Universidad Centroocidental

“Lisandro Alvarado”
Hospital Universitario “Dr. Luis Gómez López”
Departamento de Cirugía General y Oncología

ENGRAPADO
QUIRÚRGICO
Becerra Bélgica
González Keyber
Tolosa Lany
Residentes 3° año

Barquisimeto, Junio 2019

 Sutura Mecánica
Unión de los bordes de una herida mediante
instrumentos semiautomáticos o automáticos, de
diferente diseño, característica y longitudes que
utilizan como unidad clave la grapa.

Usón, J. “Atlas de técnicas quirúrgicas por Stapler. Madrid. Marbán 1992. 11-12
 Recuento Histórico
PRIMERAS REFERENCIAS •Von Petz 1921: desarrolla un equipo que
•Denans 1826: realiza anastomosis término- emplea doble línea de sutura con agrafes de
terminal en intestino de canino con equipo plata con diseño en forma de B
de su creación, el cual no usaba grapas
•Hultlen 1909: diseña aparato de sutura •Frederich 1934: diseña cápsula recargable
mecánica basado en empleo de grapas de en la que previamente se colocan los agrafes,
alambre de acero los cuales son expulsados tras ejercer presión
sobre manijas de disparo

De Lazzo A. Breve Historia de las Suturas Mecánicas en la Cirugía Mundial y Argentina. Buenos Aires. Revista
Hospital Italiano Buenos Aires. Vol. 33 (1). 2013.
[Link]
[Link]
 Desarrollo Científico de las Suturas Mecánicas
SEGUNDA GUERRA MUNDIAL •Androsov y colaboradores desarrollan el UTL
•Entre 1945 y 1950 Gudov ý colaboradores 70 para cirugía torácica, se amplio su uso en
en Moscú desarrollan suturas mecánicas para cirugía abdominal
empleo en cirugía vascular con agrafes de •1960 aparece el PKS25 para cirugía esofágica,
titatino máquina circular y PKS28 para cirugía colonica
•1954Nakayama; introduce sutura mecánica •1966 En Rusia se desarrolla la NGKA 60 para
moderna en USA anastomosis latero-laterales, doble línea de sutura
•1956 aparece instrumento ruso YKG8 usado en de cada lado con cuchilla que realiza la sección
cierre gástrico

De Lazzo A. Breve Historia de las Suturas Mecánicas en la Cirugía Mundial y Argentina. Buenos Aires. Revista
Hospital Italiano Buenos Aires. Vol. 33 (1). 2013.
[Link]
 Recuento Histórico
ETAPA MODERNA
•1964 Hirsch, comerciante norteamericano diseña dispositivo mecánico presentando
en el Jhon Hopskins y conforma la UNITES STATES SURGICAL
CORPORACION® (USSC)
•1967 USSC lanza primera sutura mecánica con cartucho recargable
•1977 se crea compañía Johnson&Johnson: Ethicon® principal competidor

De Lazzo A. Breve Historia de las Suturas Mecánicas en la Cirugía Mundial y Argentina. Buenos Aires. Revista
Hospital Italiano Buenos Aires. Vol. 33 (1). 2013.
[Link]
 En Venezuela...
PRIMERAS REFERENCIAS •1980 Residentes de primer a tercer años de
•Manuel Corachan 1940 utiliza el Clamp de Cirugía en Hospital Universitario de Caracas
Von Petz y realza la primera esófag-gastrectomia emplean estos dispositivos en casos bien
•Ruben Coronil utiliza exerimentalmente estudiados
suturas mecánicas rusas en perros en el Hospital •En 1983 Servicio de Cirugía Hospital
Vargas Universitario de Caracas adquiere a la
•Paris 1974 usa maquina de sutura mecánica en USSC® de todo un equipo de las variantes de
gastrectomía electiva en Hospital Universitario autosuturadores mecánicos
de Caracas

