PROCESO DE ATENCIÓN

DE ENFERMERÍA

Natalia Zambrano
Alejandra Graciano
1950: Hall: Introduce el término “Proceso de
Enfermería”

1965: Virginia Henderson: El PAE utiliza los mismos

pasos que el método científico

1980: ANA: Consideró que el Diagnóstico es una función

de enfermería

1994: Se aprueba el Proceso de Enfermería como

documento de las fases de cuidado del paciente
 PAE
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

 Método sistemático y racional para planificar y prestar los

cuidados enfermeros a individuos, familias, grupos y comunidades.

 Basa cada uno de sus pasos en evidencias científicas.

PAE VALORACIÓN

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO

EJECUCIÓN PLANEACIÓN
DIFERENCIAS EN EL DIAGNOSTICO
 DIFERENCIAS EN EL DIAGNOSTICO

Describen los efectos de

los síntomas y la
condición patológica Identifican y diagnostican una
sobre las actividades y el condición patológica
estilo de vida del
ENFERMERIA paciente MEDICO

Enuncian la respuesta Prescriben tratamientos para

conductual del paciente curar una enfermedad o
a la condición o situación reducir una lesión

Identifican las respuestas

humanas y las
alteraciones delas Centrados en identificar y
personas para funcionar describir una enfermedad
como ser humano
independiente
 • ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS
NANDA

• INTERVENCIONES
NIC

• CRITERIOS DE RESULTADO
NOC

Establecen la relación entre el problema, real o potencial,

que hemos detectado en el paciente y los aspectos de ese
problema que se intentan o esperan solucionar mediante
una o varias intervenciones enfermeras de las que
también se desplegarán una o más actividades necesarias
para la resolución del problema.
 NANDA-I
(NANDA INTERNATIONAL, INC)
North American Nursing
Diagnosis Association

Definir, promover e implementar la terminología

que refleja los juicios clínicos de las enfermeras
Un “Diagnóstico Enfermero Real”, describe problemas
reales de salud del paciente, y está siempre validado por
signos y síntomas.

El Diagnóstico Real está compuesto de tres partes:

– Problemas de salud
– Factores etiológicos o relacionados
– Características definitorias

Clasificación:
 De salud
 De Bienestar
 Potencial
 Síndrome
El “Diagnóstico de Promoción de la Salud”, es el juicio crítico que hace
la enfermera sobre la motivación del paciente, familia o comunidad para
aumentar su estado de salud y valora su implicación en los cuidados de
salud, estos diagnósticos vienen formulados en las etiquetas
como “Disposición para”, y para validar este diagnóstico nos apoyamos en
las características definitorias.

El “Diagnóstico de Bienestar” es un juicio crítico que hace la enfermera

ante situaciones o problemas de salud que están bien controladas, pero
que el paciente expresa verbalmente que quiere mejorar, debe de basarse
la enfermera en lo que expresa el paciente más que en la propia
observación.
El “Diagnóstico enfermero Potencial” o de riesgo, describe respuestas
humanas a los procesos que pueden presentar el paciente, la familia o la
comunidad.
Un Diagnóstico Potencial está compuesto de dos partes:
– Problemas de salud
– Factores de riesgo

El “Diagnóstico de Síndrome”, describe situaciones concretas y complejas.

Estos diagnósticos están compuestos por un grupo de varios diagnósticos
tanto reales como potenciales y tienen la característica de que se dan
siempre juntos.
Aunque un diagnóstico de Síndrome lleva incluido diagnósticos potenciales
y reales esto no excluye que nuestro paciente presente otros diagnósticos
más
 Patología

Necesidades físicas
Conocimiento
Identificar
de taxonomía
Necesidades
emocionales

Necesidades Cuidador
principal
Dominio (Hay 13 dominios)
• Representa el nivel más abstracto de la clasificación, con
ellos se trata de dar unidad al significado de los
diagnósticos que se agrupan en un mismo dominio.
• Cada dominio está referido a un área de funcionamiento
y/o comportamiento de la persona.

