DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DEL SINDROME DEL
MANGUITO ROTADOR
INTRODUCCIÓN
El hombro es una estructura compleja conformada por la parte proximal
del húmero, la clavícula, la escápula, y las uniones de estos huesos con el
esternón, la caja torácica, y tejidos blandos. Está constituido por varias
articulaciones: esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y
escapulotorácica, las cuales trabajan juntas a un ritmo sincrónico, para
permitir el movimiento.
Esta complejidad le confiere la característica de ser una de las
articulaciones más móviles del cuerpo, por lo tanto un sitio de múltiples
lesiones y patologías inflamatorias, traumáticas, así como degenerativas.
CLAVICULA ESTERNON
ESCAPULA
HUMERO
ANATOMÍA
La articulación acromioclavicular está formada por dos superficies de
contacto, casi planas, separadas por un menisco o disco fibrocartilaginoso
inconstante. Los elementos estáticos están representados por los ligamentos
acromioclaviculares superior e inferior, que refuerzan la cápsula articular y
aportan estabilidad anteroposterior, el ligamento coracoclavicular
conformado por el ligamento conoideo (posteromedial y más potente) y
trapezoideo (antero lateral), los cuales se originan en la apófisis coracoides y
el extremo distal de la clavícula, que aportan estabilidad vertical.
Medialmente la clavícula forma parte de la articulación esternoclavicular
cuyas superficies articulares están cubiertas de fibrocartílago, separadas por
un menisco o disco articular que divide la articulación en dos recesos
separados, lo cual aumenta su estabilidad.
Es el elemento de sujeción de la extremidad superior al esqueleto axial,
realiza movimientos de elevación y descenso además de antepulsión
y retropulsión. Sus refuerzos capsulares son los ligamentos esternoclavicular
anterior, posterior, el interclavicular, y el costoclavicular siendo este último el
que proporciona la mayor estabilidad articular importante del hombro.
La articulación escápulohumeral es la más importante del hombro. Es una
articulación esférica o enartrosis.
La superficie articular glenoidea es más gruesa en la periferia, formando
el rodete glenoideo. Esta articulación tiene el mayor grado de libertad de
movimiento, pero se consigue a expensas de la estabilidad. Existen
restricciones estáticas y dinámicas del movimiento articular; entre las
estáticas se incluye la anatomía articular, el labrum de la glenoides, la
presión negativa, la cápsula y los ligamentos. Entre las limitaciones
dinámicas se encuentra el manguito de los rotadores, el tendón del músculo
bíceps braquial, y la movilidad escapulotorácica.
La articulación escapulotorácica permite el movimiento escapular contra
la parrilla costal posterior, se fija primariamente por las uniones musculares
escapulares. El movimiento glenohumeral supone una relación de 2:1 en
comparación con el movimiento escapulotorácico.
El análisis y exploración de los tejidos blandos del hombro se puede
analizar desde 4 zonas, el manguito rotador (MR), las bolsas sinoviales
(subacromial y subdeltoidea), la axila, y los músculos prominentes de la
articulación del hombro.
El MR está conformado por 4 músculos escapulohumerales
(supraespinoso (MSE), infraespinoso, redondo menor y subescapular) los
cuales sirven como estabilizadores dinámicos de la unión, otorgan soporte a
la cápsula para prevenir movimientos excesivos, y permiten realizar los
movimientos de la articulación. La tuberosidad mayor del humero sirve de
inserción de tres músculos del MR: supraespinoso, infraespinoso, y redondo
menor. La tuberosidad menor del humero sirve de inserción para el músculo
subescapular.
PATOLOGÍA
La enfermedad del MR supone un espectro continuo desde el
pinzamiento leve, pasando por la ruptura parcial, la ruptura completa, la
ruptura masiva, y finalmente la artropatía del manguito rotador.
La etiología de la ruptura del MR clásicamente ha sido relacionada a
factores extrínsecos, como variaciones del arco coracoacromial y la forma
del acromio. Actualmente la etiología es más compleja siendo lo más
importante los factores intrínsecos, entre ellos parece ser la degeneración
por envejecimiento el más importante, encontrándose un descenso del flujo
sanguíneo del tendón del MSE con la edad.
La degeneración del tendón por envejecimiento se manifiesta con
cambios en la disposición celular, depósitos de calcio, engrosamientos
fibrinoide, degeneración grasa y desgarros.