Benitez G. HISTORIA DE LOS INSTRUMENTOS DE AUTOSUTURA CON GRAPAS EN LA CIRUGÍA

GASTROESOFÁGICA. Revista de Facultad de Medicina Vol.28 (1). Caracas, 2005.
 Principios del engrapado quirúrgico
✘ Tejidos sin tensión
✘ Sin fugas
✘ Buena hemostasia
✘ Adecuada perfusión de los bordes anastomóticos
✘ Lumen adecuado
 Principios del engrapado quirúrgico
✘ Dependientes de:
✘ Órgano:
✘ Estructura
✘ Vascularización
✘ Acciones mecánicas que debe soportar la sutura
✘ Septicidad
✘ Técnica quirúrgica, la misma debe ser:
✘ Sólida
✘ Hermética
✘ Buena hemostasia
✘ Buena vascularización
✘ No ser estenosante

GALINDO, F: Suturas manuales en cirugía gastroenterológica. [Link] F. Galindo y colab.

Enciclopedia Cirugía Digestiva 2007; I-107, pág. 1-12
 El desarrollo de suturas mecánicas ha permitido…
✘ Hacer suturas mas uniformes
✘ Resultados constantes menos dependientes de la habilidad del cirujano
✘ Reducción del tiempo séptico
✘ Facilitar su realización incluso en zonas de abordaje difícil en cirugía
abierta

ARTUSI G, TRIPOLONI D y GALINDO F; Suturas mecánicas en cirugía digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo.
[Link], 2009; I-108, pág. 1-11.
Todos desarrollados bajo un mismo principio...

Corte Sujetar el
Sujetar tejido simultáneo tejido inmovil
con adecuada entre 2-3 filas mientras se
compresión opuestas de colocan las
grapas grapas
 Características de las
grapas

15
 La grapa…

✘ Unidad clave en instrumentos de sutura mecánica

✘ Texto de la India 1500 A.C describe el uso de cabezas de hormigas negras
en anastomosis intestinales
✘ Hultl y Fisher en 1908 emplean el uso de un dispostivo con agrafe de
acero en forma de U
✘ Von Petz 1921 sutura con agrafes de plata con diseño en forma de B

16
 La grapa…

✘ Diferentes materiales… oro, plata, acero, en la actualidad el más usado es el

Titanio
✘ Titanio: inerte, mínima capilaridad y elasticidad, gran resistencia a la tracción,
biocompatible, metal no ferromagnético, permite su uso seguro en RMN
✘ Debe tener forma de B mayúscula tumbada, abarcar todas las capas de tejido, a
través de sus orificios se realizará microcirculación que permitirá la nutrición del
tejido anastomosado

17
 Altura de la grapa
✘ FIJA ✘ REGULABLE

CORONA

ESPIGA
 Códigos de color de las grapas
✘ Blanco Vascular/Fino
✘ Azul Normal
✘ Verde Grueso

Altura grapa fija

✘ Gris Normal
✘ Amarillo Grueso

Altura grapa regulable

20
 Dimensiones e indicaciones de las Grapas

VASCULAR / FINO NORMAL GRUESO

✘ Tejidos finos ✘ Tejidos “normales” ✘ Tejidos gruesos
✘ Tejidos vascularizados ✘ Tracto gastrointestinal ✘ Tracto gastrointestinal
(epiplón, mesenterio…) (intestino delgado, (estómago, colon)
✘ Arterias y venas esófago…) ✘ Bronquios, Recto
✘ Pulmón *Altura de grapa regulable 2.5-
*.Altura de grapa regulable 1mm
2.5-1mm
3mm 3mm 4mm

