“Año de la Universalización de la
Salud”
UNIVESIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI
FACULTAD DE CIENCIAS JURIDICAS
LA SEGURIDAD SOCIAL DENTRO ESSALUD
DOCENTE: DARWIN EDWIN PINTO ZEVALLOS
CURSO: DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL
DICENTE:
HUARAYA ROJAS Magaly del Carmen
CICLO: 10MO
EL MARCO LEGAL VIGENTE DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD:
Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social
en Salud,
Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud -
ESSALUD,
Así como la Primera Disposición Complementaria de la:
Ley Nº 27177, que modifica el artículo 3º de la citada
26790, establece que los asegurados regulares de
ESSALUD son aquellos que tienen la calidad de
trabajadores dependientes o los socios de cooperativas; así
como los pensionistas y los trabajadores independientes
que se incorporen por mandato de una Ley Especial.
Quienes no tengan alguna de las condiciones antes
mencionadas, se pueden afiliar bajo la modalidad de
asegurados POTESTATIVOS.
Se han establecido regímenes especiales para determinados
sectores de trabajadores, como el caso de los agricultores,
trabajadoras del hogar, pescadores artesanales y
trabajadores de los mercados.
Para estos último se propone que el aporte sea del 9%
(nueve por ciento) del Salario Mínimo Vital, debido a que la
actividad propia de este sector de trabajadores están
sujetos a crisis permanentes, alza y disminución de precios,
manteniéndolos en una economía irregular y, en muchas
ocasiones, de subsistencia.
CARACTERÍSTICAS:
• Indemniza al afiliado o a sus beneficiarios por riesgos derivados
de accidentes.
• Es un seguro independiente, voluntario y complementario de
cualquier otro seguro, no suponiendo en caso alguno una
sustitución o reducción de los beneficios.
• La póliza del SEGURO + VIDA tiene una vigencia mensual y puede
ser renovada automática y sucesivamente cada periodo mensual
con el pago de la prima correspondiente.
• Este seguro cubre al titular, y al cónyuge si está registrado en el
seguro como derechohabiente, también se indemnizará en caso de
fallecimiento o invalidez permanente total o parcial siempre que
haya sido consecuencia de un accidente.
Derechohabientes
• Son aquellas personas que también gozan de los beneficios de los seguros que
ofrece EsSalud por tener una relación familiar directa con el afiliado titular. Se
trata de las siguientes personas:
• Cónyuge o concubina(o)
• Hijo(a) menor de edad
• Hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente para el
trabajo
• Madre gestante de hijo(a) extramatrimonial
• El afiliado titular y/o entidad empleadora debe registrar a los
derechohabientes del titular para el acceso a las prestaciones correspondientes.
• Los seguros: características y procedimientos para su inscripción
• El Seguro Social de Salud administra diversos tipos de seguro, los cuales están
agrupados en tres marcas:
Seguro + Salud + Protección
+ Seguro Agrupa a los siguientes seguros de carácter obligatorio:
1.- Seguro Regular
2.- Seguro de Salud Agrario Dependiente + Salud
Agrupa a los siguientes seguros de carácter potestativo:
1.- Plan Protección Total
2.- Plan Protección Vital
3.- Seguro de Salud Agrario Independiente + Protección Agrupa a los siguientes
seguros de carácter complementario a los seguros de EsSalud.
1.- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
Este a su vez tiene dos variantes:
a - Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresas
b - Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes
2.- + Vida Seguro de Accidentes
Seguro Regular El Seguro Regular le corresponde a:
• Trabajadores dependientes en actividad
• Socios de cooperativas de trabajadores
• Trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la Caja de Beneficios de Seguro
Social del
• Pescador (CBSSP)Trabajadores del hogar
• Trabajadores portuarios
• Pensionistas
• Pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes
Seguro de Salud Agrario Dependiente
Comprende a los trabajadores dependientes que desarrollen actividades de cultivo,
crianza, agroindustria, avicultura, acuícola, con excepción de la industria forestal,
siempre que cumplan una jornada mínima de cuatro (4) horas diarias.