Las fibras profundas y anteriores del manguito cerca de su inserción en
la tuberosidad mayor del húmero, son las más vulnerables al desgarro y las
menos vascularizadas.
En desgarros de espesor parcial el dolor provoca una inhibición refleja
de la acción muscular, que asociada a una pérdida de fuerza muscular,
desencadena que el músculo pierda equilibrio y estabilidad, aumente la
concentración de cargas en los márgenes sanos circundantes de la ruptura,
y progresivamente evolucione a una ruptura por sobreuso e hipoxia tisular,
ampliando los márgenes y estableciendo un círculo vicioso patológico.
Con la degeneración progresiva, la cabeza humeral se desplaza hacia
arriba imponiendo una mayor carga al tendón bicipital, se produce una
mayor abrasión con el movimiento, aumenta más la degeneración,
aparecen osteofitos y erosión de la porción superior de la cavidad
glenoidea lo cual tiende a la subluxación superior, generando lesiones en
el cartílago articular humeral (artropatía por desgarro del manguito).
EPIDEMIOLOGÍA
El 28% de las personas mayores de 60 años presentan una ruptura
completa, ese porcentaje llega incluso a 65% en personas mayores de 70
años. Existe un riesgo de 50 % de presentar rupturas bilaterales en edades
superiores a los 60 años. El 50% de los sujetos que presentan una ruptura
asintomática desarrollaran síntomas a los 3 años y el 40% puede presentar
una progresión de la ruptura. Las rupturas del lado bursal son las menos
frecuentes
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL MECANISMO DE LESIÓN
Por compresión primaria: Efecto combinado de la compresión extrínseca
del arco coracoacromial y la degeneración tendinosa por envejecimiento.
Es más frecuente en mayores de 40 años.
Por compresión secundaria: Secundario a inestabilidad glenohumeral
anterior; se presenta en gente joven.
Por tensión: Por microtraumatismos repetidos durante la fase de
desceleración, que produce una sobrecarga excéntrica en el manguito.
Aparecen desgarros en la cara inferior del manguito y lesiones del
complejo rodete-inserción del bíceps. Se puede presentar en personas
que practican deportes o trabajos con movimiento del brazo por encima
de la cabeza.
Por traumatismos agudos: Posterior a traumatismos de alta energía o en
deportes de contacto. El mecanismo más frecuente es la aducción forzada
y la abducción activa contra resistencia
DIAGNÓSTICO
Anamnesis Los pacientes suelen consultar por dolor insidioso de hombro,
empeora con los movimientos del brazo por encima de la cabeza, es
frecuente la sintomatología nocturna, dolor en la región deltoidea,
debilidad muscular, y diferencias entre los arcos de movimiento activo y
pasivo. Si la ruptura es traumática puede haber dolor agudo, debilidad y/o
pérdida de movilidad. Se debe conocer datos generales del paciente entre
ellos edad, actividad laboral, actividades deportivas, antecedentes
patológicos, antecedente de traumatismo, nivel de discapacidad y limitación
funcional
Exploración física
Inspección: Se debe observar ambos hombros para detectar asimetría,
deformidades, signos inflamatorios, lesiones en piel, atrofias
musculares, y prominencias óseas.
Palpación: Se debe palpar la totalidad del hombro, cada una de las
articulaciones descritas, troquíter, corredera bicipital, así como la
interlínea articular glenohumeral.
Movilidad: el hombro es la articulación más móvil del cuerpo humano,
posee tres grados de libertad. Una extensión de 45-50 grados, flexión
de 180 grados, y abducción de 180 grados. La aducción no es posible
en posición anatómica; debe asociarse una extensión para obtener una
aducción leve, o una flexión para alcanzar una aducción de 30- 45
grados. Rotación interna de 50-55 grados y la externa de 45-50 grados,
con el brazo paralelo al tronco y el codo flexionado a 90 grados. Se debe
valorar tanto de forma activa y pasiva.
Prueba Maniobra Positivo Indica
Prueba de Flexión pasiva del Dolor a nivel Pinzamiento
Neer hombro, con este en subacromial subacromial y
rotación interna. pinzamiento del
MSE
Prueba de Con el hombro y codo Dolor a nivel Pinzamiento
Hawkins en subacromial subacromial y
flexión de 90°, realizar pinzamiento del
una MSE
rotación interna
del hombro.
