ENFERMEDAD
ENFERMEDADCEREBROVASCULAR
CEREBROVASCULAR
Grupo heterogéneo de
condiciones patológicas cuya
característica común es la
disfunción focal del tejido
cerebral por un desequilibrio
entre el aporte y los
requerimientos de oxígeno y
otros substratos.
1
”
➔ ACV: Hace referencia a
2 todo evento
cerebrovascular agudo,
sea isquémico o
hemorrágico que
compromete el estado
neurológico del paciente
➔ Es la segunda causa de
muerte en el mundo
➔ Cada minuto ocurre un
ACV y cada 3 minutos
alguien muere a
consecuencia del mismo
➔ Urgencia neurológica,
prevenible y
➔ Cerebro pesa: 1200-1400 gr.
3 ➔ 2-3% peso corporal total.
METABOLIS ➔ Glucosa: Sustrato principal
MO
CEREBRAL
➔ Consume 20% del oxígeno
total.
➔ 25% de glucosa total.
➔ 15-20% del gasto cardiaco.
➔ Flujo sanguíneo cerebral: 50
4 ml/100g/min (750 ml/min)
METABOLIS
◆ Sustancia gris 80%.
MO ◆ Sustancia blanca 20%
CEREBRAL
➔ Capacidad de autorregulación
(contraerse o dilatarse por
cambios en la presion de
perfusion)
◆ Depende de PA sistolica
◆ ACV autorregulación alterada (FSC
depende de PA)
5
6 FISIOPATOLOGIA
➔ Penumbra
isquemica
FACTORES DE
7 RIESGO
No
Modificables Nuevos
modificables
● HTA ● Ateromatosis arco aortico
● Diabetes ● Aneurisma septo interauricular
● Edad ● Tabaquismo ●
●
Foramen oval permeable
Bandas auriculares
● Sobrepeso-obesidad
● Sexo ●
●
Enfermedad carotidea
Sedentarismo
● Flujo lento en cavidades
cardiacas
● Raza ●
●
Dislipidemia
Sindrome metabolico
●
●
Migraña
Apnea obstructiva del sueño
● Arritmias cardiacas ● Procesos inflamatorios
● Enfermedad coronaria ● Hiperhomosisteinemia
● Anticonceptivos orales ● Anemia de células falciformes
8
➔ Dificultad en la visión.
➔ Cefalea
➔ Vértigo - inestabilidad
9 SINTOMATOLOGIA
SINDROMES
10 NEUROLOGICOS
Del hemisferio Afasia, desviación de la mirada a la izquierda, hemianopsia
cerebral homónima derecha, hemiparesia derecha, hemihipoestesia
izquierdo derecha.
Del hemisferio Anosognosia e hemiinatención izquierda, mirada desviada a
la derecha, hemianopsia homónima izquierda, hemiparesia
cerebral derecho izquierda, hemihipoestesia izquierda.
Signos cruzados, hemiparesia o cuadriparesia, hemihipoestesia o
pérdida de sensibilidad en los cuatro miembros, Anormalidades de los
Del cerebelo y
movimientos oculares, debilidad orofaríngea o disfagia, vértigo o
tallo cerebral tinnitus, nausea y vómito, singultus persistente o anormalidades
respiratorias, ataxia troncular, apendicular o de la marcha.
ACCIDENTE ISQUÉMICO
11 TRANSITORIO
Episodio isquémico focal de duración inferior a las 24 horas.
De forma característica es reversible y no existe déficit
neurológico permanente tras su finalización. Generalmente
duran entre 2 y 15 minutos, y superan en pocas ocasiones la
hora de duración; suelen ser de comienzo rápido.
TIPOS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
12 HEMORRAGICO
➔ Intracraniano ➔ Subaracnoid
◆ Cuando hay eo
ruptura de ◆ Cuando una
una arteria en aneurisma
una parte se rompe y
adentrada en sangra en el
el cerebro espacio
◆ Puede ser entre el
causada por cerebro y el
presión cráneo
arterial ◆ Producto de
elevada o un presión
malformacion arterial alta y
TIPOS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
13 ISQUEMICO ESTABLECIDO O INFARTO CEREBRAL
Se produce cuando la isquemia cerebral es lo
suficientemente prolongada en el tiempo como para producir
un área de necrosis tisular. Se considera que ha sido
prolongado cuando el déficit neurológico tiene una duracion
>24 horas.