Abierta Cerrada Abierta Cerrada 1-2.5mm Abierta Cerrada 1-2.5mm

1mm

2.5mm 3.5 – 3.85mm 3.5 – 5.5mm

21
22
 Clasificación

CIRCULARES
LINEALE
S
 Lineales
Uso en cirugía abierta

ANGULADAS RECTAS
Modelo TA (Toraco-Abdominal) Modelo GIA (Anastomosis gastrointstinal)
Fijas
Articuladas (Roticulator)
 ANGULADAS
TA (Tóraco-abdominal)
✘ Instrumento concebido para efectuar ✘Dos filas escalonadas de grapas, tres para
resecciones y cierres parciales o totales de vasculares
vísceras
✘Se puede recargar 7 veces para un total de 8
✘ Tamaños del Yunke: disparos
○ 30mm
○ 45mm
○ 60mm
○ 90mm
✘ Tamaño de Grapa:
○ Blanco 2,5mm (solo para yunke de 30mm)
○ Azul 3,5mm
○ Verde 4,8mm
28
 RECTAS
✘Cirugía abierta
GIA (anastomosis gastrointestinal)
✘Bisturí incluido en la recarga
✘Anastomosis latero-laterales
✘Hasta 7 recargas para 8 disparos
✘Dos líneas dobles paralelas y escalonadas de grapas de
titanio y simultáneamente secciona el tejido ✘Botón de liberación rápida
✘Tamaños (yunke):
✘60, 80 y 100mm
✘Recargas en 3 tamaños
○2.5mm BLANCAS para tejido vascular
○ 3.8mm AZULES para tejido normal
○ 4.8 VERDES para tejido grueso
 LINEAL
Uso endoscópico
✘Endo GIA
✘Uso toracoscópico y laparoscópico, para
transección tisular y confección de anastomosis.
✘Seis hileras de grapas para tejidos normales,
delgados y gruesos
✘Hoja cortante que se dispara simultáneamente

ARTUSI G, TRIPOLONI D y GALINDO F; Suturas mecánicas en cirugía

digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo. [Link], 2009; I-108,
pág. 1-11.
33
 Circulares
EEA (End to End Anastomosis) ✘Sistema TILT-TOP (Yunque Vasculable) facilitando
✘Anastomosis latero-laterales o termino-terminalesse extracción
✘Doble fila circular escalonada de grapas de titanio✘yLongitud de 22 y 35cm para uso en Laparoscopia o
simultáneamente secciona el tejido cirugía abierta
✘Tamaños (yunke) ✘Usada en gastrectomía total, obesidad mórbida,
✘tamaños: 21, 25, 28, 31 y 33 mm hemicolectomía izquierda. y derecha, colectomía total,
✘Recargas en 3 tamaños cáncer de recto, cáncer de sigmoide, prolapso rectal
○3.5mm AZULES para tejido normal
○ 4.8 VERDES para tejido grueso
 Engrapadoras
Mecánicas

35
 LINEALES
Uso en Cirugía Abierta
Modelo TA
Covidien® - Ethicon®
Yunkes de 90,60,45 y 30mm
Cartuchos de 4.8mm y 3.5mm

36
 LINEALES
Uso en Cirugía Abierta
Modelo GIA
Covidien® Yunkes de 100, 80 y 60mm
Ethicon® Yunkes de 75 y 55mm
Cartuchos de 4.8mm y 3.5mm

37
 LINEALES
Uso en Cirugía Laparoscópica
Endo GIA Covidien®
Cartuchos de 2mm, 2, 2.5, 3mm, 3, 3.5, 4mm, 4, 4.5, 5mm
Echelon Flex Ethicon®
Cartuchos de [Link] 2.5mm 3.8mm 3.5mm 4.1mm
Yunkes de 45 y 60mm
 CIRCULARES
EEA Covidien®
Yunkes de 21, 25, 28, 31, 33, 34mm
Cartuchos de 3.5mm y 4.8mm
CDH o ILS Ethicon®
Yunkes de 21, 25, 29, 33mm
Cartuchos de 3.5mm y 4.8mm
 CIRCULARES
uso en prolapso rectal
HEM Covidien®
Yunkes de 21, 25, 28, 31, 33, 34mm
Cartuchos de 3.5mm y 4.8mm
PPH Ethicon®
Yunkes de 21, 25, 29, 33mm
Cartuchos de 3.5mm y 4.8mm
 CIRCULARES
uso en resecciones anteriores bajas
EEA Covidien®
Yunkes de 21, 25, 28, 31, 33, 34mm
Cartuchos RADIAL de 2, 2.5, 3mm, 3, 3.5, 4mm, 4, 4.5, 5mm
Contur Ethicon®
Yunkes de 21, 25, 29, 33mm
Cartuchos de
 Ventajas de las suturas mecánicas
✘ Método rápido y seguro.
✘ De gran precisión.
✘ Línea de sutura es homogénea, sin diferencias de tensión ni de disposición.
✘ Menos traumática que la manual. Reduce la manipulación de tejidos, evitando compresiones
isquémicas y el consiguiente edema e inflamación.
✘ En general se hacen más rápido que manualmente, más herméticas y con menos contaminación de las
heridas, por el contenido de las vísceras.
✘ Uso de instrumentos tanto en cirugía abierta como laparoscópica, facilita acceso a regiones anatómicas
difíciles

