Conferencia de Medicina Interna

Dra. Lizette Espinosa Martín.

Espec. II Grado en Med-Int
 Cuenca; Marzo del 2020.

Medicina Interna

 Tema: Historia Clínica.

 Sumario:
Concepto. Características. Tipos. Formatos

Duración: 50 Minutos.
Concepto de HC:

 Es un documento médico-legal que surge del contacto

entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta,
odontólogo, psicólogo, asistente social, enfermero,
kinesiólogo, podólogo) y el paciente donde se recoge la
información necesaria para la correcta atención de los
pacientes.
 La historia clínica es un documento válido desde el punto
de vista clínico y legal, que recoge información de tipo
asistencial, preventivo y social.
Historia clínica

 La historia clínica es el documento médico legal que contiene

todos los datos psicobiopatológicos de un paciente.
 Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su
contenido.
Historia clínica

 “Es el arma básica del médico”; “es la narración escrita,

ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos
relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y
familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad
actual”; “es el arte de ver, oír, entender y describir la
enfermedad humana”. Su importancia se resume en otra
expresión: “el camino del progreso de la medicina está
empedrado de historias clínicas”.
 Historia Clínica
 No existe un modelo "ideal" de historia clínica, se considera, en general, que esta debe
contar de las siguientes características:

1. Veracidad y exactitud.
2. Claridad, rigurosidad y exhaustividad, en cuanto a los datos registrados.
3. Debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debe
existir un sistema eficaz de obtención y de recuperación de la información clínica que
contiene, ya que constituye el documento principal en el sistema de información hospitalaria.

4. La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia

brindada al paciente.

5. Esta no se escribe únicamente para consumo de quien la redacta, no es un documento

personal, sino un documento institucional, que puede ser consultado por otros profesionales,
aunque estos, en particular, no hayan contribuido a su realización.
Historia Clínica

 La principal función de la historia clínica es la clínico

asistencial, lo cual se deriva del motivo por el que se genera: la
necesidad de tener agrupada toda la información sobre un
sujeto, relacionada con la enfermedad que padece, lo que
permite la atención continuada de este por los profesionales
de la salud.
 Otras funciones son: la docente, la investigativa, la judicial, la
administrativa y la de servir de instrumento para controlar y
evaluar la calidad de la actividad asistencial.
Historia Clínica

 Uno de los pilares básicos de la relación médico paciente es el

secreto profesional.
 En la historia clínica se escribe información recogida de los pacientes
que solo las confían al médico encargado de su atención, lo que hace
de esta un documento de carácter confidencial. Como privacidad y
confidencialidad implican respeto a la autonomía de la persona,
cualquier profesional que tenga acceso en su actividad diaria
asistencial, docente o investigativa a la información recogida en la
historia clínica, tiene la obligación de mantener la privacidad de esta
información.
 Historia Clínica

 Para que la historia clínica esté a la altura de la ciencia clínica debe cumplir,
entre otros, los siguientes requisitos:
- La información que recoge debe ser real, esencial y necesaria.
- Los problemas de salud individual deben estar bien identificados.
- Las hipótesis diagnósticas deben estar bien precisadas.
- La indicación de los exámenes complementarios debe estar justificada.
- La conducta terapéutica tomada debe estar justificada.
- Debe hacer referencia a la información brindada al paciente, en relación
con su proceso mórbido, y a su conformidad, en cuanto a las decisiones
médicas sobre su persona.
Historia Clínica

 La evaluación se debe expresar exponiendo el pensamiento

científico.
 El egreso debe ser un resumen de cada problema del paciente
y de las orientaciones médicas para darle solución a estas.
Tipos de Historias Clínicas

 Historia Clínica Mayor o Completa.

 Historia Clínica Menor.
 Historia Clínica de la Emergencia
ORGANIZACIÓN

 Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de

la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades.
Interrogatorio

 Datos filiación.
 Motivo de consulta.
 Enfermedad actual.
 Antecedentes enfermedad actual.
 Antecedentes personales.
 Antecedentes familiares (convivientes).
 Antecedentes hereditarios (consanguíneos)
ANAMNESIS, INTERROGATORIO

 El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y

desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del
relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el
diagnóstico de la enfermedad actual.
 Es el primer paso de la historia clínica y el más difícil.
 Fecha
 Hora
 Motivo de ingreso:

 Historia de la enfermedad actual:

 Antecedentes patológicos personales:

 Reacción a medicamentos: (Se especifican a cuáles)

 Transfusión sanguínea previa: Si ha usado, en que momento, y posibles reacciones adversas.