Prueba de Hombro en abducción Dolor o Proceso
Jobe de 90º en el plano incapacidad de inflamatorio o
escápular, (flexión mantener la degenerativo del
anterógrada de 30º) y posición. MSE
rotación interna
máxima. Se debe
mantener la posición
Prueba de caída del El hombro en 90° Incapacidad para Desgarro del MR,
brazo de abducción y soportar el peso principalmente del
llevarlo lentamente del MSE
a posición neutra. brazo o dolor
considerable.
Prueba de Patte Hombro en Dolor a nivel Proceso
abducción a 90° y posterolateral del inflamatorio o
flexión de codo acromion degenerativo del
90°, realizar M. Infraespinoso.
rotación externa
contra resistencia
por parte del
examinador
Prueba de liff off Rotación interna Dolor o Proceso
Test del hombro, con incapacidad inflamatorio
flexión del codo, para separar la o degenerativo del
de modo que el mano M.
dorso de la mano contra resistencia Subescapular.
contacte con la
espalda. El
TIPOS DE RUPTURAS DEL MANGUITO ROTADOR
Las rupturas se clasifican según el espesor, la localización, la forma, y el
número de tendones afectados.
Rupturas parciales
Afectan parte del espesor del tendón, se clasifican según la localización
anatómica, y la profundidad de la lesión, ya sea medida en milímetros o
en porcentaje.
Según la localización anatómica se clasifican en:
• Bursales: rupturas que se observan desde el lado subacromial.
• Articulares: rupturas que se observan desde la articulación
glenohumeral, estas son más frecuentes que las del lado bursal.
• Intersticiales: suelen ser diagnosticadas por RM, no se extienden a la
superficie bursal ni articular.
Ellman las clasificó con base en la localización de la ruptura y al grado de
lesión tomando en cuenta la profundidad de la misma
Clasificación de Ellman de las Rupturas Parciales del MR
Localización Grado
Superficie Articular 1: < de 3mm de
profundidad
Superficie Bursal 2: 3-6 mm de
profundidad
Intersticial 3: > de 6 mm de
profundidad
La importancia de establecer la profundidad y localización es establecer el
plan terapéutico.
Ruptura Completa
Afecta el espesor completo del MR, es visible desde el espacio
subacromial y desde la articulación glenohumeral.
Se clasifican según su forma en:
• Ruptura en forma de media luna.
• Ruptura en forma de “U” o “V”
• Ruptura en forma de “L”
Ruptura Masiva
Son aquellas rupturas mayores de 5 cm, donde los bordes del tendón roto
están retraídos mas allá de la articulación acromioclavicular o cuando
están implicados dos o más tendones del manguito
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador o no quirúrgico
Inicialmente indicado para el síndrome de pinzamiento, rupturas crónicas
del manguito rotador no traumáticas, contraindicaciones medicas para la
cirugía, artropatía del manguito rotador, y atletas que asocian inestabilidad
del hombro.
El tratamiento consiste inicialmente en reposo, modificación de la actividad
física y laboral, evitar flexiones del hombro superiores a los 90 grados,
asociar fármacos anti-inflamatorios; y posteriormente iniciar rehabilitación
para recuperar y aumentar el movimiento. Luego se debe iniciar un
programa agresivo de refuerzo del manguito rotador y de estabilidad
escapular.
Se puede asociar una utilización juiciosa de infiltraciones subacromiales de
esteroides.
EJERCICIOS DE
KALTENBORN
Los diferentes tipos de articulaciones realizan distintos tipos de
movimientos. Para el estudio de los movimientos de los componentes óseos
y articulares, Kaltenborn se basa en los principios de la ostecinemática
(movimiento del hueso), y en la artrocinemática (movimiento de las
articulaciones). Y así distingue dos tipos de movimiento:
- rotación - movimiento curvilíneo realizado sobre un eje
- translación - movimiento rectilíneo
Estos dos movimientos básicos producen en consecuencia dos movimientos
articulares principales:
- rodamiento-deslizamiento - producido por la rotación del hueso (en la
Terapia Manual este movimiento se denomina como el movimiento
fisiológico de la articulación).
