Amiloidosis renal
Nefrología 906 Presentan:
Dr. Juan Hamsho Posada Oscar Uciel Cervantes
Domínguez
María Fernanda Rojas Urzúa
DEFINICIÓN
Enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por depósito de
sustancia amorfa (amiloide), en espacios extracelulares de diversos
órganos y tejidos, condicionando alteraciones funcionales y
estructurales según la localización e intensidad del depósito.
EPIDEMIOLOGÍA
75% amiloidosis primaria.
5% amiloidosis secundaria.
< 5% amiloidosis familiar.
Generalmente > 40 años.
Edad promedio de diagnóstico 64 años.
Más frecuente sexo masculino.
Incidencia aproximada: 8/millón de
habitantes por año.
ETIOLOGÍA
• Amiloidosis primaria (AL):
Fibrillas derivadas de fragmentos de la RV
de las CL.
Mieloma multiple en un 80% de los casos.
Riñón, AD, hígado, cápsula
suprarrenales, corazón, articulaciones y
SNC y SNP.
ETIOLOGÍA
• Amiloidosis Secundaria reactiva o adquirida (AA): TNF
Proteína amiloide A del SAP
Infecciosa (TBC, Bronquiectasias, Osteomielitis,
Lepra)
Inflamatoria (AR, EA, Ileítis
granulomatosas, mediterranea, EII).
Riñón, cápsulas suprarrenales, hígado y bazo
ETIOLOGÍA
• Amiloidosis Familiar (AF):
Vinculada con la prealbúmina.
Polineuropatía F. y la Cardiomiopatía F. Tipo Danés.
Afectación renal no es excepcional, fases
evolucionadas.
ETIOLOGÍA
• Amiloidosis (AH):
Beta -2- microglobulina IRC Diálisis, muchos
años.
No hay afectación renal
Sd del túnel carpiano, geodas, fracturas
patológicas, espondiloartropatía destructiva,
artropatía periférica.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Microscopía Óptica:
Los depósitos de amiloide se tiñen de color
rosa con hematoxilina-eosina y se observa
metacromasia con el violeta de genciana.
Rojo Congo POSITIVO.
Birrefringencia verde-manzana en el
estudio con luz polarizada.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Marcado engrosamiento de la membrana basal tubular debido a depósito de cadenas
livianas PAS positivas.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Microscopía Electrónica:
Amiloide está compuesto por una red de fibrillas
no ramificadas de 75 a 100A° unidas entre sí.
Estas fibrillas están dispuestas en antiparalelo
(estructura beta plegada).
Todas las formas de amiloidosis son rojo Congo
positivas y lo que determina el tipo de
amiloidosis es el estudio inmunohistoquímico.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Depósitos granulares a lo largo de la membrana basal tubular vistos en
la microscopía de un paciente con enfermedad de cadenas livianas.
FISIOPATOLOGÍA
El esquema patogénico más aceptado patogénico más
aceptado amiloidogénesis se basa en dos factores:
1. La existencia de alteraciones en la concentración
y/o estructura primaria del precursor plasmático
de las fibrillas amiloides.
2. Alteraciones en la degradación o metabolismo del
precursor de la proteína fibrilar amiloide.
Componente P, forma directa polimerización de las fibrillas
amiloides, y sobre todo en la estabilidad e insolubilidad de los
depósitos amiloides.
FISIOPATOLOGÍA
Existen otros 2 factores implicados poco conocidos:
El factor favorecedor de la amiloidosis (FVA), glucoproteína
capaz de inducir amiloidosis experimental de forma
acelerada.
Factor degradante del amiloide (FDA); factor con capacidad de
degradar la proteína AA suspendida en Agar, cuya traducción
fisiológica puede ser la elastasa leucocitaria.
CLÍNICA
Piel cérea
Agrandamiento muscular como la lengua, deltoides
Insuficiencia cardíaca
Hepatomegalia
Anormalidades de la conducción cardiaca
Alteración de la coagulación
Síndrome nefrótico
Neuropatía periférica o autonómica
PRESENTACIÓN RENAL
• Síndrome nefrótico
Principalmente perdida de albúmina
Edemas de difícil manejo
• IRA
Principal afección tubulointersticial
Cuando afecta vasos exclusivamente se presenta con hipertensión
arterial
• Diabetes insípida nefrogénica
Infiltración del túbulo colector
• Síndrome de Fanconi
• Toxicidad por cadenas livianas en el túbulo contorneado proximal
• Acidosis tubular tipo I
• GNRP
DIAGNÓSTICO
Clínica
Antecedentes
Métodos complementarios
Laboratorio
Proteinograma electroforético sangre y orina
Inmunofijacion sangra y orina
Cadenas libres livianas
Anatomía patológica
TRATAMIENTO
El enfoque terapéutico se basa en tres objetivos:
a) Reducir la síntesis de la proteína precursora de las fibrillas
amiloide.
b) Evitar el depósito y polimerización de la misma en las
fibrillas amiloide.
c) Tratamiento sintomático de los
órganos afectados.
TRATAMIENTO
AL:
Melfalán y Prednisona con o sin colchicina.
Respuesta terapéutica > tipo Kappa.
Resuesta favorable del 20% con melfalán en dosis
de 0,15 mg/kg/día, más prednisona 0,8 mg/kg/día,
durante 7 días, cada 6 semanas durante 24 a 36
meses.
TRATAMIENTO
AA:
Citostáticos en las enfermedades reumáticas crónicas.
Antibióticos en la patología infecciosa crónica.
Fiebre mediterránea familiar el uso de la colchicina es muy
efectivo evitando los episodios agudos inflamatorios
recidivantes y el desarrollo de amoloidosis AA.
Anti TNF sirva para curar la amiloidosis renal AA secundaria
a la AR
Anticuerpos monoclonales específicos (Infliximab) o contra
su receptor soluble (Etanercept).
TRATAMIENTO
AF:
Trasplante hepático restrablecería la normalidad bioquímica
del precursor amiloide (síntesis hepática), interrumpiría la
polimerización y se produciría una lenta y progresiva
reabsorción y desaparición de los depósitos amiloides
preexistentes.
TRATAMIENTO
AH:
Trasplante renal representa el tratamiento de elección,
aunque no hay evidencias de la desaparición de los
depósitos amiloides.
PRONÓSTICO
Creatinina menor a 1.3mg/dl sobrevida media de 25.6
meses
Creatinina mayor a 1.3mg/dl sobrevida media de 14.9
meses La proteinuria no es factor pronostico
Tiempo de sobrevida desde el comienzo de dialisis es de 8
meses
Mortalidad es especialmente elevada cuando existe
participación renal o afectación cardiaca, siendo los
procesos infecciosos y la patología cardiovascular las
principales causas de muerte
PRONÓSTICO
La amiloidosis sistémica tiene una supervivencia media de 20
meses, siendo la causa principal de muerte la insuficiencia renal y
cardiaca.
La amiloidosis que debuta con Mieloma o que presenta
inicialmente insuficiencia cardiaca, la sobrevida, por termino
medio, es de 7 a 8 meses y en la que presenta inicialmente
neuropatías o claudicación mandibular es de alrededor de 40
meses.
El 5% de los pacientes desarrollará leucemia aguda o síndromes
mielodisplásicos.
Dentro de las complicaciones más frecuentes destacan;
insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal e insuficiencia
respiratoria; todas ellas pueden ser mortales.