No se encuentra comprendido el personal administrativo que labore en la provincia de
Lima y la provincia Constitucional del Callao. La cobertura se hace extensiva a los
derechohabientes de los trabajadores agrarios dependientes. Las características y
procedimientos de inscripción de los seguros que agrupa + Seguro, se detallan en los
siguientes cuadros resúmenes.
¿ A partir de que tiempo se tiene
derecho al seguro?
•Después de la 3ra
aportación que el
empleador haga al seguro.
•Encaso de accidentes a
partir del primer día de
labor.
¿ Qué beneficios Cubre el seguro?
1. Atenciones ambulatoria
(consultas externas o
especialidad)
2. Atención hospitalaria y
quirúrgica (recuperación
y rehabilitación)
3. Farmacológica
4. Prestaciones económicas
(Subsidios)
Por incapacidad de
trabajo
• Lactancia
• Maternidad (90 días)
• Sepelio
ÁMBITO DE APLICACIÓN El ámbito de aplicación del ESSALUD comprende:
a.- Los trabajadores que realizan actividades dependientes y sus derechohabientes.
b.- Los trabajadores que realizan actividades independientes y sus derechohabientes.
c.- Los trabajadores del campo y del mar y sus derechohabientes.
d.- Las poblaciones afectadas por siniestros o catástrofes.
e.- Los pensionistas y sus derechohabientes.
f.- Las personas con discapacidad física y mental.
g.- Las personas que carecen de ingresos.
h.- Las personas que se afilien voluntariamente.
i.- Las personas que sufren pena privativa de la libertad.
j.- Los trabajadores que prestan servicio al Estado en extranjero.
k.- Los extranjeros que ingresan al país en calidad de turistas.
l.- Las personas que prestan servicios voluntarios no remunerados a favor de la comunidad,
incluyendo a quienes integran organizaciones sociales que brindan apoyo a población de escasos
recursos.
m.- Los escolares, universitarios y estudiantes de institutos superiores no universitarios.
n.- Las personas dedicadas exclusivamente a las tareas de su hogar.
o.- Los artistas.
p.- Otras que pueden ser comprendidas.
Trámites se realizan:
•Subsidios por incapacidad
•Subsidios por maternidad
•Lactancias
•Inscripciones al Seguro
•Adscripciones Departamentales
•Latencia
•Cambios de centro Asistencial
(referencias ) (contra referencias)
Subsidio por lactancia
Es el monto en dinero que se otorga con el objeto de contribuir al
cuidado del recién nacido, hijo de asegurado regular o de régimen
especial o agrario, por un monto de S/. 820.00, por cada lactante.
Condiciones para recibir el subsidio
• Contar con tres meses consecutivos de aportaciones o cuatro no
consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en
que se produjo el parto.
• El asegurado agrario debe contar con tres meses consecutivos de
aportaciones o cuatro no consecutivos en los últimos doce meses,
anteriores al mes en que se produjo el parto.
• El lactante debe estar inscrito como derechohabiente del asegurado.
• Si la madre del lactante no es asegurada titular, deberá estar inscrita
en EsSalud.
• Si el lactante ha fallecido, antes de ser inscrito, corresponde efectuar
la inscripción póstuma
¿QUÈ ES UNA LATENCIA?
Es un seguro de salud que se otorga a los asegurados
regulares y a sus derecho habientes en caso de
desempleo.
Deberán contar con un mínimo de 5 meses de aportación en los últimos 3
años precedentes a la fecha de cese.
Se otorga en un periodo no menor a 2 mes ni mayor a 12
Se otorga 2 meses de latencia por cada 05 meses de aportación.
Prestación por sepelio
Es el monto en dinero que se otorga a la persona que acredite haber efectuado
los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado. El monto
que se otorga, es como MÁXIMO DE S /. 2,070.
Subsidio por INCAPACIDAD TEMPORAL
Es el monto en dinero que se otorga a los asegurados regulares en actividad,
agrarios y de regímenes especiales, con el fin de compensar la pérdida
económica derivada de la incapacidad para el trabajo ocasionada por el
deterioro de la salud.
Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo – CITT
El Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) es el documento
oficial de ESSALUD que se emite a favor del asegurado regular titular
activo, a fin de hacer constar el tipo de contingencia (enfermedad,
accidente o maternidad) y la duración del período de incapacidad temporal
para el trabajo. Si requieren descanso físico o como consecuencia de la
atención médica está incapacitado temporalmente para su trabajo habitual. El
CITT, es expedido obligatoriamente por el profesional de la salud
acreditado y autorizado por EsSalud.
Hay días no laborados que por excepción y sólo para el pago del día de
descanso semanal se computan como días efectivamente trabajados, estos son:
• Las inasistencias motivadas por accidente de trabajo o enfermedad profesional,
o por enfermedades debidamente comprobadas hasta que la seguridad social
asuma la cobertura de tales contingencias.
• Los días de suspensión de la relación laboral con pago de remuneraciones por el
empleador.
• Los días de huelga siempre que no haya sido declarada improcedente o ilegal.
• Los días que devengan remuneraciones en los procedimientos de impugnación
del despido.
REMUNERACIÓN POR EL DIA DE DESCANSO SEMANAL OBLIGATORIO Y
DEL DIA FERIADO
La remuneración por el día de descanso semanal y del día feriado será equivalente
al de una jornada ordinaria y se abonará en forma proporcional al número de días
efectivamente trabajados (anteriormente, por la Ley Nº 10908 el obrero perdía su
dominical por inasistencia o por tardanza, y el empleado no tenía que cumplir con
ningún requisito). Para tal efecto, se consideran también como días efectivamente
laborados: Las inasistencias motivadas por accidentes de trabajo o enfermedad
profesional o por enfermedad común o debidamente comprobadas. Los días de
suspensión con goce de remuneración.
Los días de huelga no declarada ilegal o improcedente.
Los días que devenguen remuneración en los procedimientos de impugnación de despido
nulo. Por otro lado, debemos hacer una diferencia a partir de la periodicidad de los
pagos: La remuneración de los colaboradores remunerados semanalmente (obreros), es
equivalente a la de una jornada ordinaria y se abonará en forma directamente
proporcional al número de días efectivamente laborados en dicho período. De tal
manera que si el obrero falta un día durante la semana perderá un sexto de la
remuneración por el día de descanso o por el día feriado (con excepción del día de
trabajo).
La remuneración de los colaboradores remunerados mensualmente (empleados), en
caso de inasistencia de los colaboradores, el descuento proporcional del día de
descanso semanal se efectúa dividiendo la remuneración ordinaria percibida en el mes
entre 30 días. El resultado es el valor del día.
El descuento proporcional es igual a un treintavo de dicho valor día, es decir, perderá
un treintavo de la remuneración mensual (con excepción del día del trabajo). •
Remuneración por el día de trabajo, en este caso debemos atender a lo siguiente: • La
remuneración por ese día se percibirá sin condición alguna, es decir, sin importar el
número de días efectivamente laborados.
• Si el 1° de Mayo coincide con el día de descanso semanal obligatorio se debe pagar al
colaborador un día por citado feriado independientemente de la remuneración por el
día de descanso semanal (este doble pago sólo se efectuará cuando el feriado que
TASA QUE APLICA PARA AL
CALCULO DE LA APORTACIÓN
Tipo de asegurados TASA
Trabajadores en actividad9% de la remuneración
Pensionistas 4%de la pensión
Trabajador agrario 4%de la remuneración
Trabajador acuícola 4%de la remuneración
Trabajadores pesqueros 9%de la remuneración
Contrato Administrativo de 9%de la contraprestación
Servicios -D leg 1057
¿QUIÉNES ESTÁN OBLIGADOS A
EFECTUAR EL APORTE?
El obligado al pago de los aportes de los
trabajadores es el empleador.
En el caso de los pensionistas, corresponde el
aporte al pensionista, siendo la entidad
empleadora, la ONP o la Administradora de
Fondos de Pensiones, la obligada a efectuar la
retención y a realizar el pago.
EJEMPLO:
Si tiene un trabajador a quien le paga una
remuneración de S/.3,000 .En este caso el empleador
deberá realizar el cálculo del aporte sobre la
remuneración al ser este importe mayor a la RMV .El
aporte será de S/.270.00(9% de S/.3,000).
GRACIAS