 Traumatismos: Fracturas, etc.
 Operaciones: Especificar que tipo, por ejemplo _ Apendicectomia.
 Antecedentes hereditarios y familiares:
 Hábitos tóxicos: _ Tabaco _Alcohol
_ Café _Drogas

 Género de vida: Ordenado o no.

_ Horas diarias de trabajo________
_ Horas diarias de recreación______
 Alimentación: _ Buena _Regular _ Mala
 Vacunaciones Recibidas: Carné de salud: Si o No. Actualizado, En tramitación.
 
 Vivienda: Urbana o Rural ( Habitaciones/ convivientes)
Piso: Techo: Agua:
Servicios Baño o ducha:
 Interrogatorio por aparatos y sistemas:
 Respiratorio:
 Cardiovascular:
 Digestivo:
 Genitourinario:
 Ginecológico: Menarquia__ FM__ G_P_A_ FUM___
Menopausia___
 HLP:
 Nervioso:
 Endocrino
 Otros datos:
Historia Psico- social
 Recoge toda la información del individuo desde el momento
de su nacimiento hasta que nos llega a nosotros, en relación
con su desarrollo psicomotor, sexual, social, intelectual,
laboral, etc.
EXAMEN FÍSICO

 Esel conjunto de destrezas y habilidades que aprende y

desarrolla el médico para reconocer por la inspección,
palpación, percusión y auscultación, características de
normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican
enfermedad.
EXAMEN FÍSICO

 Semiotécnica: Consiste en diversas maniobras que

realiza el médico sobre el paciente, siendo las principales
la inspección, palpación, percusión, y auscultación, con
las que se obtienen signos clínicos más específicos.
Examen Físico general

 Paciente normolíneo, que deambula sin dificultad, guarda un decúbito activo

indiferente en el lecho, con facies y marcha no características de procesos
patológicos, manteniendo una actitud de pie y en el lecho normal.

 Mucosas: Normocoloreadas y húmedas.

 Piel:
 Faneras:
 Uñas:
 TCS:
 Panículo adiposo:
 SOMA:
 PESO:_____Kg TALLA:_____Cm TEMP:_____
Examen Físico Regional:
 Cabeza: _ Cráneo: Normoconfigurado.
_ Cara: Normal.
 Cuello:
Tiroides no visible ni palpable.
 Tórax: _Inspección:
_ Palpación:
_Mamas:( mujer, ver examen ginecológico).
 Abdomen:
_ Inspección:
_ Palpación:
_ Percusión:
_ Auscultación:
 Regiones Inguinal
 Columna vertebral:.
_ Inspección:
_ Palpación:
 Extremidades: Superiores e Inferiores normales.
 Examen Físico por Aparatos y Sistemas:

Respiratorio:
Inspección_.
FR:____x min
Palpación_
Percusión_
Auscultación_

Cardiovascular:
Inspección_Palpación:
Percusión: Submatidez cardíaca normal. ( No se explora, poco valor semilógico).
Auscultación
SAP: Pulso:_____x min TA:______mmhg (msd)
SVP:
 Examen Físico por Aparatos y Sistemas:

 Digestivo:
Boca cerrada
Boca abierta:
Hígado:
TR:
 Genitourinario:
Fosas lumbares normales.
Palpación:
PPRU:
Anteriores( superiores, medio e inferiores) No dolorosos.
Posteriores( costovertebral y costomuscular) No dolorosos.
Puño- Percusión: No dolorosa.
Auscultación de las regiones lumbares y flancos negativas.
GINECOLÓGICO:
Mamas:
Genitales externos:
TV:
En el hombre
Genitales externos: Inspección_ Palpaci’on
 Examen Físico por Aparatos y Sistemas:
 SHLP:
Piel sin manifestaciones hemorragíparas. Bazo no percutible ni palpable. No adenomegalia
Prueba de Rumpell-Leede( prueba del lazo ) negativa.