42
 Usos suturas mecánicas

43
 Enteroenterostomias
✘Cumpliendo con el principio de primero la
anastomosis y luego la resección.
Engrapadora GIA. Anastomosis
Engrapadora TA L- L

Engrapadora EEA Anastomosis T-T

Engrapadora TA

44
 Operaciones de colon.
✘Resección de rectosigmoide y anastomosis T-T funcional.
Engrapadora GIA

✘Resección anterior y anastomosis colorrectal baja ( técnica del triple engrapado).

Engrapadora EEA.
Engrapadora GIA.
Engrapadora Contur.

45
 Engrapado mecánico en recto y vascular.
✘Engrapado mecánico vascular.
Engrapadora GIA.
Engrapadora TA.

✘Engrapado mecánico en recto.

Engrapadora PPH
Engrapadora HEM.

46
 OPERACIONES DEL ESÓFAGO

 Las engrapadoras posibilitaron que la esofagectomía se convirtiera en un

procedimiento más rápido y menos complicado, sobre todo debido a una
simplificación de las técnicas de sustitución. Actualmente es posible construir
un órgano de sustitución a partir de un simple “pull-up” gástrico, tubos
gástricos (de la curvatura mayor invertidos o isoperistálticos), la interposición
de colón (colon derecho isoperistáltico) o la interposición yeyunal.

La utilización de engrapadoras ha facilitado la construcción

del órgano de sustitución y la colocación y anastomosis de
este órgano in situ.
TRATAMIENTO MINIMAMENTE INVASIVO DEL
DIVERTICULO DE ZENKER

El advenimiento de engrapadoras para utilización por vía

laparoscópica no sólo ha posibilitado la realización de
procedimientos intrabdominales sino que ha ampliado el horizonte
de de las aplicaciones de estos instrumentos.

 Después de la administración de anestesia general el paciente es ubicado en

decúbito dorsal con el cuello en la perextensión y se introduce un
laringoscopio rígido en la hipofaringe que permite visualizar el divertículo,
pared común y el esófago.

 Se evalúa la totalidad del contenido residual del divertículo y luego se

introduce el instrumento GIA con el yunque en el interior del esófago Figura
12-1A,B. En este momento se acciona la engrapadora, lo que permite
seccionar el músculo cricofaringeo y comunicar la luz del divertículo con la
del esófago, con aposición de la mucosas y hemostasia de los bordes Figura
12-1C,D.
 TRATAMIENTO MINIMAMENTE INVASIVO DEL
DIVERTICULO DE ZENKER

En este momento se acciona la engrapadora, lo que permite seccionar el músculo cricofaringeo

y comunicar la luz del divertículo con la del esófago, con aposición de la mucosas y
hemostasia de los bordes Figura 12-1C,D.

Por lo general se requiere como mínimo dos disparos de la engrapadora para

seccionar completamente el músculo cricofaríngeo.

Estos pacientes pueden alimentarse por vía oral el primer día posoperatorio
después de la obtención de una esofagografía para documentar la ausencia de
extravasación en el área del divertículo operado.

La utilización de una engrapadora endoscópica tiene la ventaja de mejorar la

hemostasia y se asociaría con una tasa de escape más bajas que la asociada con el
tratamiento endoscópico previamente descrito. Estas ventajas deben reflejarse en
un acortamiento del tiempo operatorio y de la estadía hospitalaria.
 OPERACIONES DEL ESÓFAGO INFERIOR Y LA UNIÓN
GASTROESOFÁGICA

 Las operaciones de la unión gastroesofágica y en a vecindad del reparo anatómico requieren

consideraciones especiales por motivos anatómicos y fisiológicos.

