de funcionamiento
Glucosa 237 mg/dl hepático
Urea 96.09mg/dl Bilirrubina total 0.72mg/dl
Creatinina 1.9 mg/dl Bilirrubina directa 0.36mg/dl
BUN 44.90 mg/dl Bilirrubina indirecta 0.36mg/dl
Ácido úrico 8.9 mg/dl Proteinas totales 5.30 g/dl
Colesterol total 100 g/dl Globulinas 2.81 g/dl
Triglicéridos 80 mg/dl Albumina en suero 2.49 g/dl
Aspartato aminotransferasa AST/TGO 82.5 U/L
Alanina aminotransferasa ALT/TGP 46 IU/L
Fosfatasa Alcalina 69.6 IU/L)
Deshidrogenasa láctica DHL 181.6 U/L
1. Dieta AYUNO
2. Soluciones:
Solución Hartmann 1000cc para 8 horas.
3. Infusiones:
Ocreotide 1mg-5ml Aforar en 100ml solución salina 0.9% a pasar a 5ml/hr
4. Hemoderivados:
Transfundir 1 unidad de paquete globular para 3 horas.
MANEJ
5. Medicamentos:
Omeprazol 40mg IV cada 12 horas.
O 6. Medidas generales:
SVPT y CGE
INICIA Dextrose stick c/4 horas con EAIR SC <150ui= 0 151-200=4ui, 201-250=8ui, >250= 8ui, >300=12ui.
L Vigilar estado hemodinámico
Vigilar estado neurológico y patrón respiratorio.
Pasar a MI para valoración a la brevedad por Gastroenterología.
Colocación de sonda foley y cuantifación de diuresis.
Código de evacuaciones.
Paraclínicos Uroanálisis
pH 5
Leucocitos negativo
Nitritos negativo
Electrolitos séricos completos Proteinas 75mg/dl
Glucosa negativo
Calcio 7.9 mg/dl Cetonas 5mg/dl
Urobilinogeno 4mg/dl
Fosforo 3 mg/dl Bilirrubinas 3mg/dl
Cloro 97.8¡9 mEq/L Sangre 250mg/dl
Color café
Potasio 4.3 mEq/L
Sedimento
Sodio 131.3 mEq/L Leucocitos 35-40 x campo
Eritrocitos 65-70 x campo
Magnesio 2mg/dl
Células epiteliales moderadas
Bacterias moderadas
Filamentos de moco moderado
Seguimiento del caso… 03/03/2021 10:05am
■ Se trata de Román Campos Leonardo, paciente masculino de 61 años, diabético crónico > 10 años, en tratamiento con
metformina 850mg c/12 horas con mal apego y cirrosis hepática diagnósticada hace 12 años y sin tratamiento, quién se encuentra
cursando su día 2 de EIH con diagnóstico de:
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ??????
Actualmente sin presentar nuevas hematemesis ni melena.
A la exploración física presenta los siguientes signos vitales
TA: 100/60mmHg FC 90 lpm FR 20 rpm temperatura 36.3ºC Sat02 98% Glucosa 87mg/dl. Paciente masculino en la 7º década
de la vida, de edad aparente mayor a la cronológica, neurológicamente desorientado en 3 esferas neurológicas, estado de alerta
disminuido ECG 15 puntos O:4, V:5, M:6. Subhidratado, palidez de piel y tegumentos. Cráneofacial sin alteraciones, cuello
cilindrico, tráquea central, móvil, datos de ingurgitación yugular grado II. Tórax brevilíneo, amplexión y amplexación conservadas,
campos pulmonares sin compromiso aparente, ruidos cardiacos ritmicos de buen tono e intensidad. Abdomen globoso a expensas de
paniculo adiposo, ascitis no a tensión, doloroso a palpación profunda, hay hepatomegalia, sin datos de irritación peritoneal en este
momento. Extremidades integras, eutróficas, fuerza muscular disminuida 3/5 escala de Daniels.
■ ANÁLISIS: Leonardo, ingresó día 02/03/2021 7:46am por presentar cuadro clínico compatible con STDA con hematemesis y
melena en 5 y 2 ocasiones respectivamente, incluyendo datos de bajo gasto. Como antecedente de importancia para su
padecimiento es alcoholico crónico (desde los 17 años) frecuencia de consumo etílico 1.5-1.8 litros diarios hasta llegar a la
embriaguez.
■ Al ingresar cursaba con datos de choque hipovolémico TA: 60/40mmHg FC 110 lpm FR 22 rpm los cuales mejoraron con
administración de soluciones cristaloides y hemoderivados. Actualmente se encuentra en espera de 1 transfusión de paquete
globular adicional debido a anemia grado III OMS (hemoglobina de 5.4g/dl) para llevar a meta de hemoglobina de 8 g/dl.
Continuará con manejo establecido de soluciones cristaloides, inhibidor de bomba de protones, analogos de somatostatina y
transfusión de hemoderivados de acuerdo a lo normado en la literatura. Asi mismo, pasará a piso de medicina interna para
manejo especializado y tratamiento definitivo a cargo de gastroenterología a la brevedad.
¿Cual es la impresión
diagnóstica?
STDA VARICEAL SECUNDARIO A
CIRROSIS HEPATICA
Etiología del
caso clínico
revisado
• La hemorragia por várices esofágicas es
1 de las más graves complicaciones de la
hipertensión portal.
• Para su formación, el gradiente de presión
portal debe elevarse por encima de 10mmHg
Evaluación primaria
CHOQUE
HIPOVOLÉMICO
Ruiz Cereceres, Jaime Iván. APUNTES EN MEDICINA DE URGENCIAS. Sección IV Urgencias Comunes en Gastroenterología. Capitulo 28:
Sangrado Tubo Digestivo. Páginas 345-355. Primera edición, México 2021.
Puntos importantes
■ El tratamiento comprende la reposición de la volemia, profilaxis y hemostasia de la lesión
sangrante.
■ Una reposición excesiva de la volemia puede agravar la hipertensión potal
y reanundar la hemorragia si esta se habia detenido.
■ Se administa antibiótico profiláctico con el fin de prevenir la aparición de sobreinfección por
germenes entéricos particularmente la peritonitis bacteriana.
■ La terlipresina es potente vasoconstrictor dea acción prolongada que reducen el flujo
sanguíneo y de la presión portal, asi como de la circulación colateral gastroesofágico.
■ Analogos de somatostatina hormona endógena que inhibe la secreción de hormona de
crecimiento y de la mayoria de hormonas vasodilatadoras gastrointestinales, mecanismo de
acción: disminuye el flujo sanguíneo y la presión portal con pocos efectos sistémicos.
Algoritmo
Bibliografía y fuentes consultadas
• GUIA DE PRÁCTICA CLINICA: PREVENCION, DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO
[Link]
HEM_DIG/Issste_133_08_grr_hemorragia_digestiva.pdf fecha de consulta:
martes 05/07/2021
• Ruiz Cereceres, Jaime Iván. APUNTES EN MEDICINA DE URGENCIAS.
Sección IV Urgencias Comunes en Gastroenterología. Capitulo 28: Sangrado
Tubo Digestivo. Páginas 345-355. Primera edición, México 2021.
• Gaiani F, De'Angelis N, Kayali S, Manfredi M, Di Mario F, Leandro G,
Ghiselli A, Fornaroli F, De'Angelis GL. Clinical approach to the patient with
acute gastrointestinal bleeding. Acta Biomed. 2018 Dec 17;89(8-S):12-19.