 SNC:
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y
coherente, facies y marcha no características de proceso neurológicos, manteniendo una actitud de pie y en el lecho
normal.
TAXIA:
Estática: no signo de Romberg.
Dinámica: _Maniobra dedo-dedo: Normal
_ “ “ Indice-nariz: “ “
_ “ “ Talón-Rodilla: “ “
_ “ “ Marionetas: “ “
PRAXIA:
Transitiva
_ Intransitiva} Eupraxia
_ Imitativa
 Examen Físico por Aparatos y Sistemas:
 MOTILIDAD:
Voluntaria:
Activa: Movimientos activos voluntarios
Fuerza muscular segmentaria
Maniobras de Barré y Mingazzini negativas.
Pasiva: Tono muscular y trofismo
No signos meníngeos.

_Involuntaria: No movimientos involuntarios patológicos.

 REFLECTIVIDAD:
Osteotendinosos: Cutáneomucosos:

 SENSIBILIDAD:
Superficial: Profunda:
 
 Examen Físico por Aparatos y Sistemas:
 PARES CRANEALES:
I PAR ( N. Olfatorio )- ( Sensitivo )
II PAR ( N. Óptico )
III PAR ( N. Motor Ocular Común )
IV PAR ( N. Patético o Troclear )
VI PAR ( N. Motor Ocular Externo o Abducens )_ Porción Extrínseca del III, IV, VI PAR:
_ Porción Intrínseca ( III):
V PAR ( N. TRIGÉMINO ):
_Porción Sensitiva:
_ Porción Motora:
VII PAR ( N. FACIAL ):
_ Porción Sensorial:
_ Porción Sensitiva:
_ Porción Motora:
VIII PAR ( N. Estatoacústico ):
_ Porción Coclear: _ Porción Vestibular:
IX PAR ( N. Glosofaríngeo )
X PAR ( N. Neumogástrico o Vago )
_Porción Sensitiva: _Porción Motora:
XI PAR ( N. Espinal )
XII PAR ( N. Hipogloso Mayor )
 Firma de quien realiza la H.C
 Firma de quien supervisa la H.C
Método Clínico
 El problema: que no es más que la pérdida de salud del individuo que viene a
buscar nuestra ayuda.
 Búsqueda de la información básica: se lleva a cabo al realizar la historia
clínica, ella recoge toda la información necesaria incluye el interrogatorio y el
examen físico; tiene capital importancia porque a veces el enfermo subvalora o
sobre valora datos, y al hacer una buena historia nos llevamos una idea más
precisa del problema; el examen físico debe ser completo pero más acucioso
hacia la sintomatología subjetiva.
 Hasta aquí se dice que el médico hace un 80% de los diagnósticos, ya que con el
interrogatorio tiene de un 60 a 70%, y con el examen físico se logra un 10 a
20%.
Modelo de HC Ventajas Desventajas

Clásico/Tradicional Docente Tiempo

Entrenamiento Incomoda al paciente.
Conocimiento
Práctica del Examen físico.

Modelo Ahorra tiempo Es superficial

Pocas molestias al paciente No se realiza práctica del EF
 Análisis clínico
 El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos
de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis, utilizando diversas
herramientas como la anamnesis, la historia clínica y 
exploración física. 
 Los signos y síntomas definen un síndrome que puede estar
ocasionado por varias enfermedades.
 Análisis del enfermo y pronunciarse, realizar el ejercicio diagnóstico o
Discusión Diagnóstica), es decir emitir su criterio acerca del caso, y
aquí entramos en la etapa III del método clínico
 El médico debe formular una hipótesis sobre las enfermedades
que pueden estar ocasionando el síndrome
Mecanismos para el razonamiento diagnóstico

Estudiante Médico experimentado

- Recopila información sin preocuparse -Más dinámico
por el diagnóstico -Proceso de razonamiento
- Realiza examen físico subconsciente y automático
estereotipadamente -Define hipótesis y las mejora
- Formula diagnósticos bajo la forma de integrando datos almacenados en su
síndromes con conocimientos básicos memoria.
de anatomía, fisiología y fisiopatología. -Tiene conocimientos de la sensibilidad,
especificidad y valor predictivo de los
métodos diagnósticos.

