TUBERCULOSIS

PULMONAR

• .
 TUBERCULOSIS PULMONAR

DEFINICIÓN
Enfermedad infectocontagiosa, crónica progresiva,
prevenible, curable y que puede manifestarse de
forma pulmonar y extrapulmonar.

ETIOLOGÍA
Mycobacterium tuberculosis 98%

M. bovis “TB bovina”

M. caprae
M. africanum
M. microti “el bacilo de los roedores”
M. canettii
M. pinnipedii

El Manual de Merck. Sección 14: Enfermedades Infecciosas. “Micobacterias” Tuberculosis. Pág. 1651. Editorial ELSEVIER. Madrid, España 2007.
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Mycobacterium tuberculosis
“Bacilo de Koch”

 Bacteria intracelular aerobia estricta.

 Forma de bastoncillo.
 Mide: 0,5чm x 0,3чm.
Robert Koch

 Crecimiento: Oxígeno – pH.

 Sensible: Calor, luz solar, luz ultravioleta.
 Multiplicación: muy lenta (16-20 hrs)
 Bacilo ácido-resistente:
→ Resiste la decoloración con alcohol y ácido.

[Link]
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Mycobacterium tuberculosis
“Bacilo de Koch”

Robert Koch

“Cord Factor”

[Link]
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M. tuberculosis

Extendido de esputo teñido con Ziehl – Nielsen.

Frotis para la detección de bacilos acidorresistentes (AFB) en que se identifican bacilos de M. tuberculosis.
(Por cortesía de CDC, Atlanta.) HARRISON Medicina Interna.
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EPIDEMIOLOGÍA
En Venezuela
6.500 casos anuales (2006)
• TB de todas las formas:
- Casos nuevos.
- Fracasos de tratamiento.
- Recaídas.
- Crónicos.

• Correspondiendo a la incidencia del 82,1% a la forma pulmonar.

• El 56% de todos los casos son pulmonares bacilíferas.

• El grupo etario más frecuente: 15 – 44 años.

• El género más afectado es el masculino (64%), con una razón de 2 hombres por
cada mujer (36%).

• Mueren 2 personas diariamente de TB y se notifican 26 casos nuevos por día laboral.

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f
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PATOGENIA

Primoinfección: Contagio

Pequeñas gotas de 2-3чm diámetro

que son aerolizadas y se depositan en

los alvéolos.

>10 ⁵ bacilos/mL

[Link]
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FISIOPATOLOGÍA
penetran
Los bacilos

alvéolos
Reacción inflamatoria inespecífica

A las 48 horas Los bacilos

Bacilo
Respuesta monocitaria Siguen viviendo en
destruidos en el
y de macrófagos el interior de los
mismo sitio de
inoculación macrófagos

Los bacilos
permanecen activo y
latente, pero sin
progreso.
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FACTORES DE RIESGO

Hacinamiento Albergues Condiciones

asociadas que ↑
susceptibilidad.

Pacientes provenientes de
regiones de alta prevalencia

VIH-SIDA
Trasplantes de órganos Diabetes
CA
Alcoholismo
Contactos Drogadicción
Excluídos sociales
intradomiciliarios
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LOCALIZACIONES COMUNES DE TBC

Pulmón

Pleuras

SNC

Sistema Linfático

A. Genitourinario

Huesos y articulaciones

Diseminada
(miliar)
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dato Cardinal:
TOS y EXPECTORACIÓN >15 días

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCTB) estableció:

1) Sintomático Respiratorio (sr) 2) Sintomático Respiratorio Identificado (sri)

• Persona consultante.
• Consulta por primera vez.
• Interrogatorio realizado, y
• 15 años en adelante. reúne los criterios de sr. (debe
registrarse como tal)
• Por cualquier causa.
• Solicitar 2 baciloscopias:
• Tos, expectoración y/ó - La primera, en la primera
hemoptisis ≥ 2 semanas. consulta.
- La segunda, al día siguiente.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dato Cardinal:
TOS y EXPECTORACIÓN >15 días (sr)

Pérdida de peso Hemoptisis

Hiperhidrosis
Febrícula vespertina
nocturna
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DIAGNÓSTICO

Estándar de Oro
Baciloscopia Cultivo Rx de Tórax

 Pacientes con 2
 Método antiguo. Baciloscopías(-) y
criterios clínicos.
 Método costoso.
 Económico y
rápido.  Pacientes con  Alta sensibilidad y baja
especificidad.
comorbilidades.
 Visualización del
BAR.  Fracasos del tto.  TAC es útil e importante
en el diagnóstico de la
 Más importante TB infantil.
 Recuperaciones de
para el diagnóstico. abandonos por
segunda vez.
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DIAGNÓSTICO

Lesión de Ghon

Rx. Tórax en que se identifican infiltrados bilaterales en lóbulos superiores y cavidades en un sujeto con tuberculosis activa. (Por cortesía de L. Richeldi, G.
Ferrera y L. M. Fabbri, University of Modena and Reggio Emilia, Italy.) HARRISON.
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DIAGNÓSTICO

Escrófula.