TIPOS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
14 ISQUEMICO
Se desarrolla cuando la ausencia de aporte de oxígeno
perdura por más de 24 horas llevando al tejido a la necrosis
➔ Infarto lacunar ➔ Infarto ➔ Infarto
◆ Se presenta en embolico Trombotico
los ganglios ◆ Trombos que ◆ Prevalente en
basales se originan puntos de
◆ El tejido en un lugar ramificación
dañado tiene distinto al ◆ Formación de
forma de cerebro placa
“laguna” en la ◆ Está aterosclerótica
histopatología relacionado ◆ Inestabilidad de
◆ Es producto de con la la placa que
la fibrilación resulta en
TIPOS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
15 INFARTO CARDIO EMBOLICO
Isquemia generalmente de tamaño medio o grande, de topografía
habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra
etiología, alguna de las siguientes cardiopatías embolígenas:
▹ Presencia de un trombo o un tumor intracardíaco
▹ estenosis mitral reumática,
▹ Prótesis aórtica o mitral,
▹ Endocarditis
▹ Fibrilación auricular,
▹ Enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o
acinesia después de un infarto agudo de miocardio,
▹ Infarto agudo de miocardio (menos de tres meses)
▹ Presencia de hipocinesia cardíaca global o discinesia.
TIPOS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
16 ISQUEMICO
Infarto de causa Infarto de causa
inhabitual desconocida
▹ Producido por producir por ▹ Infartos que tras un
enfermedades sistémicas exhaustivo estudio
o por otras enfermedades diagnóstico, se han
como: disección arterial, descartado los subtipos
displasia fibromuscular, aterotrombótico,
aneurisma sacular, cardioembólico, lacunar y de
malformación causa inhabitual, o bien
arteriovenosa, trombosis coexistía más de una posible
venosa cerebral, angeítis, etiología. Debemos
migraña, etc. subdividir en: por estudio
TIPOS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
17 ISQUEMICO
Isquémico aterotrombótico por aterosclerosis
de arteria grande:
Infarto generalmente de tamaño medio o grande,
de topografía cortical o subcortical y localización
carotídea o vertebrobasilar, en donde se cumple
alguno de los dos criterios:
Aterosclerosis con estenosis:
Aterosclerosis sin estenosis por la
Estenosis mayor o igual al 50% del
presencia de placas o de una
diámetro de la luz vascular u
estenosis inferior al 50% en la
oclusión de una arteria extracraneal
arteria cerebral media, cerebral
o de una arteria intracraneal de gran
posterior o basilar.
calibre.
▹ Evaluación clínica precoz.
▹ Análisis sanguíneos rutinarios.
▹ EKG con 12 canales a todos los
pacientes.
▹ Monitorización continua EKG.
▹ Holter 24-horas tras la fase aguda si se
sospecha arritmia.
▹ Ecocardiograma.
EVALUACION
▹ Oximetría de pulso
▹ Glucometría
▹ EKG
▹ Función renal y electrolitos
▹ Enzimas cardiacas
▹ Hemograma, plaquetas
▹ INR, PT, PTT
▹ TAC cerebral simple urgente
EVALUACION
20 ESCALA DE SEVERIDAD NIHHS
▹ La escala NIHSS puntúa de
forma numérica la gravedad
del ictus. Se debe aplicar al
inicio y durante la evolución
del ictus. Va de 0 a 42.
▹ Determina la gravedad del
ictus: Leve < 4, Moderado
< 16, Grave < 25, Muy
grave ≥ 25
▹ Indica la necesidad de
21 ESCALA DE SEVERIDAD NIHHS
▹ 1a, b, c. Nivel de conciencia.
▹ 2. Movimientos oculares horizontales.
▹ 3. Examen de campos visuales.
▹ 4. Parálisis facial.
▹ 5a. Examen motor de brazo derecho.
▹ 5b. Examen motor de brazo izquierdo.
▹ 6a. Examen motor de pierna derecha.
▹ 6b. Examen motor de pierna izquierda.
▹ 7. Ataxia de los miembros.
▹ 8. Sensibilidad.
▹ 9. Lenguaje.
▹ 10. Disartria.
▹ 11. Extinción o negligencia
● Todos los pacientes con sospecha de ACV se les
debe realizar una TAC sin contraste para tomar la
decisión sobre el tratamiento.