Clase (Hay 47 clases)

• Representa el nivel más concreto de la clasificación: la
clase identifica aspectos más específicos dentro de un
dominio.
• Contiene los conceptos diagnósticos, definidos como el
elemento principal o parte esencial y fundamental del
diagnóstico, y los diagnósticos que se relacionan con dichos
conceptos.
 13 DOMINIOS
[Link]ón de la salud
[Link]ón
[Link]ón e intercambio
[Link]ño
[Link]ón/cognición
[Link]ón
[Link]/relaciones
[Link]
[Link] frente/Tolerancia estrés
[Link] de la vida
[Link]/Protección
[Link]
[Link] y desarrollo
La clasificación presenta 47 clases, distribuidas en los distintos dominios, con su correspondiente
definición

1. Promoción de la salud.
– 1. Toma de conciencia de la salud.
– 2. Manejo de la salud.
2. Nutrición.
– 1. Ingestión.
– 2. Digestión.
– 3. Absorción.
– 4. Metabolismo.
– 5. Hidratación.
3. Eliminación.
– 1. Sistema urinario.
– 2. Sistema gastrointestinal.
– 3. Sistema integumento.
– 4. Sistema pulmonar.
4. Actividad/reposo.
– 1. Reposo/sueño.
– 2. Actividad/ejercicio.
– 3. Equilibrio de la energía.
– 4. Respuestas cardiovasculares/respiratorias.
5. Percepción/cognición 10. Principios vitales.
– 1. Atención. – 1. Valores.
– 2. Orientación. – 2. Creencias
– 3. Sensación/percepción. – 3. Congruencia de las acciones con los
– 4. Cognición. valores/creencias.
– 5. Comunicación. 11. Seguridad/protección.
6. Autopercepción. – 1. Infección.
– 1. Autoconcepto. – 2. Lesión física.
– 2. Autoestima. – 3. Violencia.
– 3. Imagen corporal. – 4. Peligros ambientales.
7. Rol/relaciones. – 5. Procesos defensivos.
– 1. Roles del cuidador. – 6. Termorregulación.
– 2. Relaciones familiares. 12. Confort.
– 3. Desempeño del rol. – 1. Confort físico.
8. Sexualidad. – 2. Confort ambiental.
– 1. Identidad sexual. – 3. Confort social.
– 2. Función sexual. 13. Crecimiento/desarrollo.
– 3. Reproducción. – 1. Conocimiento.
9. Afrontamiento/tolerancia al estrés. – 2. Desarrollo.
– 1. Respuesta postraumática.
– 2. Respuestas de afrontamiento.
– 3. Estrés neurocomportamental.
Dominio 1: Promoción de la salud

Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las

funciones y estrategias usadas para mantener el control,
fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento.

Clase 1 Toma de conciencia de la salud

Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal.

Clase 2 Gestión de la salud

Identificación, control, realización e integración de
actividades para mantener la salud y el bienestar.
Diagnósticos aprobados

00078 Gestión ineficaz de la propia salud

00080 Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar
00099 Mantenimiento ineficaz de la salud
00098 Deterioro del mantenimiento del hogar
00162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud
00163 Disposición para mejorar la nutrición
00186 Disposición para mejorar el estado de inmunización
00193 Descuido personal
Promoción de la salud

- La participación en actividades recreativas disminuido

- Estilo de vida
- La disposición a sedentarios conocimientos sobre la salud mejorado
control de la salud de
- Comportamiento de la salud propensos a arriesgar
- Control ineficaz salud
- Voluntad de control sanitario mejorado
- Control sanitario familia ineficaces
- Mantenimiento ineficaz
- Protección de la salud ineficaz
- Salud comunidad pobre
- Síndrome de ancianos frágiles
- Riesgo el síndrome de ancianos frágiles
Dominio 2 Nutrición
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de
mantener y reparar los tejidos y producir energía

Clase 1 Ingestión
Introducción a través de la boca de alimentos y nutrientes en el
cuerpo
Diagnósticos aprobados:
00103 Deterioro de la deglución
00107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante
00001 Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades
00002 Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades
00003 Riesgo de desequilibrio nutricional; ingesta superior a las
necesidades
Clase 2 Digestión
Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en
sustancias apropiadas para su absorción y asimilación
Clase 3 Absorción
Acto de captar los nutrientes a través de los tejidos corporales
Diagnósticos aprobados:

