ANTICONVULSIVANTES

Fundación Universitaria Navarra - Uninavarra

Alejandra Ramirez Gutiérrez
Alicia Reyes Tovar
 OBJETIVO TERAPÉUTICO

Tratar la crisis (acción anticonvulsivante)

Prevenir el desencadenamiento de la crisis:

Minimizar reacciones adversas.

Estimular el mayor apego posible al tratamiento.

 MECANISMO DE ACCIÓN
Estabilización de la membrana neuronal por distintos
mecanismos:
1. Inhibición de los canales de sodio.
 Fenitoína; Carbamazepina, Acido valproico.
2. Modificación del tono de la neurotrasmisión GABA/glutamato:
 Benzodiazepinas; Barbitúricos.
3. Inhibición de los canales de calcio:
 Acido valproico.
CARBAMAZEPINA
 INTRODUCCIÓN
• Fue sintetizado a comienzos de los años cincuenta

• Se prescribe en los Estados Unidos desde 1970

• Se utiliza:
 EPIDEMIOLOGÍA
Según la AAPCC en EEUU hubo 4845
exposiciones a carbamazepina durante el año
2004, el 60.2 fue no intencional y el 58.2 fue en
mayores de 19 años y se reportaron 4
fallecimientos asociados a esta exposición

En Colombia no existen estadísticas

AAPCC: Asociación Americana de Centros de Control de Envenenamiento

 FARMACOCINETICA
• Se absorbe de forma lenta por TGI
• Su concentración plasmática máx. de 4-8h  6-24h
• Unión a proteínas 75-78%
• Volumen de distribución: 0.8-1.2 L/kg
• Metaboliza en el hígado CYP 450
• Vida media 18 a 55h
• Concentracion plasmática 4-12mg/L
 MECANISMO DE ACCION

Estabilización de las membranas neuronales

presinapticas y postsinápticas.
Actua sobre los canales de Na dependiente de
voltaje, haciendo mas lenta la recuperación de la
despolarización y reduciendo la posibilidad de
que aparezca potenciales de acción repetitivos.
 DOSIS TOXICA

La ingestión aguda de más de 10 mg/kg se considera tóxica

Se han reportado muertes en adultos luego de ingerir de

3.2 a 60 grs.
 CUADRO CLÍNICO
La intoxicaciones agudas
aparecen entre la 1 y 3 horas
luego de la sobredosis

SNC:
• somnolencia , nistagmus, temblor, ataxia,
disartria, coma
• Agitación, alucinaciones, distonias

Convulsiones
 CARDIOVASCULAR:
• Taquicardia sinusal  35%
• hipotensión
• Arritmias [] >40mg/l

PULMONARES:
• Depresión respiratoria
• Bronco aspiración
• Falla ventilatoria

OTROS:
• Rabdomiolisis
• Sordera neurosensorial
 CUADRO CLÍNICO
Eventos adversos

HEMATOLOGICAS:
Agranulositosis, anemia aplasica 1/50.000
Leucopenia transitoria leve 10%
elevación de fosfatasa alcalina 5 - 10%

Elevación de transaminasas 5- 10%

 EFECTOS ADVERSOS

• Síndrome de secreción inadecuada

de hormona antidiurética

• Síndrome de Steven Johnson

• Lupus eritematoso sistemico

• Toxicidad renal
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Anticolinérgico : por los efectos anticolinérgico de la carbamazepina