(Por cortesía de L. Richeldi, G. Ferrera y L. M. Fabbri, University of Modena and Reggio Emilia, Italy.) HARRISON.
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DIAGNÓSTICO

Eritema nodoso, asociado a TBC extrapulmonar.

[Link]
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DIAGNÓSTICO

Test serológico Pruebas Prueba de Tuberculina

Inmunológicas
El estudio de las personas infectadas que

 ELISA.  Pruebas relacionadas no han enfermado permite aplicar, según

los casos, medidas de prevención y evitar
a la respuesta que desarrollen la enfermedad.
inmunohumoral y
 Pruebas rápidas:
Ensayo
específica del huésped.  Técnica de Mantoux. Dosis:
inmunocromatográfi 2 T.U – 0,1 ml. intradérmica.
co.
 Ensayos basados en
las células T  Sitio de aplicación:
(tubercuilna). antebrazo izquierdo.

 Determinación del  Lectura: diámetro transverso

Interferón gamma: de la induración a las 72
Elispot, Quntiferon horas.
TB GOLD.
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA

Eliminación rápida de los bacilos

Prevención de las recaídas

2 O MAS FARMACOS.
MANTENER DURANTE 3-6 MESES UNA VEZ QUE EL ESPUTO SE HA
HECHO NEGATIVO

Incumplimiento terapéutico por tratamiento prolongado

Tratamientos largos incrementan el coste

¿Cuando se considera tuberculosis multirresistente?

Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España
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TRATAMIENTO

CLASIFICACIÓN:

Primera línea: Isoniazida, rinfapicina, pirazinamida, etambutol,

estreptomicina

Segunda línea: aminoglucosidos, fluorquinolonas, capreomicina,

etionamida, acido paraaminosalicilico y cicloserina

Multiplicación, Intensidad
Muerte bacteriana en metabólica
su fase de división Depende de la concentración de
O2 y el pH

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TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA:

ISONIAZIDA
Mecanimo de Accion: Inhibe síntesis de Acido micólico

• Es la idrazida de acido isonicotinico.

Actividad especifica M.
tuberculosis. CMI: 0,025 – 0,5 microgramos/mL

• Bactericida en bacilos en fase de crecimiento rápido, tanto extracelulares

como intracelulares.

• Bacteriostática en bacilos de estado de reposo.

• La resistencia suele identificarse de un tratamiento de isoniazida sola.

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TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA:

ISONIAZIDA

Inhibe la
síntesis de los
ácidos Incapacidad del bacilo:
micolicos
Precursores de Interfiere en el
acido alargamiento Crecer
micolicos de la del acido graso Dividirse
membrana # 26 c Perder viabilidad
Inhibe síntesis
de ácidos
grasos de
cadenas muy
largas.

El tiempo de contacto del bacilo y el fármaco es importante

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TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA:

ISONIAZIDA

CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS:

Buena absorción Oral. Casos críticos por vía parenteral

Se une a proteínas y se difunde con facilidad a los tejidos, material
caseoso, liquido ascítico y pleural, LCR

REACCIONES ADVERSAS:

Hepaticas: Hepatitis (6-8 sm), necrosis

Neurologicas: central y periférica: neuritis periferica y optica, ataxia,
parestecia alteraciones mentales de cararter psicotico.
OTRAS: erupciones, vasculitis, hematologicas, fiebre.

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TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA:

RIMFAPICINA

Mecanismo Acción: inhibe síntesis de ARN mensajero.

Derivado semisintetico.
Rimfapicina B obtenida de Streptomyces mediterránea
Amplio espectro. Micobacterias típicas y atípicas, bacterias gram + y gram -

Se fija en la Suprime
subunidad B. Inhibe su iniciación de Desaparece
del ARN- actividad cadenas de los ribosomas
polimerasa ARN de los bacilos

Resistencia se produce por modificaciones de ARN - polimerasa

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TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA:

RIMFAPICINA

CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS:
• VO. Administración repetida induce a la enzima desacetilante hepática que
incrementa el aclareamiento biliar.
• Los alimentos interfieren en su absorción
• Semivida 2-5 h
• La isoniacida incrementa la semivida
REACCIONES ADVERSAS:

Hepático: ictericia asintomatica, aumento de transaminasas, lesion celular

Neurológico: cefalea, ataxia, mareo, falta de concentracion
Molestias digestivas, algias musculares, articulares.
Orinas, heces, saliva, sudor , semen se puede teñir naranja o rojo
Forma intermitente: síndrome gripal

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TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA:

ETAMBUTOL
Mecanismo de acción: inhibe lipidos de membrana (arabino galactano)

• Sintético, actúa en la fase de crecimiento de las micobacterias

• M. tuberculosis, M. bovis, M. kanssaii y unas atipicas
• ACCIÓN BACTERIOSTÁTICA.