00078 Gestión ineficaz de la propia salud

00080 Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar
00099 Mantenimiento ineficaz de la salud
00098 Deterioro del mantenimiento del hogar
00162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud
00163 Disposición para mejorar la nutrición
00186 Disposición para mejorar el estado de inmunización
00193 Descuido personal
Nutrición…

- Producción insuficiente (La lactancia materna)

- ineficaz Amamantamiento
- Arreglo para interrumpido Amamantamiento
- la dinámica de los alimentos adolescente ineficaces
- la dinámica de los alimentos niño ineficaces
- dinámica ineficaz de alimentación infantil
- estándar ineficaz de alimentación infantil
- nutrición desequilibrada: menos que las necesidades corporales
- voluntad de nutrición mejorado
- El sobrepeso
- obesidad
- riesgo sobrepeso
Clase 4 Metabolismo
Procesos físicos y químicos que se producen en los organismos y células vivas
para el desarrollo y uso de protoplasma, la producción de productos de desecho
y energía, y la libe- ración de energía para todos los procesos vitales
Diagnósticos aprobados:
00178 Riesgo de deterioro de la función hepática
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable
00194 Ictericia neonatal

Clase 5 Hidratación
Captación y absorción de líquidos y electrólitos
Diagnósticos aprobados:
00027 Déficit de volumen de líquidos
00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos
00026 Exceso de volumen de líquidos
00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
00160 Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos
00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico
Dominio 3 Eliminación
Secreción y excreción de los productos corporales de desecho

Clase 1 Función urinaria

Procesos de excreción y secreción de orina
Diagnósticos aprobados:
00016 Deterioro de la eliminación urinaria
00023 Retención urinaria
00020 Incontinencia urinaria funcional
00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo
00019 Incontinencia urinaria de urgencia
00018 Incontinencia urinaria refleja
00022 Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia
00166 Disposición para mejorar la eliminación urinaria
00176 Incontinencia urinaria por rebosamiento
- Riesgo la función hepática
- Riesgo de deterioro de la glucosa en la sangre inestable
hiperbilirrubinemia
- Riesgo El balance de líquidos de volumen de electrolito
- Riesgo pobres volumen de líquido
- deficiente el volumen de líquido
- Riesgo excesivo volumen de líquido des equilibrado
[Link]ón e intercambio

- Eliminación urinaria alterada

- Incontinencia urinaria de esfuerzo
- Incontinencia urinaria de urgencia
- Riesgo incontinencia urinaria de urgencia
- Incontinencia urinaria funcional
- Incontinencia urinaria desbordamiento
- Incontinencia reflejo de micción
- Retención urinario
- Estreñimiento
- Riesgo estreñimiento
- Estreñimiento percibido
- El estreñimiento funcional
- Riesgo crónica estreñimiento funcional
- Diarrea
- Incontinencia intestinal
- Motilidad gastrointestinal
- Riesgo disfuncional motilidad gastrointestinal
- Disfuncional la función respiratoria
- Intercambio de gases dañado
EJEMPLO:

DIAGNOSTICO: Afrontamiento ineficaz de la comunidad: (00077)

Patrón de actividades de la comunidad (para la adaptación y solución de
problemas) que resulta inadecuado para satisfacer las demandas o necesidades
de la comunidad

Factores relacionados:
– Desastres naturales o provocados por el hombre.
– Déficit de recursos y servicios de soporte social de la comunidad.
– Recursos inadecuados para la solución de problemas.
– Sistemas comunitarios inexistentes.

Características:
– Expresión de impotencia de la comunidad.
– Déficit de participación de la comunidad.
– Excesivos conflictos en la comunidad.
– Altas tasas de enfermedad.
– La comunidad no satisface sus propias expectativas.
– Percepción de excesivos agentes estresantes.
IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES/ DIAGNÓSTICOS
ENFERMEROS
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

Potenciales
1. Infección y flebitis del punto de inserción del catéter periférico.
2. Infección del punto de inserción del catéter central yugular para HD.