● Esto debe hacerse en <20 mins desde la llegada
en al menos 50% de los pacientes que requieran
tratamiento de reperfusión.
IMAGENES
22
▹ Soporte de la vía aérea y
23
asistencia respiratoria debe
VÍA realizarse en pacientes con
AEREA, deterioro de la conciencia o que
OXIGENAC
IÓN, Y presenten disfunción bulbar que
RESPIRACI cause compromiso de la via
ON aérea.
▹ Mantener SatO2 <94% con 02
suplementario.
▹ La hipotensión y la hipovolemia
24 deben ser corregidas para mantener
la función orgánica.
PRESION ▹ Pacientes candidatos a Alteplasa IV
ARTERIAL
con hipertensión deben ser llevados a
cifras tensionales de <185/110 antes
de iniciar la fibrinolisis.
▹ Labetalol 10-20 mg IV durante 1-2
mins, repetir una vez si es necesario.
▹ La hipertermia (>38°c) debe ser
25 identificada y tratada con antipiréticos.
▹ La hiperglicemia esta asociada con
TEMPERAT mayor riesgo de mortalidad en los
URA Y
ACV.
GLUCOSA
▹ Tratar la hiperglicemia para mantenerla
en rangos de 140 a 180 mg/dl.
▹ La hipoglicemia (glucosa <60 mg/dl)
debe ser tratada en pacientes con ACV.
EL ATAQUE
CEREBROVASCUL
AR ES UNA
URGENCIA
MÉDICA
26
”
TERAPIA AGUDA EN ACV ISQUÉMICO
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN ACV
27 ISQUÉMICO AGUDO
▹ MEJORAR EL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
▸ Restituir el aporte de Glucosa y Oxígeno
▸ Reperfusión temprana: Trombolisis
▹ DISMINUIR LA VULNERABILIDAD NEURONAL A
LA ISQUEMIA
▸ NEUROPROTECCION
TROMBOLISIS
28 CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA TROMBOLISIS
▹ Diagnóstico clínico claro
▹ Menos de 2 horas de inicio de
los síntomas neurológicos
▹ Posibilidad de administrar RTPA
en las 4.5 primeras horas
▹ TAC normal o con isquemia no
extensa (hipodensidad < 1/3 del
hemisferio)
▹ Edad entre 18 y 80 años
▹ Puntaje entre 6 y 25 en la Escala
NIHSS
▹ Consentimiento Informado
▹ Posibilidad de manejo en UCI
TROMBOLISIS
CONTRAINDICACIONES DE TROMBOLISIS CON
29 ALTEPLASA
▹ Mas de 4.5 h
▹ TAC con hemorragia intracraneal o
historia de ella
▹ Infarto previo hace 3 meses
▹ Trauma craneoencefálico hace 3 meses
▹ Cirugía intracraneal/intraespinal en
últimos 3 meses
▹ Hemorragia subaracnoidea
▹ Cáncer GI o sangrado GI en últimos 21
días
▹ Antecedente de inhibidores de la
trombina, inhibidores factor Xa.
▹ Coagulopatias
● Control estrecho de TA
● No colocar catéteres centrales ni SNG en las
primeras 24 horas
● No colocar sondas vesicales en los primeros 30
minutos
● No usar antiagregantes plaquetarios o
anticoagulantes en las primeras 24 horas
TROMBOLISIS
PRECAUCIONES DURANTE Y DESPUÉS
30
TROMBOLISIS
31 ADMINISTRACIÓN DE RTPA INTRAVENOSO
▹ 0.9 mg/kg, máx. 90 mg,
10% en bolo en 1 a 2
min., el resto en
infusión en 1 hora
▹ Máximo beneficio antes
de 3 horas
▹ No beneficio (IV)
después de 4.5 horas
▹ Beneficio hasta 6 - 8
horas con
administración intra-
arterial
32 TROMBECTOMIA MECANICA
CRITERIOS:
▹ Prestroke mRs score de
0a1
▹ Oclusión causativa de
la arteria carotida
interna en el segmento
1 por angioresonancia.
▹ Edad >18 años
Se debe realizar la trombolisis ▹ NIHHS >6
incluso si el paciente cumple ▹ ASPECTS de >6
criterios de trombectomía ▹ <6 horas de evolución
mecánica
GRACIAS
33
”