MANEJO DE LA VIA
AEREA DIFICIL
Vía aérea difícil se define como la situación clínica en
que un anestesiólogo experto encuentra dificultad para
ventilar con mascara facial, para intubar o ambas.
Las principales complicaciones de la intubación difícil
son la muerte, el daño cerebral o miocárdico y los
traumatismos de las vías aéreas.
Existe una serie de hipótesis confirmadas
estadísticamente o apoyadas por expertos en el manejo
de la vía aérea difícil:
1. La evaluación preanestésica.
Historia clínica.
Examen físico.
2. La preparación del paciente y del equipo necesario facilita el manejo de la
vía aérea y previene las complicaciones.
Preoxigenación anestésica durante 3 minutos y administración de
oxigeno tras la extubación.
Contenido del carro de intubación difícil
• Palas de laringoscopio de diferente tamaño y diseño.
• Tubos traqueales de diferentes tamaños (incluir calibres inferiores: 7.5, 7, 6.5, 6)
• Tubos de Guedel y pinzas de Magill
• Guías maleables
• Mascaras laríngeas de diferentes tamaños (pueden incluir LMA, Proseal, Fastrach)
• Fibrobroncoscopio flexible
• Equipo de intubación retrograda
• Al menos, un sistema de ventilación no invasiva de emergencia: Combitube, catéter de
ventilación por jet…
• Equipo disponible para acceso invasivo de emergencia: set de cricotirotomia o de traqueostomía
• Detector de CO2 exhalado
3. El uso de un algoritmo o estrategia facilita la intubación y previene las
complicaciones.
4. El uso de pruebas confirmatorias de la intubación
endotraqueal facilita la intubación y previene las
complicaciones (CO2 exhalado).
5. El uso de un algoritmo o estrategia de extubación
disminuye las complicaciones.
6. Los cuidados postextubación disminuyen las
complicaciones.
ALGORITMO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
1. Valorar la posibilidad y el impacto clínico que tendrían los siguientes problemas:
Ventilación difícil.
Intubación difícil.
Dificultad con la cooperación y el consentimiento por parte del paciente.
Traqueostomía difícil.
2. Administrar oxigeno a lo largo de todo el proceso de manejo de la vía aérea
difícil.
3. Considerar las ventajas y desventajas de cada una de las opciones básicas de
manejo.
4- Desarrollar estrategias primaria y alternativa por si la estrategia
primaria falla:
DIFICULTADES TECNICAS DE LA INTUBACION.
Se relacionan principalmente con diferencias físicas en los pacientes,
Los de cuello corto y grueso.
Evitar lesiones dentarias.
Anquilosis de las mandíbulas o el espasmo del masetero.
Cass resume seis causas anatómicas comunes de dificultad para la
intubación:
1. Cuello musculoso corto con dientes completos.
2. Receso mandibular con ángulos obtusos de la mandíbula.
3. Dientes incisivos superiores salidos con crecimiento excesivo
relativo del premaxilar.
4. Mala movilidad de la mandíbula.
5. Paladar largo de arco alto con boca estrecha larga.
6. Aumento de la distancia del reborde alveolomentoniano que
requiere abrir ampliamente la mandíbula para insertar un
laringoscopio.
ANATOMIA DE LA MEMBRANA
CRICOTIROIDEA/CRICOTRAQUEAL
La cavidad de la laringe se extiende desde la
entrada de la misma [hendidura glótica] hasta
el nivel del borde inferior del cartílago
cricoides. La parte anterior de esta cavidad es
la membrana cricovocal, representada en su
área mas central por el ligamento
cricotiroideo, que es grueso y subcutáneo y
une los bordes contiguos de los cartílagos
tiroides y cricoides.
SITIO DE PUNCIÓN SUBGLOTICA
El sitio más seguro y eficaz para la punción en la tráquea
debe ser debajo de la estructura de la laringe y es la
membrana cricotraqueal.
INTUBACIÓN RETRÓGRADA
Es una técnica en la que se usa una guía al interior de la
tráquea y a continuación se introduce hacia arriba a través de
la cuerdas vocales para que surja por la boca o la nariz, luego
se pasa una sonda endotraqueal sobre esta hasta que penetra la
tráquea.
TIPOS DE GUIAS
Las guías deben tener cuatro características que son:
Lo bastante pequeñas para pasar a través de una aguja #18.
Suficientemente largas para penetrar la tráquea y salir por la
boca o la nariz.
Suficientemente flexibles.
Con rigidez suficientemente.
Suelen utilizarse y recomendarse tres tipos de guías:
1. Catéteres uretrales: pequeños y flexibles, útiles si se
planea intubación nasal.
2. Alambre de Seldinger con punta flexible: lo bastante
rígido para la anatomía interna, también se recomienda
el introductor de Swam-Ganz.
3. Catéteres epidurales número 25: se encuentra con
facilidad y es bastante flexible.
PROCEDIMIENTO
Se introduce a través de la aguja el alambre o catéter
seleccionado con dirección hacia arriba a través de las
cuerdas vocales.
Cuando se extrae el alambre o catéter por la nariz o la
boca, se pasa a continuación la sonda endotraqueal sobre
la guía.
Cuando la sonda endotraqueal se encuentra casi a nivel de
las cuerdas vocales, se quita la aguja.
TÉCNICA RETRÓGRADA MODIFICADA
CON TIRAMIENTO
Se infiltra anestesia local en la membrana cricotraqueal
Punción con aguja de Touhy 16G
Introducción de un catéter epidural 19G
Para intubación nasotraqueal se introduce un segundo
catéter por la nariz, se saca por la boca y se atan entre sí .
La sonda endotraqueal se empuja hacia abajo.
El catéter se quita cortándolo en el sitio de punción y se
extrae del extremo nasal.