• Barbitúricos
• Benzodiacepinas despresor del SNC
• hipoglicemia
 DIAGNOSTICO

• Historia clínica • Función hepática

• Concentraciones séricas de • Cuadro hemático
carbamazepina
• Gases arteriales
• Electrolitos
• ECG
• Glicemias
 TRATAMIENTO
• No existe antídoto
• Lavado gástrico
• Carbón activado
• Líquidos endovenosos
• hemodiálisis
• Anticonvulsivantes
• Bicarbonato de sodio • Observación por min 48 horas
• Cuidados intensivos
 CASO CLÍNICO
NOMBRE: XXXXXX
EDAD: 6 AÑOS
PESO:19 KG
MOTIVO DE CONSULTA: mi hija se esta muriendo
ENFERMEDAD ACTUAL :Paciente femenina de 6 años de edad quien ingresa al servicio de
urgencias tras haber ingerir 4 tabletas de carbamazepina accidentalmente, hace
aproximadamente dos desde la ingesta del fármaco, madre refiere verla somnolienta, con
hablado incoherente .
Signos vitales: TA: 70/50 FC: 170lpm FR: 15rpm SaO2: 90%
La paciente estaba con pupilas midriáticas, somnolienta y desorientada, resto del examen
físico normal.
Laboratorios dentro de rangos normales
CONDUCTA A SEGUIR

Observacion

Lavado gástrico

Carbón activado 19GR

Líquidos endovenosos 60 CC/H

 EVOLUCION
A las 10 horas de la ingesta la paciente inicia con movimientos anormales y
presenta 4 episodios convulsivos.

Por lo que se decide:

Hospitalizar

Diazepam
ÁCIDO VALPROICO
 GENERALIDADES

• Descubrimiento  casual
• Aprobado por la FDA 1978 luego de 10 años de uso en Europa

Estabilizador del ánimo (T. bipolares)

• Actualmente Profilaxis de la migraña
Manejo de los síntomas de neuropatías
 EPIDEMIOLOGÍA

• 2004 se registraron 9069 exposiciones estadística publicadas por la AAPCC.

 52% exposiciones no accidentales

 Grupo poblacional con > incidencia de exposición fue  19 años (66.5%)
 Se registraron 24 fallecimientos ( 0.26%)

NO EXISTE
ESTADISTICAS

American Association of Poison Control Centers

 Eliminación se Absorción casi un
prolonga en 100% TGI
sobredosis , niños,
Niveles pico  6 h
ancianos,
disfunción
hepatica
Metabolito
hepatotóxico
Volumen de
4-envía-
distribución 
propionato
0.22 l/kg
(CYP450 2C9 y
2A6)

15% se oxida por:

FARMACOCINÉTICA
Vida ½ plasmática
Beta oxidación
 10h
Omega oxidación

80% conjugado
Unión a proteínas
con ácido
es 90% (DT)
glucorónico

Metabolismo Sobredosis la
hepático (95%) fracción libre
METABOLISMO DEL ÁCIDO VALPROICO POR EL HEPATOCITO
Inhibe la captación
celular de Carnitina CITOPLASMA
Carnitina
VPA
Ácido
Eliminación VPAcarnitina VPACoA Valproico
Ω oxidación
por vía renal 4-n-VPA propionato
Reticulo endoplasmático
CoA

CoA
Enzima carbamoylfosfato-sintetasa I

UREA
Valproylcarnitina CoA
HIPERAMONEMIA
B-OXIDACIÓN

Diferentes metabolitos
CoA Impide su uso en la
oxidación de los Esteatosis
ácidos grasos hepática
MITOCONDRIA
 MECANISMO DE ACCIÓN
• Bloquea las descargas neuronales repetitivas de alta frecuencia por acción sobre
las corrientes de sodio, asi como sobre los canales de calcio.

• Inhibe las enzimas GABA transaminasa y acido-succinicodeshidrogenasa

Catabolismo del GABA

• Producción de radicales libres ( lesión hepatocelular)

• Deficiencia de carnitina o hiperamonemia (aún sin daño hepático)
 ÁCIDO VALPROICO
• DOSIS
• >20 mg/kg presenta letargia
• >100 mg/Kg paradójicamente convulsiones
• La dosis para inducir perdida de la conciencia es >200mg/kg