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS:

Abs. O.
Semivida 2-4 h
Excreción renal

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TRATAMIENTO

PRIMERA LÍNEA:

ESTRECTOMICINA

Mecanismo de Acción: Inhibe la síntesis proteica bacteriana a

nivel de subunidad 30S ribosomal.

Aminoglucosido, primer tuberculostático

Bactericida, bacteriostático
Desarrolla resistencia con rapidez si se administra solo.
Administración: VP .

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TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA:
PIRAZINAMIDA

Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de ácidos grasos,

altera la membrana.

• Análogo de la nicotinamida
• Actividad antituberculosa en medio acido
• Se desconoce su mecanismo de acción.
CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS:

Ab. V.O semivida de eliminación 10-16 h

REACCIONES ADVERSAS:
Hepatotoxicidad
Hiperuricemia
Fiebres, mialgias, artralgias, erupciones cutáneas

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TRATAMIENTO
SEGUNDA LINEA

QUINOLONAS

Su acción al inhibir el ADN- Girasa

Su uso debido al creciente aumento de resistencia a fármacos de

primera línea

FARMACO DOSIS 24H VIA DOSIS SEMANA

CIPROFLOXACINA 750 mg Oral 5
LEVOFLOXACINO 750 mg Oral 5
OFLOXACIONO 600-800 mg Oral 5

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TRATAMIENTO
SEGUNDA LINEA

ETIONAMIDA

Mecanismo de Acción: Se cree que el fármaco interfiere con la síntesis de

proteínas de los microorganismos susceptibles, pero no se sabe a qué nivel.

• Acido isonicotinico
• Actividad bacteriostatica
• Ab. V.O. distribución amplia, BHE, alcanza LCR.

Reacciones adversas:
Digestivas , hepatotoxicidad y neurologicas

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TRATAMIENTO
SEGUNDA LINEA

CICLOSERINA

Mecanismo de Acción: Inhibe la sintesis de acidos micolicos.

Alcanzan el SNC.

• Producido por Streptomyces Orchidaceus

• Análogo de la D- serina.
• Capacidad bacteriostática, con. 5-20 mg/L

Reacciones adversas:
Neurológicas

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TRATAMIENTO
SEGUNDA LINEA

CAPREOMICINA

Mecanismo de Acción: Antituberculoso micobacteriostático,

activo frente a M. tuberculosis y M. bovis.

• Polipéptido producido Streptomyces capreolus

• Administración parenteral
• Uso en cepas resistentes.
• 1-50 mg/L
R.A. : Acúfenos, pérdida de la audición, proteinuria,
cilindruria, retención de nitrógeno .

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TRATAMIENTO
SEGUNDA LINEA

ACIDO PARAAMINOSALICILICO

Su mecanismo de acción es similar a las sulfamidas,

competir con el acido paraaminobenzoico en la síntesis de
folatos.

•Derivado del acido salicílico

• Análogo del acido paraaminobenzoico
• Acción bacteriostática débil.
• Exclusivo M. tuberculosis

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TRATAMIENTO
MODALIDADES DE ADMINISTRACIÓN
DE TRATAMIENTOSUPERVISADO:

ambulatoria

Privados de hospitalizados
libertad
TB
resistente

Voluntarios de
salud domiciliaria

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TRATAMIENTO
PAUTAS DE QUIMIOTERAPIA
ANTITUBERCULOSAEN VENEZUELA DESDE 1982

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
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TRATAMIENTO
PAUTAS DE QUIMIOTERAPIA
ANTITUBERCULOSAEN VENEZUELA DESDE 1982

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
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N Engl J Med 2012; 366:2151-2160 June 7, 2012 DOI: 10.1056/NEJMoa1112433

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N Engl J Med 2012; 366:2151-2160 June 7, 2012 DOI: 10.1056/NEJMoa1112433

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Tuberculosis y HIV

El VIH promueve la progresión de la infección tuberculosa a enfermedad

y al mismo tiempo el M. tuberculosis aumenta la replicación de
VIH, acelerando la evolución natural del VIH

VIH impide la producción de interferon gamma específico del M. tuberculosis

PUEDE DESARROLLARSE EN CUALQUIER ETAPA DE LA ENFERMEDAD

AUMENTAN LOS NIVELES DE MORTALIDAD

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Tuberculosis y HIV

RECOMENDACIONES GENERALES:

Todo paciente con tuberculosis debe realizarse prueba de HIV y viceversa

El tratamiento debe ser elegido por un equipo multidisciplinario

El tratamiento debe seguir los mismo principios de los pacientes HIV –

La presencia de TB debe seguir inicio de Tto. Inmediato

El tiempo óptimo de inicio de la terapia anti-retroviral

no se conoce.
¡Muchas Gracias!