LUPUS ERITEMATOSO

SISTEMICO (LES)
MEDICINA INTERNA I
REUMATOLOGÍA
 INTRODUCCION
 El lupus eritematoso sistémico (LES)
es una enfermedad inflamatoria
crónica de naturaleza autoinmune, de
etiología desconocida en la que hay
daño celular y tisular por
autoanticuerpos y que cursa con un
amplio espectro de manifestaciones
clínicas.

 La enfermedad es multisistémica,
aunque al inicio puede afectarse sólo
un órgano.
EPIDEMIOLOGÍA
 La incidencia y prevalencia del LES varían en
función del área geográfica y de la etnia analizada
(más elevadas en Europa y Australia que en Estados
Unidos)

 Afecta con más frecuencia y gravedad a ciertas

etnias, como los nativos indígenas americanos,
orientales y afroamericanos.

 En España se estima una prevalencia para el LES

de 34-91 por 100.000 personas, y la incidencia de
2/100.000/ habitantes -año.
Epidemiología
 Entidadpropia de mujeres en edad fértil.
 Marcado predominio global 9:1

5:1 en la infancia.
3:1 mayores de 65 años.

 Las tasas de supervivencia a los 10 y 20 años de

edad son del 75 y 50%.
 FACTOR
GENETICO

FACTOR
FACTOR
HORMONAL
AMBIENTAL

FACTOR
INMUNOLOGICO

ETIOPATOGENIA
Se desconoce la causa

DEFECTO FUNDAMENTAL:
Fracaso para mantener la
autotolerancia.

Hay producción de un elevado número de

anticuerpos que pueden dañar los tejidos.

• Daño de modo DIRECTO.

• Daño de modo INDIRECTO:

Depósitos de inmunocomplejos.
 FACTORES GENÉTICOS
• Gemelos monocigotos (25%) – Gemelos dicigotos
(1-3%).

• Familiares en primer grado (20%).

• Se ha demostrado asociación de LES con

antígenos HLA clase 2 (HLA-DR2 y DR3) tanto en
raza blanca como negra.

• Hiperactividad de las células B  daño contra el

DNA y riñón.

*HLA: Human Leukocyte Antigen

FACTORES AMBIENTALES
 Exposición a la luz ultravioleta.
 Fumar.
 Virus.
 Medicamentos.

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121

 FACTORES HORMONALES
Susceptibilidad Bajas concentraciones de estrógenos endógenos son protectoras.
para desarrollar Bajos niveles de andrógenos en hombres incrementan el riesgo.
LES El uso de estrógenos exógenos aumenta el riesgo en mujeres.

Perfil hormonal Incremento en el metabolismo de estrógenos a metabolitos más potentes

y eje (ambos sexos).
hipotálamo- Bajos niveles de andrógenos (ambos sexos). Los niveles de andrógenos se
correlacionan inversamente con la actividad de la enfermedad en mujeres.
hipófisis- Las concentraciones de prolactina se correlacionan con actividad de la
adrenal en LES enfermedad.
Evidencia preliminar de defectos del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en
mujeres no tratadas con LES.

Hormonas, La actividad de la enfermedad tiende a reducir en la menopausia.

actividad y Las exacerbaciones del LES pueden ocurrir durante periodos de rápidos
pronóstico cambios hormonales.
Fluctuación cíclica de la actividad de la enfermedad en mujeres durante el
ciclo menstrual.
Las pacientes con LES de comienzo post - menopáusico tienen más baja
actividad y mejor pronóstico de la patología.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

FACTORES INMUNOLÓGICOS

Aumento de la generación o una eliminación

defectuosa de Ags nucleares liberados de las
células apoptóticas.

Fracaso de la tolerancia de las células T y B a

estos antígenos.

Hiperproducción de CITOCINA INF-α

Patogenia y causas

Daño de órganos
MODELO DE LA
PATOGENIA DEL
LES

Potencien respuesta inmunitaria

Aumenten apoptosis
LESION CELULAR Y DE TEJIDOS

Auto anticuerpos anti plaquetarios

• trombocitopenias

Auto anticuerpos anti neuronales

• Manifestaciones neurológicas

Auto anticuerpos anti linfocito

• Linfocitopenias

Auto anticuerpos circulantes anti cardiolipina

• Trombosis arterial y venosa
• Abortos espontáneos

Inmunocomplejos y autoantigenos
• Se depositan en tejidos muy vascularizados (GR)
PATOLOGÍA
BIOPSIA DE PIEL

Depósitos de Ig en la
unión dermoepidérmica.