CATETER
EPIDURAL 19G
INTUBACIÓN TRANSBUCAL GUIADA POR
CANDELILLA
Macintosh describió en 1949 el uso de una bujía
elástica de caucho como guía para introducir una
sonda de tamaño adecuado en la tráquea. Se emplea
cuando es difícil o imposible observar las cuerdas
vocales.
FASES DE LA TÉCNICA
INDICIOS PARA LA COLOCACIÓN DE LA
CANDELILLA
INTUBACIÓN TRANSBUCAL GUIADA POR CANDELILLA
TÉCNICA
Siempre se hace la laringoscopia y se
ve o se estima cuando menos la base de
la lengua o el labio superior de la
epiglotis.
La colocación de la candelilla es la
clave para la intubación
INTUBACIÓN FIBRÓPTICA
Jonh L. Bard introdujo por primera vez en
1927 el concepto de fibróptica que se define
como la transmisión de imágenes a través de
haces de fibras de vidrio.
PRINCIPIOS DE LA TRANSMISIÓN
FIBRÓPTICA DE LA LUZ
ADEREZADO
INTUBACIÓN FIBRÓPTICA
ESTRUCTURA DEL ENDOSCOPIO
FIBROOTPICO
Una unidad fibróptica tiene dos tipos de haces
fibrópticas.
INDICACIONES PARA BRONCOSCOPIA
FIBRÓPTICA
Indicaciones terapéuticas
Indicaciones diagnósticas
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
PREPARACIÓN DEL EQUIPO
INTUBACIÓN FIBRÓPTICA
MANIPULACIÓN DEL INSTRUMENTO
Todos los instrumentos fibrópticos flexibles
incluyen haces fibrópticos de entrada y de salida
unidos, un tubo para aspiración y cables de flexión
dentro de un tubo mas delgado para de longitud
variable.
INFLUENCIA DE LA EXPERIENCIA
INTUBACIÓN FIBRÓPTICA
PROCEDIMIENTO
Para la intubación fibróptica exitosa se
requieren condiciones controladas y un
paciente estable
RECOMENDACIONES
1. Tipo de paciente
2. Necesidad de ayuda
3. Posición del paciente
4. Uso auxiliar de laringoscopia
5. Control de secreciones
6. Introducción muy rápida
7. Éxito de la intubación
INTUBACIÓN FIBRÓPTICA
TECNICA DE INTUBACIÓN
TRAQUEAL
Se introduce el endoscopio en la faringe
se observa en la línea media y se avanza 8
a 10 cm.
METODO NASAL
Se utiliza vasoconstricción de la mucosa
nasal por cocaína o fenilefrina para
disminuir hemorragias.
Método bucal: Se usa una sonda endotraqueal de
diámetro interno estándar. Debe emplearse el endoscopio
más largo que se ajuste con facilidad en la sonda
endotraqueal.
Cuidado con el instrumento: Es necesario protegerlo de
mordeduras. Nunca debe forzarse la deflexión
Instrumento de aseo.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA
INTUBACIÓN FIBRÓPTICA
PROTECCIÓN DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS
Maniobra de Sellick: Consiste en la oclusión temporal del
esófago alto mediante presión firme hacia atrás en el anillo
cricoides contra los cuerpos de las vértebras cervicales, por lo
general C-5 a C-7. La fuerza de compresión debe ser
ligeramente a la izquierda pero uniforme.
EFICIENCIA DE LA TÉCNICA SELLICK
Para corregir la aplicación son importantes dos factores:
a) La dirección de la fuerza deben ser uniforme y completa
contra los cuerpos vertebrales C-6 a C-7; en niños el
cricoides se encuentra ligeramente más alto en relación con
los cuerpos vertebrales.
b) El grado de presión, la fuerza necesaria para ocluir el
esófago corresponde a 4.5kg.
VÍA AÉREA COMPARTIDA: SONDAS Y VÍAS
AÉREAS PARA PROCEDIMIENTOS
ENDOSCÓPICOS Y BUCOLARINGOTRAQUEALES
Las estrategias para lograr ambos fines con seguridad incluyen
las siguientes:
Sondas endotraqueales de diámetros pequeños se colocan en
la comisura posterior en el espacio interaritenoideo
Una técnica anéstesica por insuflación traqueal con una
inspiración que ocurre alrededor de la sonda de suministro de
flujo de gas fresco.
Técnica de inyector a chorro
PROBLEMAS ESPECIALES DE LA
CIRUGÍA CON LÁSER
VALORACIÓN DE TRAUMATISMOS
DE LA LARINGE POR ACCIDENTES
Suelen encontrarse cuatro variedades de traumatismo laríngeo:
a) Fractura laríngea superglótica
b) Separación cricotraqueal
c) Fracturas vertebrales
d) Puede destrozarse el esqueleto laríngeo con múltiples
fracturas de cartílagos cricoides, tiroides e incluso
aritenoides.
ALGUNOS PROBLEMAS RELACIONADOS
CON TRAUMATISMOS LARÍNGEOS:
Obstrucción de las VR por
desplazamiento de los dientes, Separación de la
tejidos blandos, estructuras
laríngeas y fragmentos óseos de tráquea y laringe
fracturas de los maxilares
superior e inferior. en el cricoides.
Desplazamiento de la Lesión o fractura del
raquis cervical con
epiglotis por fractura limitación de la flexión y
laríngea supraglótica. extensión de la cabeza.
VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL
La aguja debe colocarse abajo del anillo cricoideo y
puncionarse a tráves de la membrana cricotraqueal o en la
siguiente membrana traqueotraqueal y administrar presión
positiva intermitente a tráves de la sonda de un aparato de
anestesia o de un conjunto simple de un medidor de flujo con
un cilindro de oxígeno y medidor de presión.