 Dado que en las operaciones por una enfermedad maligna se debe cortar con un segmento de
estomago proximal libre de tumor las resecciones esofágicas deben comprender la mayor parte o la
totalidad de la curvatura menor con los ganglios linfáticos asociados correspondientes, la totalidad
del drenaje linfático del área celíaca, la cola del páncreas, y el hilo del bazo, a menudo con la
inclusión de estos últimos órganos en la resección.

 Si la operación se lleva a cabo para el tratamiento o la prevención de un trastorno fisiológico, como

reflujo gastroesofágico y sus complicaciones, se debe evitar el contacto directo entre la mucosa
esofágica y la mucosa gástrica.
OPERACIONES DEL ESÓFAGO INFERIOR Y LA
UNIÓN GASTROESOFÁGICA
OPERACIONES DEL ESÓFAGO INFERIOR Y LA UNIÓN
GASTROESOFÁGICA
OPERACIONES DEL ESÓFAGO INFERIOR Y LA
UNIÓN GASTROESOFÁGICA
Figura 12-1 Tratamiento mínimamente invasivo del divertículo de Zenker. A. Vista lateral con la engrapadora
colocada a través de la pared común con el cartucho en el esófago y el yunque en el divertículo. B. Imagen
endoscópica. Pared común musculo cricofaringeo. Divertículo. E. Esófago. C. Vista lateral después den engrapado y
la sección de la pared común (y musculo cricofaringeo)
 OPERACIÓN DE COLLIS-NISSEN ABDOMINAL PARA EL REFLUJO
GASTROESOFÁGICO ASOCIADO CON ESTENOSIS Y ACORTAMIENTO DEL
ESOFÁGO
 OPERACIÓN DE COLLIS-NISSEN ABDOMINAL PARA EL
REFLUJO GASTROESOFÁGICO ASOCIADO CON ESTENOSIS Y
ACORTAMIENTO DEL ESOFÁGO

 También es posible introducir el yunque EEA 21 o el EEA25 a través de las paredes del estómago (en primer lugar,
la posterior, luego la anterior) y fijarlo al vástago central hueco del instrumento EEA por delante del estómago.

 Luego se activa la engrapadora figura 12-2C y se fabrica un ojal a través de las paredes anterior y posterior del
estómago (ahora endosadas).

 El instrumento GIA se dirige hacia arriba a través del ojal gástrico engrapado de manera que abarque ambas paredes
gástricas en el interior de sus ramas en una línea que se extiende desde el ojal hasta la izquierda del ángulo de His
figura 12-2D.

 En presencia de un acortamiento del esófago la unión gastroesofágica se encuentra incluida en el mediastino inferior,
de manera que las ramas mas delgadas del instrumento pueden ser introducidas en el interior del mediastino.
Después de la activación del instrumento GIA se forma el tubo gástrico de Collis y se lo separa del fondo remanente
Figura 12-2E. Las líneas de sutura GIA, tanto sobre el tubo como sobre el colgajo de fondo gástrico, se refuerzan
con una sutura continua con material absorbible.

 El colgajo gástrico se envuelve alrededor del tubo gástrico y se sutura a la izquierda del tubo sobre el cuerpo del
estómago para formar el nuevo fondo gástrico Figura 12-2F. Este procedimiento permite obtener una fundoplicación
completa del tubo de gastro-plastia.
Figura 12.2 Operación abdominal de Collis-Nissen para reflujo esofágico con estenosis y acortamiento del esófago. A.
Dilatación de la estenosis esofágica B. Incisiones punzantes en la pared abdominal. C. Engrapadora durante la creación de un
ojal en el estómago. D. Posición del instrumento GIA. E. Tubo gástrico de Collis. F. Colgajo fúndico envuelto alrededor del
tubo gástrico.
 OPERACIONES DEL ESTÓMAGO

La gastrectomía distal, con vagotomía troncal o sin ella,

efectuada para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa antral y
duodenal, actualmente se reserva para un subgrupo limitado de
pacientes que experimentan complicaciones refractarias al
manejo conservador.
 GASTRECTOMÍA PROXIMAL Y ESOFAGOGASTROSNOMÍA
(MEDIANTE UNA ANASTOMOSIS CON TRIPLE ENGRAPADO)

En pacientes que requieren una resección distal del esófago y una gastrectomía
proximal puede aplicarse la técnica del triple engrapado.