 Lesión de los
queratinocitos basales.

 Inflamación con
predominio de Linfocitos T.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
 El cuadro clínico típico es la de una mujer joven
con compromiso del estado general, artralgias o
artritis puede tener fiebre o adenopatías, ulceras
orales o caída del cabello y lesiones cutáneas
diversas como el desarrollo de eritema en las
zonas foto expuestas a la luz solar, de lo cual lo
más característico es el eritema sobre las mejillas y
el dorso de la nariz.

 También se puede encontrar hipertensión arterial,

orinas espumosas u oscuras, dolor torácico tipo
pleurítico y a veces dolor abdominal.
MANIFESTACIONES GENERALES

 Síntomas constitucionales
 Linfadenopatías (más o menos
generalizadas)
 Esplenomegalia.

 Fiebre: síntoma relevante, que suele

acompañar a los brotes.
 MANIFESTACIONES MUSCULO ESQUELÉTICAS

Dolor
desproporcionado Afecta
Artralgias y artritis Vertebras
con respecto a articulaciones de
(migratorias) preservadas
los signos manos
clínicos

Poliartritis no
erosiva Miopatias
Miositis
Deformidades Necrosis
de las manos isquemica del
hueso
MANIFESTACIONES ARTICULARES
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
 Eritema malar (60%) “en alas de mariposa” , que es
fotosensible, plano o elevado.

 No deja cicatriz, aunque pueden aparecer

telangiectasias.

 Se puede localizar también en mejillas, puente

nasal, mentón y pabellones auriculares, respetando
los surcos nasogenianos.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Eritema malar en alas de mariposa” que es fotosensible, plano o elevado. No
deja cicatriz, aunque pueden aparecer telangiectasias. Se puede localizar también
en mejillas, puente nasal, mentón y pabellones auriculares, respetando los surcos
nasogenianos.

Guías de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad española de medicina interna.

Lupus Eritematoso Sistémico, 2011.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

 Anemia
 Leucopenia <4000/ul
 Linfopenia <1500
 Trombocitopenia <100,000
 Linfadenopatia
 Esplenomegalia
 Anemia hemolitica
Manifestaciones neurológicas

 Trastornos cognitivos
 Alteraciones emocionales

 Cefaleas

 Convulsiones

 Mono y polineuropatias

 Apoplejía, isquemia
transitoria
 Confusión aguda o
trastorno del movimiento
 Meningitis aséptica,
mielopatia
MANIFESTACIONES CARDIACAS:
Cardiopulmonares
 Pericarditis
 Miocarditis
 Endocarditis
 Arteriopatia coronaria
 ICC
 Arritmias
 Infarto agudo al
miocardio
PULMONARES

Pleuritis y
derrames 50%
pleurales

Lesión alveolar con edema y hemorragia

• Fibrosis intersticial crónica e hipertensión

pulmonar secundaria
Radiografía de
tórax con imagen
derrame pleural
bilateral de
predominio
izquierdo.
Telerradiografía de tórax
que muestra opacidades
acinares en ambos
campos pulmonares.

Observe la distribución
de predominio central en
el lado izquierdo muy
sugerente de
hemorragia pulmonar
Renales : Nefritis Lúpica

 Proteinuria >500mg/ 24h,

cilindros celulares
 Síndrome nefrótico
 Nefropatía terminal
Manifestaciones Gastrointestinales

 Inespecificas
 Alteracion de enzimas
hepaticas
 Vasculitis con
hemorragia o perforación
 Ascitis
Vasculares
 Trombosis venosa y arterial
 Obstrucción vascular

 Inflamación
 Placas ateroescleroticas
Manifestaciones Oculares
 Vasculitis retiniana
 Sindrome de Sjogren

 Conjuntivitis

 Epiescleritis
DIAGNÓSTICO
¿CUÁNDO
SOSPECHAR
LES ?
Biometría Hemática • Pancitopenia

Sedimentación • Hay una reacción acelerada en relación con el cuadro

globular

Urianálisis • Para saber funcionamiento renal

• Hipergamaglobulinemia
Proteínas séricas • Hipoalbuminemia
• Alteraciones en relación albúmina globulina

Pruebas funcionales • Por daño hepático

hepáticas

• Ligera hiperqueratosis en la epidermis con atrofia

• Licuefacción de la basal, Edema del tejido conjuntivo
Biopsia de piel • Necrosis fibrinoide de la colágena
• Inmunofluorescencia directa.- IgG, IgM, IgA, C1 y C3 .- piel sana y afectada

• Para el pronóstico, saber que tipo de glomerulonefritis

Biopsia Renal • “Asas de alambre” .- espesamiento rígido de los capilares glomerulares
 ESPECTRO DE LOS
ANTICUERPOS EN EL LES

• Acs frente a varios Ags nucleares y

componentes citoplasmáticos.