AACPP DEL 2008

 CUADRO CLÍNICO
• Depresión del SNC
• Depresión respiratoria en pacientes comatosos en dosis mayores de 30 mg/kg.
• Perdida de reflejos y pupilas puntiformes (similar un cuadro de intoxicación por opioides)
• Edema cerebral y fiebre?
• Hepatotoxicidad es poco frecuente en intox. Aguda
• Nausea, vómito y diarrea
• Supresion de la medula osea  3-5 días luego de una sobredosis

pancitopenia
 CUADRO CLINICO
Hipernatremia, hipercalemia, hipocalcemia,
• Alteraciones metabólicas acidosis metabolica, hiperamonemia,
hipocarnitinemia
Otras alteraciones
• Atrofia del nervio óptico
• Edema cerebral
• Edema pulmonar no cardiogénico
• Anuria
• Pancreatitis
Convulsiones paradójicas al parecer se relacionan con hiperamonemia

ocular FC FR T° Motilidad Estado de otros

gástrica conciencia
Hiporreflexia
Convulsiones
Encefalopatía
 DIAGNÓSTICO
• Historia de exposición
• Hallazgos característicos del examen físico y las alteraciones metabólicas
• Se deben solicitar cada 2 a 3 horas [ácido valproico] en todos los casos donde
exista exposición al medicamento

• Las concentraciones terapéuticas 50-100 mg/l

• Algunos autores miden carnitina y los metabolitos de la omega y beta oxidación
en orina

Carnitina
En los
pacientes con
[Amonio] terapia crónica
 LABORATORIOS
• Glucosa
• Nitrogeno uréico
• Creatinina
• Calcio
• Amonio
• Transaminasas hepáticas
• Bilirrubina
• Amilasa
• Osmolaridad sérica
• Gases arteriales y oximetría
• Rx de torax
 TRATAMIENTO
• Aplicar precozmente las medias de soporte vital
• Proteger vía aérea y buscar la estabilidad hemodinámica.
• Descontaminación gastrointestinal
Dosis multiples
puede la vida
media del AV de 12
• Dosis única de carbón activado a 4.8h.

• En caso de dosis de presentaciones de liberación retardada  se sugiere realizar

irrigación intestinal con polietilenglicol en lugar de carbón activado
• Corregir las anormalidades electrolíticas o trastornos del estado ácido-base
 TRATAMIENTO
 Paciente con deterioro rápido Técnicas de
• Intoxicaciones graves  Disfunción hepática eliminación
 [séricas > 1000 mg/dl] extracorpórea
HEMODIALISIS

HIPERAMONEMIA, HIPERLACTACIDEMIA O HEPATOXICIDAD

L-carnitina
Vía oral: 100 mg/kg día hasta 2 gr/día dividido en 3 dosis. Se debe administrar
Periodo de 3º 4 meses
Vía parenteral: 150-500 mg/kg/día dividido en 3 dosis
Hasta que haya mejoría
 CASOS ANECDÓTICOS…

• Uso de NALOXONA en pacientes con coma y falla ventilatoria inducidos por AV…
si embargo no se ha establecido con certeza su utilidad en este cuadro.

• Igualmente se han utilizado la N-acetilcisteina dado que el daño hepático esta

mediado por producción de metabolitos reactivos, sin embargo no existen
estudios que sustente su utilización
 DIÁGNOSTICOS DIFERENCIALES
• Hipoxia
• Tumores intracraneales
• Hemorragia intracraneal
• Intoxicación por opioides
• Intoxicación por barbitúricos
• Intoxicación por alfa 2 adrenérgicos (clonidina y amitraz)
• Intoxicación por antidepresivos tricíclicos, sedantes hipnóticos y etanol
• Los pacientes que ingieren preparaciones de absorción rápida deben ser
monitorizados por riesgo de depresión neurológica, mínimo por 6 h y
pueden ser dados de alta si están asintomáticos.

• El paciente que ingiere tabletas de liberación retardada debe ser observado

por lo menos 12h, si luego de este tiempo las concentraciones están
disminuyendo y se encuentra asintomático puede ser dado de alta y
continuar controles estrictos.
• Todos los pacientes con ingestión voluntaria deben ser valorados
por psiquiatría antes del egreso