Este procedimiento permite realizar la totalidad de la operación con un abordaje

abdominal y establecer una anastomosis sin riesgos en una parte relativamente elevada
del mediastino posterior.

Después de la disección y la liberación de la futura pieza quirúrgica se lleva a cabo una

esofagotomía transversal a una distancia prudente proximal a la lesión.

El yunque y el cuerpo de la engrapadora mantenidos mediante una “traílla” de hilo de

sutura de prolene grueso, se introducen a través del orificio esofágico en la luz del
esófago proximal.
 GASTRECTOMÍA PROXIMAL Y ESOFAGOGASTROSNOMÍA
(MEDIANTE UNA ANASTOMOSIS CON TRIPLE ENGRAPADO)

El esófago se cierra en un área distal al extremo del vástago del yunque y proximal a la esofagotomía.
Luego se introduce la “traílla” de prolene a través del centro de este cierre con TA-55 FIGURA 12-3A.

Si se utiliza la engrapadora Roticulator 55, este instrumento puede introducirse en el interior del
mediastino y luego sobre-elevar su vástago para mejorar la visibilidad.

El esófago se secciona a lo largo del borde distal del instrumento Roticulator 55 y se deja intacta la
“traílla” de prolene FIGURA 12-3B. Luego se retira el extremo puntiagudo del vástago yunque a través
de la línea de grapas y se ejerce tracción sobre la traílla de prolene FIGURA 12-3C.

La pieza quirúrgica se reserva en el abdomen después del cierre del estomago con la engrapadora TA-
90 en el sitio distal de sección seleccionado.
 GASTRECTOMÍA PROXIMAL Y ESOFAGOGASTROSNOMÍA
(MEDIANTE UNA ANASTOMOSIS CON TRIPLE ENGRAPADO)

Después de la introducción del instrumento EEA en el interior del estómago a través

de una gastrotomía apropiada el estomago distal residual se elonga a lo largo de la
curvatura mayor a medida que es trasladado hacia el mediastino no inferior por el
vástago del instrumento EEA para encontrarse con el yunque y llevar a cabo la
anastomosis.

Las líneas de grapas rectas se rotan ligeramente en direcciones opuestas antes de cerrar el instrumento a
fin de evitar su superposición directa. FIGURA 12-3D
Figura 12.3 Gastrectomía
proximal y
esofagogastrostomía mediante
el empleo de la anastomosis
con triple engrapado. A.
Colocación del yunque, traílla
y cierre esofágico. B. Sección
transversal del esófago con la
traílla intacta. C. Tracción del
vástago del yunque a tarves
del cierre esofágico. D. Unión
del yunque y el cartucho EEA
para completar la
esofagogastrosmía
terminoterminal.
Figura 12.3
Gastrectomía proximal y
esofagogastrostomía
mediante el empleo de la
anastomosis con triple
engrapado. C. Tracción
del vástago del yunque a
tarves del cierre
esofágico. D. Unión del
yunque y el cartucho
EEA para completar la
esofagogastrosmía
terminoterminal.
GASTRECTOMÍA DISTAL CON RECOSTRUCCIÓN BILLROTH I
(MEDIANTE UNA ANASTOMOSIS CON TRIPLE ENGRAPADO)

Después de la liberación completa de las curvaturas mayor y menor del

estomago incluidas las porciones correspondientes al tejido adiposo, el
epiplón y los ganglios linfáticos asociados de acuerdo con el grado de
lesión presente en el instrumento TA-90 se aplica dos veces en el sitio de
sección seleccionado.