• Acs contra Ags de superficie de las células

sanguíneas.

• Acs reactivos frente a complejos de

proteínas con fosfolípidos.
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)

FRENTE AL DNA

FRENTE A FRENTE A
ANTÍGENOS CATEGORÍAS
HISTONAS*
NUCLEARES

FRENTE A
PROTEÍNAS NO
HISTONAS UNIDAS A
RNA

*Proteínas responsables del empaquetamiento del DNA.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)

Periférico

Difuso

Moteado

Nucleolar
LABORATORIO
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA DESCARTAR
AFECTACIÓN DE ÓRGANO, EN FUNCIÓN DE LA
SINTOMATOLOGÍA Y/O EVOLUCIÓN CLÍNICA

 Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (CCP) y radiografía

simple de manos en pacientes que presenten artritis simétrica,
aditiva, de pequeñas articulaciones.

 Anticuerpos AMA, anti-LKM, anti-músculo liso, cuando exista

elevación de enzimas de colestasis y/o citolisis; además de
ecografía abdominal, estudio de coagulación.

 RMN cerebral y electroencefalograma (ocasionalmente

punción lumbar y estudio de LCR) en pacientes con
manifestaciones del sistema nervioso central.

 Electromiografía cuando se sospeche afectación del SN

periférico o muscular.
CRITERIOS CLINICOS
 Lupus cutáneo agudo, rash malar, lupus rash fotosensible
 Lupus cutáneo crónico, incluyendo lupus discoide y otras
 Úlceras orales
 Alopecia
 Sinovitis involucran 2 o más articulaciones o sensibilidad y por
lo menos con 30 minutos de rigidez matinal.
 Serositis
 Compromiso Renal: proteinuria (> =500 mg prot./24 h) o
hematuria
 Compromiso neurológico(convulsiones, psicosis,
neuritis,neuropatía)
 Anemia hemolítica
 Leucopenia o linfopenia
 Trombocitopenia
CRITERIOS INMUNOLOGICOS

 ANA nivel por encima del rango de referencia de

laboratorio
 Anti-dsDNA de anticuerpos nivel por encima del
rango de referencia de laboratorio (o mayor de 2
veces el rango de referencia en caso de prueba de
ELISA)
 Anti-Sm: Presencia de anticuerpos contra el
antígeno Sm nuclear.
 Anticuerpos antifosfolípidos positivos

 Complemento bajo

 Resultado positivo de Coombs directo

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 2012
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TERAPIA BIOLOGICA

 DIRIGIDOS A CÉLULAS B
 Disminución de células B: Rituximab
 Modulación de células B: Epratuzumab
 Inhibición de supervivencia de células B: Belimumab,
Atacicept
 Otras estrategias: Bortezomib

 DIRIGIDOS A CÉLULAS T
 Inhibición de función de células T: abatacept, ruplizumab,
toralizumab.
TERAPIA BIOLOGICA

 IL – 6 INHIBIDORES DEL COMPLEMENTO

Tocilizumab Eculizumab

 INHIBIDORES DE INTERFERÓN TIPO I

 Sifalimumab
 Rontalizumab

 INHIBIDORES DE FACTOR DE NECROSIS TUMORAL Α

 Infliximab
 Etanercept
PRINCIPALES FÁRMACOS
 El perfil de toxicidad de cada uno de esto fármacos puede
variar, siendo más frecuentes los efectos secundarios
hematológicos, infecciones y afectación hepática, entre ellos
tenemos :
 La ciclofosfamida en forma de pulsos iv. quincenales o
mensuales se reserva para situaciones de afección
orgánica grave (nefropatía proliferativa, psicosis,
hemorragia alveolar) .

 El micofenolato (mofetilo o sódico), es una alternativa a

la ciclofosfamida en determinados casos de nefropatía
lúpìca, y también se ha usado en formas graves o
refractarias de la enfermedad.
PRONÓSTICO

Curvas de supervivencia dependiendo de la presencia o ausencia de

nefropatía en 1.000 pacientes europeos con LES