 El lenguaje del paciente es verbal y no verbal; muchas veces se da

en asociaciones libres y deben ser captadas por el médico.
 Se debe dejar al paciente hablar con libertad y el interrogatorio
directo se deja al final.
Mecanismos para el razonamiento
diagnóstico

 Una terapéutica adecuada debe

sustentarse en un diagnóstico bien
formulado.
 Definir localización, extensión, mecanismo y
causa del padecimiento.
 A la medida del paciente y de la enfermedad.
 Esquema clásico:
 Identificación, queja principal, historia de la
enfermedad actual, antecedentes personales y
familiares, historia socioeconómica y cultural,
interrogatorio sintomático o anamnesis
especial y examen físico.
Diagnóstico Presuntivo-Hipotesis
 La Hipótesis: Sería el diagnóstico ( o los diagnósticos) presuntivo al
cuál llega el estudiante mediante el ejercicio que realiza de las
posibilidades diagnósticas que pudiera tener su paciente, contrastando
las semejanzas y diferencias entre los elementos referidos y encontrados
al confeccionar la historia clínica con los diferentes cuadros clínicos que
previamente ya conoce, por eso es importante el conocimiento previo y
el aprendizaje sistemático de la medicina interna, y la información
recogida debe ser lo más exacta posible para que la hipótesis sea exacta
y tenga una verdadera relación con el paciente, porque de ella se
desprenden las medidas y pasos siguientes a seguir.
Tipos de diagnóstico
 Fase mística/religiosa
 Fase empírica
 Diagnóstico clínico
 Diagnóstico sindrómico
 Diagnóstico anatómico
 Diagnóstico funcional
 Fase científica
 Diagnóstico etiológico
 Diagnóstico histopatológico
 Diagnóstico radiológico
 Diagnóstico de certeza
 Diagnóstico diferencial
 Diagnóstico principal
 Diagnóstico secundario
 Tipos de Diagnósticos:
1. Diagnóstico clínico o individual. Es el total emitido a partir del contraste de todos los mencionados y de las
condiciones personales del enfermo. Todos estos factores determinan cualitativa y cuantitativamente el cuadro
clínico, de manera que éste puede ser diferente aún cuando la entidad morbosa sea la misma. A esto se refiere
la máxima «no hay enfermedades, sino enfermos».

2. Diagnóstico de certeza. Es el diagnóstico confirmado a través de la interpretación y análisis de métodos

complementarios.

3. Diagnóstico diferencial. Conocimiento al que se arriba después de la evaluación crítica comparativa de sus
manifestaciones más comunes con las de otras enfermedades.

4. Diagnóstico etiológico. Determina las causas de la enfermedad; es esencial para el diagnóstico de certeza
de muchas enfermedades.

5. Diagnóstico lesional, anatómico o topográfico. Es la localización e identificación de las lesiones en los

diferentes órganos y tejidos.

6. Diagnóstico nosológico. Es la determinación específica de la enfermedad.

 Tipos de Diagnósticos:
 Diagnóstico patogenético. Consigna los mecanismos que producen la enfermedad por la
acción de las causas y la reacción orgánica.

 Diagnóstico presuntivo. Es aquel que el profesional considera posible basándose en los

datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico.

 Diagnóstico sindrómico y funcional. Los síndromes son conjuntos de signos y síntomas con

un desarrollo común; p. ej., el síndrome ictérico (piel amarilla, orinas encendidas, heces
decoloradas, etc.). Aunque en algunas ocasiones no se puede avanzar más, permite un D.
patogenético parcial, pero que posibilite un tratamiento funcional.

 Diagnóstico sintomático. Tiene por objeto identificar la enfermedad mediante los síntomas.
Generalmente un síntoma aislado no da una indicación precisa de la enfermedad, puesto que
puede ser propio de muchas de ellas.
Problemas del diagnóstico

• Diagnóstico tardío
• Diagnóstico ausente
• Diagnóstico genérico
• Diagnóstico inexacto
• Diagnóstico de moda
• Sobrediagnóstico
Diagnóstico