La pieza es separada del estomago entre las dos líneas de grapas a lo largo
del borde inferior de la engrapadora TA-90 colocado en la parte proximal
después del cierre distal inicial de la pieza quirúrgica.

Se establece una duodenotomía proximal y el yunque de un instrumento

EEA de tamaño apropiado se introduce en la luz del duodeno.

El extremo del vástago se sostiene con una traílla de prolene que pende
de la duodenotomía FIGURA 12-4A.
GASTRECTOMÍA DISTAL CON RECOSTRUCCIÓN BILLROTH I
(MEDIANTE UNA ANASTOMOSIS CON TRIPLE ENGRAPADO)

Luego se efectúa el cierre transveral del duodeno proximal con la

engrapadora lineal distal a la duodenotomía y se exterioriza la traílla de
prolene a través del centro de la línea de grapas FIGURA 12-4B.

Mediante el empleo del borde proximal de la engrapadora como guía se

secciona el duodeno entre la duodenotomía y la engrapadora con todas las
precauciones necesarias para preservar la traílla de prolene

Luego se lleva a cabo una gastrotomía para la introducción del cartucho

del instrumento EEA a lo largo de la curvatura mayor, aproximadamente
a una distancia de 5 cm proximal al cierre del estómago. Con ulterioridad
se reseca el ángulo de este cierre en el nivel de la curvatura mayor
FIGURA 12-4C.
GASTRECTOMÍA DISTAL CON RECOSTRUCCIÓN BILLROTH I
(MEDIANTE UNA ANASTOMOSIS CON TRIPLE ENGRAPADO)

Ulteriormente se introduce el instrumento EEA en la luz del estómago y el vástago

central hueco se introduce a través del ángulo resecado de la línea de grapas TA-90.

Por medio de la tracción de la traílla de prolene es posible exteriorizar el extremo

puntiagudo del vástago a través de la línea de grapas duodenal, con la superficie
plana del yunque apoyada firmemente en la parte interna del cierre duodenal.

Luego se procede a la unión del yunque con el vástago central después de haber
retirado la traílla de prolene FIGURA 12-4D

Se efectúa una anastomosis terminoterminal circular mediante dos líneas de grapas.

Una vez finalizada la anastomosis se retira el instrumento EEA. La gastrotomía se
cierra por eversión mediante la aplicación de la engrapadora TA-55 FIGURA 12-4E
Figura 12-4: Gastrectomía
distal con reconstrucción de
Billroth I mediante la técnica
de triple engrapado A.
Sección transversal del
estomago proximal entre dos
líneas de grapas colocadas
con el instrumento TA-90 y
colocación del yunque del
instrumento EEA en el
interior del duodeno. B.
Cierre del abdomen.
Figura 12-4: Gastrectomía distal con
reconstrucción de Billroth I mediante
la técnica de triple engrapado C.
Creación de los orificios para la
introducción del cartucho del
instrumento EEA. D. Unión del
cartucho y el yunque. E.
Anastomosis completada. La
incisión gástrica punzante se cierra
con engrapadora lineal.
GASTRECTOMÍA DISTAL CON RECONSRUCCIÓN BILLROTH II

1. Se procede al engrapado y la sección de los vasos epiploicos con el instrumento LDS

FIGURA 12-6A.
2. Una vez liberado completamente el segmento gástrico a extirpar el duodeno se cierra con
la engrapadora TA-55 y se secciona entre el instrumento y un Clamp de Payr colocado en
un área proximal.

3. Así mismo el estomago proximal es cerrado con un instrumento TA-90 y seccionado

después de la colocación de un Clamp de Payr largo sobre la pieza FIGURA 12-6B.