Cada movimiento articular tiene dos componentes: rodadura y
deslizamiento. Esto ocurre igualmente durante el movimiento pasivo como
en el activo.
* rodadura - ocurre cuando nuevos puntos de una superficie entran en
contacto con nuevos puntos de otra superficie. Tratándose de las superficies
incongruentes, la superficie cóncava puede rodar sobre la convexa y
viceversa (Fig. N° 1)*. Una lesión articular ocurre cuando registramos
solamente el componente de rodadura durante el movimiento. Esta forma de
movimiento puede producir compresión entre las superficies articulares y
llevar al pinzamiento de las estructuras como, por ejemplo, los meniscos.
Figura. N° 1
• deslizamiento - se produce cuando un punto de una de las superficies
articulares entra en contacto con nuevos puntos de la otra superficies.
Este tipo de movimiento se realiza entre las superficies planas o las
superficies congruentes. Considerando que este tipo de superficies son
ausentes en el cuerpo humano, concluimos que este movimiento puro no se
puede realizar (Fig N°2). Como mencioné al inicio, los movimientos en el
cuerpo humano son una combinación de ambos componentes. La
proporción entre la rodadura y el deslizamiento en cada movimiento
articular está determinado por la forma de la articulación y mientras esta
tiene las superficies más congruentes, la proporción esta a favor del
deslizamiento. El movimiento de rodadura se realiza en la misma dirección
del movimiento que realiza el hueso. Esta afirmación es cierta
independientemente si se realiza el movimiento de una superficie cóncava
sobre la convexa o al revés (Fig. N° 3). Al contrario, si analizamos el
componente del deslizamiento, su dirección depende de la superficie de la
que se mueve. Por lo tanto, si la superficie cóncava es la que se mueve,
entonces el movimiento del hueso y el deslizamiento es en la misma
dirección (Fig. N° 4). Pero si es la superficie convexa la del movimiento,
entonces éste se realizará en la dirección opuesta al del movimiento del
hueso (Fig. N°5). - movimiento translatorio - es un desplazamiento
rectilíneo del cuerpo y tiene las siguientes características:
Figura. N° 2 Figura. N° 3
Figura. N° 4 Figura. N° 5
• todos los puntos se mueven:
- en una línea recta
- en la misma distancia
- en la misma dirección
- con la misma velocidad En diferencia con la rotación, este movimiento
no se realiza sobre un eje. En relación al juego articular y el movimiento
translatorio, Kaltenborn utiliza las expresiones "slack" y "slack taken up"
(Fig. N° 6). Este "slack" es la tensión de los componentes estabilizadores
de la articulación (ligamentos, cápsula) que permiten un funcionamiento
fisiológico de la articulación. Antes de iniciar una aplicación de la técnica
del "deslizamiento-movilización", se debe reducir el "slack" en los tejidos
adyacentes moviendo el hueso paralelo al plano del tratamiento y en la
dirección de la limitación del deslizamiento. En su teoría Kalterborn
distingue tres grados de movimiento (Fig. N° 7). En OMT se utiliza la
expresión "juego articular" para describir la acción en la articulación
mientras se realiza el movimiento translatorio del hueso. Estos
movimientos se pueden utilizar como técnicas de evaluación pasiva y
también como tratamiento.
Figura. N° 6
Figura. N° 7
Kalterborn distingue tres principales movimientos del juego articular.
• tracción - es un procedimiento pasivo tranlatorio con el cual a través de
un estiramiento se logra la separación entre dos huesos. La dirección de
este movimiento es perpendicular al plano del tratamiento (Fig. N° 8).
• comprensión - es el procedimiento opuesto al anterior. Se realiza de una
manera perpendicular al plano del tratamiento y a través de él se
comprime las superficies articulares. La presencia de dolor al realizar
este procedimiento indica la lesión articular (Fig. N° 9).
• deslizamiento - es un desplazamiento pasivo translatorio rectilíneo de
un hueso y en consecuencia se produce un deslizamiento rectilíneo entre
las caras articulares. La dirección del movimiento es paralela al plano del
tratamiento (no a la superficie articular). Esta prueba se realiza para un
test de movilidad pasiva de la articulación y también como técnica de
movilización. Se aplica el grado I de tracción (Fig. N° 10).
Figura. N° 8 Figura. N° 9 Figura. N° 10