 El diagnóstico de la enfermedad a veces es fácil; otras, difícil y

otras más imposible. (Péter Mere Latham 1789-1875).
 PRINCIPIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
 “Las enfermedades frecuentes ocurren con frecuencia”.
 “Cuando oiga un ruido de cascos, piense en caballos, no en cebras”.
 “Apueste por las manifestaciones poco comunes de las enfermedades comunes”.
 “No apueste por las manifestaciones comunes de las más raras”.
 Enseñanza: piense siempre en las enfermedades comunes.
 “Las manifestaciones clínicas casi siempre son explicables por una sola enfermedad”.
 Enseñanza: investigue una enfermedad que explique todo el cuadro clínico. Sólo
después podrá aceptar que su paciente puede tener dos o más enfermedades.
 “Las enfermedades no vienen solas”.
 Enseñanza: si encuentra una enfermedad poco común, esté atento al siguiente caso.
 “Para hacer un diagnóstico, hay que pensar en él”, pero… “Los ojos no pueden ver lo
que el cerebro no conoce”. Enseñanza: actualícese de manera constante.
 CAUSAS DE ERROR EN EL DIAGNÓSTICO
 Ignorancia: a) grosera; b) relativa; c) ante lo que aún se desconoce.
 Examen defectuoso por: a) malos hábitos; b) malos métodos; c)
malas condiciones para el examen; d) malos pacientes; e) malas
técnicas.
 Errores de juicio por: a) ignorancia; b) obsesión; c) razonamiento
equivocado; d) pusilanimidad; e) amor propio y vanidad.
Errores en el interrogatorio y el examen físico
señalados por Martinet:
 Tiempo insuficiente para la consulta.
 Anamnesis incompleta.
 Exploración incompleta o defectuosa.
 Errores de juicio: a) diagnóstico temprano; b) obsesión para sostener
el diagnóstico inicial; c) error de omisión.
 Premura para solicitar estudios diagnósticos.
 Falta de atención a problemas psicosociales.
Principios del razonamiento diagnóstico que se deben
tener en cuenta
 Hacer un resumen objetivo del caso.
 Ordenar la información.
 Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad,
especificidad, valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatología de
la enfermedad, potencial gravedad, etcétera.
 Agrupar los síntomas y signos encontrados.
 Distinguir entre síndromes “duros” y “blandos”.
 No hipertrofiar el diagnóstico con la creación de síndromes artificiales.
 Ir del síntoma y signo al síndrome, la nosología y la etiología.
 Tener una visión holística evitando el reduccionismo.
 Existen enfermos, no enfermedades.
Exámenes Complementarios (Contrastación O
verificación de la Hipótesis).
 Indicar e interpretar los estudios necesarios para corroborar su
diagnóstico, llegan a la quinta y última etapa del método
clínico:
 
 El diagnóstico de certeza: Que éste puede corresponderse con
la hipótesis planteada inicialmente, puede negarla y plantear
nuevas hipótesis e incluso otras investigaciones para poder
llegar al diagnóstico global del paciente.
 Exámenes Complementarios
 Se considera que una prueba diagnóstica es buena cuando ofrece resultados positivos en enfermos y
negativos en pacientes sanos, con el menor rango de error posible.

 Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas en un test diagnóstico son principalmente tres:

1. Validez: Los parámetros que miden la validez de una prueba diagnóstica son la sensibilidad y la
especificidad.

2. Reproductividad: Ofrece los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares.

3. Seguridad: Un test predecirá la presencia o ausencia de enfermedad en un paciente. La seguridad viene

determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo, es decir, la probabilidad de que siendo
un test positivo el paciente esté realmente enfermo.
Principios para el uso de exámenes complementarios
 Selección correcta de los exámenes (guiados por la clínica).
 Realizar solo los necesarios (los que pueden cambiar nuestra conducta o alterar
significativamente las probabilidades diagnósticas).
 Sopesar siempre los riesgos para el paciente (e informarle el examen que se va a hacer y los
riesgos).
 Tener el consentimiento del paciente y sus familiares.
 Evitar la iatrogenia.
 Saber interpretar los exámenes.
 Integrarlos críticamente a la clínica del paciente (qué nos aportan y su relación con el cuadro
clínico).
 Aportar datos clínicos suficientes al indicar pruebas y exámenes.
 Interconsultar con los especialistas que realizan pruebas y exámenes.
 Seguir una secuencia lógica al indicarlos.
 La incertidumbre existe en todas las investigaciones de laboratorio.
 Enfoque terapéutico
 En medicina, tratamiento o terapia (del griego θεραπεία/therapeia =
tratamiento médico) es el conjunto de medios de cualquier clase
(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o físicos) cuya finalidad es la
curación o el alivio (paliación) de las enfermedades o síntomas. Es un
tipo de juicio clínico. Son sinónimos: terapia, terapéutico, cura, método
curativo.

 No se debe confundir con terapéutica, que es la rama de las ciencias de

la salud que se ocupa de los medios empleados y su forma de aplicarlos
en el tratamiento de las enfermedades, con el fin de aliviar los síntomas
o de producir la curación.
Tipos de Tratamiento

1.Médico.
[Link]úrgico
[Link]éutico
[Link]ón