4. Se realiza una gran gastroenterostomía en la pared posterior del estómago.

5. A través de una incisión punzante situada a una distancia de aproximadamente 2 cm por

arriba de la curvatura mayor y 2 cm proximal al cierre gástrico y de una incisión punzante
en la pared anti-mesentérica del yeyuno proximal se efectúa una anastomosis laterolateral
con el instrumento GIA paralelo a la línea de grapas gástrica.
 GASTRECTOMÍA DISTAL CON RECONSRUCCIÓN BILLROTH II

6. Una vez retirado el instrumento GIA se inspeccionan las líneas de grapas anastomáticas para asegurarse que
la hemostasia sea adecuada. Todo vaso sangrante puede ser clampeado y ligado o tratado suavemente con
termocauterio.

7. Una vez retirado el instrumento GIA y evaluado la anastomosis la abertura GIA común se cierra con una
configuración en V como se observa en la figura 12-11.

8. Otra opción consiste en ubicar el eje de la gastroenterostomía en la dirección de la curvatura mayor del
estómago a través del ángulo seccionado de la línea de grapas gástricas en el nivel de la curvatura mayor
FIGURA 12-6 infografía,

9. En este caso la línea de grapas GIA también se cierra con el instrumento TA en forma de V después de
efectuar una inspección y controlar el sangrado en caso de que sea necesario FIGURA 12-6D.

10. Por medio de una técnica mínimamente invasiva el duodeno es engrapado y seccionando con un
instrumento Endo GIA después de la disección de la pieza quirúrgica FIGURA 12-7A.
GASTRECTOMÍA DISTAL CON RECONSRUCCIÓN BILLROTH II

11. Luego se efectúa una incisión de 5 cm en la línea media y la pieza se

separa en dirección anterior.

12. La pared posterior del estomago proximal al nivel de sección programado

es recubierta con un asa de yeyuno apropiada y se lleva a cabo una
gastroenterostomía FIGURA 12-7B.

13. El estómago, incluido el orificio común para introducir el instrumento

GIA, es cerrado con un dispositivo abrochador TA-90 y la pieza es extirpada
mediante la técnica secuencial basada en el principio “primero la
anastomosis y luego la resección” FIGURA 12-7D.
Figura 12-5: Resección gástrica asistida con laparoscopia y reconstrucción Billroth. A. Incisión de 4 a 5 cm
parala resección de la pieza quirúrgica y la reconstrucción después de la disección laparoscópica. Se ilustran los
sitios de los puertos (puerto umbilical para la cámara) B. El yunque del instrumento EEA y la traílla se colocan
en el interior del duodeno a través de una duodenotomía anterior.  
Figura 12-5: C. El duodeno se cierra en la parte distal con la engrapadora TA y se secciona en el nivel de la
duodenotomía con las precauciones para preservar la traílla. D. El yunque es traccionado a través de la línea de grapas
ejerciendo tracción sobre la traílla, la que ulteriormente es retirada. El instrumento EEA se coloca en el interior del
estómago a través de una gastrotomía anterior distal a la línea de resección.
GASTROENTEROSTOMÍA RETROCÓLICA POSTERIOR
 GASTROENTEROSTOMÍA RETROCÓLICA POSTERIOR

Luego se activa el instrumento y se lleva a cabo una anastomosis

laterolateral. Después de retirar el instrumento GIA debe inspeccionarse la
anastomosis para asegurarse de que la hemostasia sea adecuada.

Los vasos sangrantes pueden ser ligados o cauterizados. Los bordes del
orificio común para el instrumento GIA se cierran en forma de V con un
instrumento TA.

El tejido redundante que sobrepasa las ramas de prehensión (“mandíbulas”)

del instrumento TA se secciona utilizando el borde del instrumento como
guía FIGURA 12-8C.
E. Con el antro sobreelevado, el vástago central es dirigido a través de la pared posterior del
estómago en un área proximal a la linea programada de sección y se fija con una sutura en
jareta. F. Se une el yunque y el vástago central y se dispara la engrapadora EEA
G. Se utiliza la engrapadora TA-90 para cerrar el estómago en la dirección transversal en un área distal y
anterior a la gastroduodenostomía, incluida la gastrotomía del lado de la pieza quirúrgica. La pieza
seccionada transversalmente en un área caudal a la engrapadora TA-90 utilizando el borde inferior del
instrumento como guía para el bisturí, lo que determina esta imagen final.
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