Objetivos
• Prevención y/o detección precoz de flebitis o infección

Actividades
• Control de apósito c/8h y realización de las curas pertinentes según protocolo de la
unidad o cuando sea necesario.
• Observar las características de la zona de inserción de los catéteres y registrar si
existen signos de infección. En caso afirmativo comentarlo con los médicos y valorar
la retirada de los mismos.
• Control de la Tª (especialmente durante la HD, ya que si el paciente presenta pico
febril durante las sesiones y permanece afebril el resto del día nos indicaría
colonización del acceso vascular).
4. Infección sistémica secundaria a inicio del protocolo de
inmunosupresión con ciclofosfamida y corticoides,
hospitalización superior a 72 horas y terapias renales
sustitutivas.

Objetivos
• Prevenir y/o detectar precozmente signos de infección.

Actividades
• Utilizar técnica aséptica en la manipulación del acceso vascular.
• Control de constantes vitales.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

1. Temor relacionado con desconocimiento de la evolución y desenlace de

su enfermedad, manifestado por dificultad para conciliar y mantener el
sueño y por expresiones verbales del propio paciente.

Objetivos
• El paciente identificará las formas más eficaces de enfrentarse a su temor.

Actividades
• Valorar el nivel de temor que presenta el paciente y los conocimientos que tiene
acerca de su enfermedad.
• Explicar al paciente con palabras que entienda todo lo referente a su
enfermedad y al tratamiento sustitutivo con Hemodiálisis. Aclararle que no se
trata de un proceso neoplásico.
• Atender al paciente siempre que lo requiera y facilitarle la información
necesaria.
• Mostrar una actitud tranquila y abierta para facilitar la expresión de sus
sentimientos y emociones.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

2. Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con prurito

y manifestado por expresiones verbales del paciente de picor intenso en
todo el organismo y necesidad imperiosa de rascarse.

Objetivos
• El paciente mantendrá la integridad cutánea y participará en las actividades para
prevenir lesiones cutáneas.

Actividades
• Enseñar al paciente algunas medidas para suavizar y refrescar la piel:
- Friegas y masajes con crema hidratante.
- Duchas con agua fría.
• Comentarle que mantenga las uñas cortas y limpias para evitar la lesión y posible
infección de la piel.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

3. Alto riesgo de manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con complejidad
del mismo en cuanto a dieta y tratamiento médico, y a la dificultad de los cuidados
necesarios para mantener en condiciones idóneas el acceso vascular para HD.

Objetivos
• Demostrará un patrón adecuado de regulación en integración en la vida diaria del tratamiento y
dieta prescritos.
• Adquirirá y aumentará las habilidades requeridas para el autocuidado diario del acceso vascular.

Actividades
• Dieta:
- Proporcionar información escrita de forma clara y sencilla para seguir una dieta baja en K+ y una ingesta
adecuada de líquidos.
• Tratamiento médico:
- Explicar al paciente muy detenidamente el tratamiento de forma que pueda seguir sin dificultades la pauta
descendente de ciclofosfamida y corticoides.
- Comentar con el paciente la posibilidad de acudir a su centro de salud si tiene algún problema o requiere más
información.
• Acceso Vascular:
- Proporcionarle información acerca de los cuidados del catéter de Hemodiálisis mientras se le realiza un nuevo
acceso vascular definitivo.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

4. Déficit de actividades recreativas relacionado con hospitalización,

tratamiento frecuente con HD y PF y aislamiento respiratorio y manifestado
por expresiones verbales de aburrimiento.

Objetivos
• El paciente identificará los recursos disponibles para combatir su aburrimiento.

Actividades
• Analizar los gustos y preferencias del paciente. Identificar los recursos que
tenemos y planificar los actividades:
- Proporcionarle una radio mientras esté en la Unidad haciendo HD.
- Probar con revistas, pasatiempos... o comentar con su familia que le traigan el periódico que
acostumbra a leer.
• Ser flexibles en los horarios de visita de la Unidad mientras esté haciendo HD y, en
los ratos libres, colocarle una mascarilla y facilitar que pasee por la unidad.
 BIBLIOGRAFÍA

[Link]
ourt/apuntes/recurso_883.pdf

[Link]
o-de-atencin-de-enfermera-pae

[Link]
ext&pid=S2254-28842016000300003

[Link]

[Link]